La diabetes mellitus tipo 2 se caracteriza por resistencia a la insulina y una secreción insulínica inadecuada relativa a las necesidades. Los síntomas iniciales se relacionan con la hiperglucemia e incluyen polidipsia, polifagia, poliuria y visión borrosa. Las complicaciones tardías son las enfermedades vasculares, la neuropatía periférica, la nefropatía y la predisposición al desarrollo de infecciones. El diagnóstico se basa en la medición de la glucemia. El tratamiento consiste en dieta, ejercicio y fármacos que reducen la glucemia, como la insulina, los hipoglucemiantes orales y fármacos inyectables diferentes de la insulina. Las complicaciones pueden retrasarse o prevenirse con un control glucémico adecuado; las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de mortalidad en diabetes mellitus.
Etiología de la diabetes mellitus tipo 2
La diabetes tipo 2 es causada por:
Resistencia a insulina
En la diabetes mellitus tipo 2, la secreción de insulina es inadecuada porque los pacientes han desarrollado resistencia a la insulina (véase tabla ). La resistencia hepática a la insulina inhibe la supresión de la producción de glucosa hepática, y la resistencia periférica a la insulina afecta la absorción periférica de glucosa. Esta combinación da lugar a la hiperglucemia en ayunas y posprandial. Los niveles de insulina a menudo son muy altos, especialmente al principio de la enfermedad. Más tarde en el transcurso de la enfermedad, la producción de insulina puede caer, lo que exacerba la hiperglucemia.
En general, la enfermedad aparece en adultos y es más frecuente a medida que avanza la edad. En los Estados Unidos, aproximadamente el 30% de los adultos de 18 a 44 años tienen una alteración de la regulación de la glucosa en ayunas o tolerancia alterada a la glucosa, mientras que casi el 50% de los adultos > 65 años la tienen (1). En los adultos mayores, los niveles de glucemia alcanzan niveles más altos después de la ingesta que en los adultos más jóvenes, especialmente después de comidas con alta carga de carbohidratos. Los niveles de glucosa también tardan más en retornar a valores normales, en parte como consecuencia de la acumulación de grasa visceral y abdominal y la disminución de la masa muscular.
La diabetes tipo 2 también se ha vuelto más común entre los niños porque la obesidad infantil se ha convertido en epidémica (2).
Más del 90% de los adultos con diabetes mellitus también tiene la enfermedad tipo 2 (3, 4). Hay determinantes tanto ambientales como genéticos, como lo demuestra la alta prevalencia de la enfermedad en familiares de personas con la enfermedad (3, 5). Aunque se detectaron algunos polimorfismos genéticos, no se halló un solo gen responsable de las formas más frecuentes de diabetes mellitus tipo 2 (6).
La patogenia es compleja y mal comprendida. Aparece una hiperglucemia cuando la secreción de insulina ya no puede compensar la resistencia a la insulina. Aunque la resistencia a la insulina es característica en pacientes con diabetes tipo 2 y aquellos con riesgo de desarrollarla, los pacientes también exhiben disfunción de las células beta y deterioro de la secreción de insulina que progresa con el tiempo, incluyendo:
Alteración de la primera fase de la secreción de insulina
Pérdida de la secreción pulsátil normal de insulina
Un aumento en la señalización para la secreción de proinsulina, que indica alteración del procesamiento de la insulina
Una acumulación del polipéptido amiloide del islote (una proteína normalmente secretada con la insulina)
Por sí sola, la hiperglucemia puede deteriorar la secreción de insulina porque las dosis altas de glucosa desensibilizan a las células beta o causan una disfunción de las células beta (toxicidad de la glucosa).
La obesidad y el aumento de peso son determinantes sustanciales de la resistencia a la insulina en la diabetes mellitus tipo 2. Ambos se asocian con algunos determinantes genéticos, pero también reflejan el impacto de la dieta, el ejercicio y el estilo de vida. La incapacidad para suprimir la lipólisis en el tejido adiposo incrementa las concentraciones plasmáticas de ácidos grasos libres, que pueden comprometer el transporte de glucosa estimulado por la insulina y la actividad de la glucógeno sintasa muscular. El tejido adiposo también funciona como un órgano endocrino que libera múltiples factores (adipocitocinas) capaces de influir de manera favorable (adiponectina) y desfavorable (factor de necrosis tumoral-alfa, interleucina-6 (IL-6), leptina, resistina) sobre el metabolismo de la glucosa.
