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Évaluation médicale du patient présentant des troubles mentaux

Par

Michael B. First

, MD, Columbia University

Examen médical mai 2022
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Ressources liées au sujet

On rencontre des patients souffrant de maladies ou de troubles psychiques ou de comportements perturbés dans de nombreux contextes cliniques, y compris dans les services d'urgences et de médecine générale. Les maladies ou les troubles peuvent être nouveaux ou se placer dans la continuité de troubles mentaux connus. Les plaintes peuvent être liées à l'adaptation à une maladie physique ou être l'effet direct d'une maladie physique sur le cerveau. La méthode de diagnostic dépend du contexte; soit les plaintes exprimées constituent une urgence, soit elles sont rapportées lors d'une consultation programmée. En cas d'urgence, le médecin doit se concentrer sur l'anamnèse récente, la symptomatologie et le comportement pour prendre une décision. Lors d'une consultation programmée, une évaluation plus complète est nécessaire.

L'évaluation médicale des patients qui présentent des troubles mentaux cherche à identifier 3 choses:

  • Les troubles physiques ressemblant à des troubles psychiatriques

  • Les troubles physiques provoqués par des troubles psychiatriques ou leur traitement

  • Les troubles somatiques accompagnant des troubles psychiatriques

De nombreux troubles physiques entraînent des symptômes identiques à des troubles psychiatriques spécifiques (voir tableau Symptômes mentaux dus à des troubles physiques Symptômes mentaux dus à des troubles physiques Symptômes mentaux dus à des troubles physiques ). D'autres troubles physiques peuvent ne pas ressembler à des syndromes mentaux spécifiques, mais entraînent plutôt une modification de l'humeur et de l'énergie.

De nombreux médicaments provoquent des troubles psychiatriques; les classes de causes médicamenteuses les plus fréquentes sont

De nombreux autres médicaments et classes de médicaments sont également impliqués; ils comprennent certaines classes qui ne sont pas prises habituellement en considération (p. ex., antibiotiques, antihypertenseurs). La prise de drogues, en particulier l' alcool Intoxication et sevrage alcoolique L'alcool (éthanol) est un dépresseur du système nerveux central. De grandes quantités consommées rapidement peuvent provoquer une dépression respiratoire, un coma et la mort. De grandes quantités... en apprendre davantage , les amphétamines Amphétamines Les amphétamines sont des médicaments sympathomimétiques stimulant le système nerveux central et qui ont des propriétés euphorisantes dont les effets indésirables comprennent un syndrome confusionnel... en apprendre davantage , la marijuana (cannabis) Marijuana (Cannabis) La marijuana est un euphorisant qui peut provoquer une sédation ou la dysphorie chez certains utilisateurs. Une dépendance psychologique peut se développer en cas de prise chronique, mais il... en apprendre davantage , la cocaïne Cocaïne La cocaïne est une drogue sympathomimétique stimulante du système nerveux central et a des propriétés euphorisantes. Des doses élevées peuvent provoquer des attaques de panique, des symptômes... en apprendre davantage , les hallucinogènes Hallucinogènes Les hallucinogènes sont un groupe divers de médicaments qui peuvent provoquer des réactions idiosyncrasiques très imprévisibles. L'intoxication provoque généralement des hallucinations, avec... en apprendre davantage et la phencyclidine Kétamine et phencyclidine (PCP) La kétamine et la phencyclidine sont des anesthésiques dissociatifs qui peuvent entraîner une intoxication, parfois associée à une confusion ou un état catatonique. Le surdosage peut provoquer... en apprendre davantage (PCP), en particulier en cas d'overdose sont également des causes fréquentes de symptômes psychiatriques. Le sevrage de l'alcool, des barbituriques ou des benzodiazépines peuvent provoquer des symptômes psychiatriques (p. ex., de l'anxiété) en plus des symptômes de sevrage physique.