La restricción del crecimiento intrauterino y el bajo peso al nacer también se asociaron con resistencia a la insulina a una edad más avanzada y pueden reflejar las influencias ambientales prenatales adversas sobre el metabolismo de la glucosa (7, 8).
Referencias de la etiología
1. Echouffo-Tcheugui JB, Perreault L, Ji L, Dagogo-Jack S. Diagnosis and Management of Prediabetes: A Review. JAMA. 2023;329(14):1206-1216. doi:10.1001/jama.2023.4063
2. US Preventive Services Task Force, Mangione CM, Barry MJ, et al. Screening for Prediabetes and Type 2 Diabetes in Children and Adolescents: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2022;328(10):963-967. doi:10.1001/jama.2022.14543
3. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S27-S49. doi:10.2337/dc25-S002
4. Xu G, Liu B, Sun Y, et al. Prevalence of diagnosed type 1 and type 2 diabetes among US adults in 2016 and 2017: population based study. BMJ. 2018;362:k1497. doi:10.1136/bmj.k1497
5. Nathan DM. Diabetes: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2015;314(10):1052-1062. doi:10.1001/jama.2015.9536
6. Laakso M, Fernandes Silva L. Genetics of Type 2 Diabetes: Past, Present, and Future. Nutrients. 2022;14(15):3201. doi:10.3390/nu14153201
7. Crume TL, Scherzinger A, Stamm E, et al. The long-term impact of intrauterine growth restriction in a diverse U.S. cohort of children: the EPOCH study. Obesity (Silver Spring). 2014;22(2):608-615. doi:10.1002/oby.20565
8. Darendeliler F. IUGR: Genetic influences, metabolic problems, environmental associations/triggers, current and future management. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019;33(3):101260. doi:10.1016/j.beem.2019.01.001
Cribado y prevención de la diabetes tipo 2
Cribado
Los factores de riesgo para diabetes tipo 2 incluyen (1):
Edad ≥ 35 años
Sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal > 25 kg/m2 o > 23 kg/m2 en individuos de ascendencia asiática)
Inactividad física
Antecedentes familiares de diabetes mellitus de tipo 2
Antecedentes de alteración de la regulación de la glucosa (prediabetes)
Diabetes mellitus gestacional o parto de un bebé > 4,1 kg
Dislipidemia (colesterol HDL (high-density lipoprotein) < 35 mg/dL [0,9 mmol/L] o nivel de triglicéridos > 250mg/dL [2,8 mmol/L])
Antecedentes de enfermedad cardiovascular
Ascendencia africana, española, latinoamericana, asiática o india americana
Enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (anteriormente enfermedad del hígado graso)
Las personas ≥ de 35 años de edad y todos los adultos con uno o más factores de riesgo deben ser evaluados para diabetes con un nivel de glucosa plasmática en ayunas, hemoglobina glucosilada (HbA1C), o un valor de 2 horas en una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g (PTOG) al menos una vez cada 3 años mientras las mediciones de glucosa plasmática sean normales y al menos anualmente si los resultados revelan niveles de glucosa en ayunas alterados (ver tabla ) (1).
Los individuos que toman medicamentos antipsicóticos de segunda generación, cocorticosteroides a largo plazo, estatinas, algunos diuréticos tiazídicos y algunos medicamentos para el HIV también deben ser evaluados en forma sistemática para detectar prediabetes y diabetes (1).
Prevención
Los pacientes con alteraciones de la regulación de la glucosa (prediabetes) deben recibir asesoramiento respecto de su riesgo de desarrollar diabetes mellitus y de la importancia de los cambios en el estilo de vida para prevenir o retrasar la aparición de la diabetes tipo 2. Se debe monitorear estrechamente el desarrollo de síntomas de diabetes o glucosa plasmática elevada (mediante hemoglobina A1c cada 6 meses y prueba de tolerancia a la glucosa oral anual) (2).