Les patients qui présentent un trouble mental peuvent développer un trouble physique sans relation (p. ex., une méningite Revue générale des méningites La méningite est une inflammation des méninges et de l'espace sous-arachnoïdien. Elle peut résulter d'infections, d'autres troubles, ou de réactions aux médicaments. La gravité et l'acuité sont... en apprendre davantage , une acidocétose diabétique Acidocétose diabétique L'acidocétose diabétique est une complication métabolique aiguë du diabète caractérisée par une hyperglycémie, une hypercétonémie et une acidose métabolique. L'hyperglycémie provoque une diurèse... en apprendre davantage ) qui cause de nouveaux symptômes mentaux ou aggravent les existants. Ainsi, il convient de ne pas systématiquement supposer que tous les symptômes mentaux d'un patient qui présente un trouble mental connu sont dus à ce trouble. Le médecin doit se monter proactif dans la prise en compte des causes physiques possibles des symptômes mentaux, en particulier chez les patients incapables de décrire leur état de santé physique parce qu'ils présentent une psychose ou une démence.

Pièges à éviter

  • Ne pas systématiquement supposez que tous les symptômes mentaux d'un patient qui présente un trouble mental connu sont dus à ce trouble.

Les patients se présentant pour des soins psychiatriques ont parfois des troubles physiques non diagnostiquées qui ne sont pas la cause de leurs symptômes mentaux mais néanmoins exigent un bilan et un traitement. Ces troubles peuvent être sans rapport (p. ex., hypertension Hypertension On définit l'HTA comme une élévation prolongée de la pression artérielle au repos, systolique (≥ 130 mmHg) et/ou diastolique (≥ 80 mmHg). L’HTA sans cause connue (primitive; précédemment nommée... en apprendre davantage Hypertension , angine de poitrine Angor L'angor est un syndrome clinique de douleur ou de pression précordiale due à une ischémie myocardique transitoire sans infarctus. Elle est habituellement déclenchée par l'effort ou le stress... en apprendre davantage ) ou causés par le trouble mental (p. ex., sous-alimentation Revue générale de la dénutrition La dénutrition est une forme de malnutrition. (La malnutrition comprend également la suralimentation). La dénutrition peut être due à un apport inadéquat de nutriments, à une malabsorption,... en apprendre davantage par manque de motivation ou résultant d'une psychose chronique schizophrénie Schizophrénie La schizophrénie est caractérisée par la psychose (perte du contact avec la réalité), des hallucinations (fausses perceptions), des idées délirantes (fausses convictions), un comportement et... en apprendre davantage ) ou par son traitement (p. ex., hypothyroïdie Hypothyroïdie L'hypothyroïdie est un déficit en hormones thyroïdiennes. Les symptômes comprennent une intolérance au froid, une fatigue et une prise de poids. Les signes peuvent comprendre un aspect typique... en apprendre davantage Hypothyroïdie due au lithium, hyperlipidémie Dyslipidémie Une dyslipidémie se définit par une élévation du cholestérol plasmatique, des triglycérides (TG) ou par un taux de cholestérol HDL (high-density lipoprotein) bas, anomalies contribuant... en apprendre davantage Dyslipidémie secondaire à l'utilisation d'antipsychotiques atypiques).

Tableau

Bilan

  • Apparition nouvelle de symptômes mentaux (c'est-à-dire, pas d'antécédent de symptômes similaires)

  • Symptômes qualitativement différents ou inattendus (c'est-à-dire, chez un patient souffrant d'un trouble mental stable ou connu)

  • Troubles psychiatriques qui commencent à un âge inattendu (p. ex., psychose d'apparition récente chez une personne âgée)

Le but du bilan médical est de diagnostiquer les troubles physiques sous-jacents et concomitants plutôt que d'établir un diagnostic spécifique.

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit relever la nature des symptômes et leur modalité d'apparition, en particulier déterminer si l'apparition a été soudaine ou progressive et si les symptômes ont fait suite à tout facteur déclenchant possible (p. ex., à un traumatisme, à une maldie, à la prise ou à l'arrêt d'un médicament ou d'une substance). Le médecin doit rechercher des antécédents de symptômes similaires ou de trouble mental diagnostiqué et traité, et, si c'est le cas, une interruption du traitement médicamenteux.

La revue des systèmes recherche les symptômes qui peuvent suggérer des causes possibles:

La recherche des antécédents médicaux doit permettre d'identifier des troubles physiques connus qui peuvent provoquer des troubles mentaux (p. ex., maladie de la thyroïde, du foie ou du rein; diabète; infection par le VIH ou le COVID-19). Tous les médicaments sur ordonnance et en vente libre doivent être examinés et les patients doivent être interrogés au sujet de l'alcool ou de l'utilisation de substances illicites (quantité et durée). Les antécédents familiaux de troubles physiques, en particulier de la maladie de la thyroïde et la sclérose en plaques, sont évalués. Les facteurs de risque d'infection (p. ex., rapports sexuels non protégés, partage de seringues, hospitalisation récente, résidence en collectivité) sont notés.

Examen clinique

Les signes vitaux sont consignés, en particulier la fièvre, une tachypnée, une hypertension et une tachycardie. L' état mental Examen de l'état mental  Examen de l'état mental est évalué, en particulier à la recherche de signes de confusion ou d'inattention.

Un examen clinique complet est effectué, bien que l'accent soit mis sur les points suivants

Les symptômes d'une maladie hépatique Évaluation du patient présentant un trouble hépatique L'anamnèse et l'examen clinique suggèrent souvent une cause aux troubles hépatiques potentiels et réduisent la gamme de tests pour les troubles hépatiques et biliaires. Divers symptômes peuvent... en apprendre davantage Évaluation du patient présentant un trouble hépatique (p. ex., ictère, ascite et angiomes stellaires) doivent être relevés. La peau est soigneusement inspectée pour identifier des blessures auto infligées ou d'autres signes de traumatisme externe (p. ex., ecchymoses).

Interprétation des signes

Les signes d'après l'anamnèse et l'examen clinique permettent d'interpréter les causes possibles et de guider les examens et le traitement supplémentaires.

La confusion et l'inattention (perception réduite de la conscience de l'environnement, suggérant un délirium/confusion Confusion La confusion est un trouble aigu, transitoire de l'attention, de la cognition et de la conscience, habituellement réversible et très fluctuant. Les causes comprennent presque toutes les affections... en apprendre davantage ), en particulier si elle d'apparition soudaine et/ou fluctuante, indique la présence d'un trouble physique. Cependant, l'inverse n'est pas vrai (c'est-à-dire, des fonctions sensorielles préservées ne confirment pas la présence d'un trouble psychiatrique). Les autres symptômes qui suggèrent une cause physique comprennent les éléments suivants

  • Signes vitaux anormaux (p. ex., fièvre, tachycardie, tachypnée)

  • Signes et symptômes méningés (p. ex., céphalées, photophobie, raideur de la nuque)

  • Anomalies constatées lors de l'examen neurologique, dont une aphasie

  • Trouble de la marche et/ou de l'équilibre

  • Incontinence

Certains signes permettent de suggérer une cause spécifique, surtout lorsque la symptomatologie est nouvelle ou a changé par rapport à une symptomatologie de base de longue date:

  • Des pupilles dilatées (en particulier si accompagnées d'un flush, d'une peau chaude et sèche): effets dus aux médicaments anticholinergiques

  • Constriction des pupilles: un effet des opiacés ou une hémorragie pontique

  • Nystagmus rotatoire ou vertical: intoxication par la phencyclidine

  • Nystagmus horizontal: accompagne souvent l'intoxication par la diphénylhydantoïne

  • Discours brouillé ou incapacité à produire un discours: une lésion cérébrale (p. ex., un accident vasculaire cérébral)

  • Des antécédents de symptômes neurologiques de forme rémittente-récurrente, en particulier quand plusieurs nerfs semblent impliqués: sclérose en plaques ou une vasculite

  • Des paresthésies en chaussette ou en gant: parfois une carence en thiamine ou vitamine B12

En cas d'hallucination, le type d'hallucination n'a pas de signification diagnostique particulière, si ce n'est que des hallucinations impératives ou des voix commentant le comportement du patient sont probablement dues à un trouble mental.

Des symptômes qui débutent peu de temps après un traumatisme important ou après le début d'un nouveau médicament peuvent être dus à ces événements. L'abus de drogues ou d'alcool peut ou non être la cause des symptômes mentaux; environ 10 à 45% des patients qui présentent un trouble mental (variable selon le trouble mental) abusent également de substances Troubles de toxicomanie Les troubles de toxicomanie consistent en un modèle pathologique de comportements dans lequel les patients continuent à utiliser une substance en dépit de problèmes importants liés à son utilisation... en apprendre davantage (diagnostic double).

Pièges à éviter

  • Un trouble de toxicomanie peut ne pas être la cause de nouveaux symptômes mentaux; environ 10 à 45% des patients présentant un trouble mental ont également un trouble de toxicomanie.

Référence pour l'interprétation des signes

  • 1. Toftdahl NG, Nordentoft M, Hjorthøj C: Prevalence of substance use disorders in psychiatric patients: A nationwide Danish population-based study. Social psychiatry and psychiatric epidemiology. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 51(1):129-140, 2016. doi: 10.1007/s00127-015-1104-4.

Examens complémentaires

Les tests varient en fonction des signes et des symptômes. Si les patients souffrant d'un trouble mental connu présentent une aggravation de leurs symptômes habituels, s'ils n'ont pas de symptômes médicaux et si leur état sensoriel et leur examen clinique sont normaux (y compris les signes vitaux, oxymétrie pulsée et glycémie au doigt), les examens de laboratoire ne sont généralement pas nécessaires autres que, peut-être, la mesure des taux thérapeutiques de médicaments.

Bien que l'apparition de nouveaux symptômes mentaux ou un changement marqué de la nature des symptômes chez un patient atteint d'un trouble mental connu puisse être dû à un trouble médical plutôt qu'à un trouble mental, il est difficile de savoir dans quelle mesure un tel trouble est asymptomatique et il n'y a pas de consensus sur les examens de laboratoire de routine des patients médicalement asymptomatiques. Certains médecins effectuent une ou plusieurs des actions suivantes pour dépister les troubles potentiels:

Le ionogramme et les tests de la fonction rénale peuvent être diagnostiques et être utiles à la gestion du traitement médicamenteux futur (p. ex., pour les médicaments nécessitant un ajustement en cas d'insuffisance rénale).

Les patients qui présentent des signes ou des symptômes d'un trouble médical doivent subir des tests appropriés pour diagnostiquer ce trouble:

Moins souvent, les résultats évoquent la nécessité de tests du lupus érythémateux disséminé, de la syphilis et du VIH, des troubles démyélinisants, maladie de Lyme, ou d'une carence en vitamine B12 ou en thiamine, en particulier chez les patients présentant des signes de démence.

Le dépistage toxicologique (p. ex., recherche de drogues dans l'urine, alcoolémie) est effectué si le patient a des antécédents récents de trouble de toxicomanie ou de signes cliniques suggérant une intoxication ou une utilisation récente de drogues (p. ex., marques d'aiguille).

Référence pour l'évaluation

  • 1. Anderson EL, Nordstrom K, Wilson MP, et al: American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adults: Part I: Introduction, review and evidence-based guidelines. West J Emerg Med 18 (2):235–242, 2017. doi: 10.5811/westjem.2016.10.32258.

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