La diabetes mellitus tipo 2 suele poder prevenirse con modificaciones en el estilo de vida. El descenso de tan sólo el 7% del peso corporal basal combinado con actividad física de intensidad moderada (como caminar a paso ligero) durante al menos 150 minutos por semana pueden reducir la incidencia de diabetes mellitus en los individuos con riesgo elevado en > 50% (2).
Se ha demostrado que varios medicamentos previenen o ralentizan la progresión de la prediabetes a diabetes. Estos incluyen metformina, agonistas del receptor del péptido similar al glucagón (GLP-1 [glucagon-like peptide]) (p. ej., liraglutida, semaglutida, tirzepatida), acarbosa, tiazolidinedionas, valsartán, testosterona, orlistat y fentermina/topiramato (2, 3). La metformina es segura y rentable y la avala la evidencia más establecida para la prevención de la diabetes. Puede considerarse si la dieta y el estilo de vida no son exitosos, especialmente en pacientes con mayor riesgo de desarrollar diabetes (índice de masa corporal ≥ 35 o antecedentes de diabetes gestacional) (4, 5).
En pacientes obesos, la farmacoterapia para la pérdida de peso, los dispositivos médicos o la cirugía para la pérdida de peso pueden utilizarse como complementos de la dieta y la actividad física (véase pérdida de peso en la diabetes). Se ha demostrado que la cirugía metabólica (cirugía bariátrica) disminuye el riesgo de progresión a diabetes (6).
Referencias sobre cribado y prevención
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S27-S49. doi:10.2337/dc25-S002
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 3. Prevention or Delay of Diabetes and Associated Comorbidities: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S50-S58. doi:10.2337/dc25-S003
3. Wang W, Wei R, Huang Z, Luo J, Pan Q, Guo L. Effects of treatment with Glucagon-like peptide-1 receptor agonist on prediabetes with overweight/obesity: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2023;39(7):e3680. doi:10.1002/dmrr.3680
4. Hostalek U, Gwilt M, Hildemann S. Therapeutic Use of Metformin in Prediabetes and Diabetes Prevention. Drugs. 2015;75(10):1071-1094. doi:10.1007/s40265-015-0416-8
5. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 1. Improving Care and Promoting Health in Populations: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S14-S26. doi:10.2337/dc25-S001
6. Mechanick JI, Apovian C, Brethauer S, et al. Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutrition, Metabolic, and Nonsurgical Support of Patients Undergoing Bariatric Procedures - 2019 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology, The Obesity Society, American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, Obesity Medicine Association, and American Society of Anesthesiologists. Obesity (Silver Spring). 2020;28(4):O1-O58. doi:10.1002/oby.22719
Síntomas y signos de la diabetes mellitus tipo 2
La hiperglucemia leve de la diabetes mellitus temprana es a menudo asintomática; por lo tanto, el diagnóstico puede retrasarse muchos años si no se realiza un cribado de rutina.
Una vez sintomática, los síntomas más frecuentes de la diabetes mellitus son los de la hiperglucemia. La hiperglucemia más significativa causa glucosuria y por lo tanto, una diuresis osmótica, que produce polaquiuria, poliuria y polidipsia con progresión a hipotensión ortostática y deshidratación. La deshidratación grave produce debilidad, cansancio y alteraciones del estado mental. Los síntomas pueden aparecer y desaparecer con las fluctuaciones de la glucemia.
Los síntomas de la hiperglucemia pueden asociarse con polifagia, pero el paciente no suele preocuparse demasiado por este trastorno. La hiperglucemia también puede ocasionar pérdida de peso, náuseas y vómitos, además de visión borrosa, y predisponer al desarrollo de infecciones bacterianas o micóticas.
La acantosis nigricans es un engrosamiento de la piel con pigmentación que se desarrollan más típicamente en las axilas y la altura de la nuca (parte superior); en las personas de piel oscura, la piel puede tener un aspecto coriáceo (parte inferior). Suele ser una manifestación cutánea de alteración de la tolerancia a la glucosa, aunque también puede reflejar un cáncer interno, en especial si es de aparición rápida y la distribución es amplia.
La acantosis nigricans es un engrosamiento de la piel con pigmentación que se desarrollan más típicamente en las axilas
Fotos cortesía de Thomas Habif, MD.
Esta fotografía muestra acantosis nigricans (piel hiperpigmentada) en el pliegue del codo debido a resistencia a la insulina.
Esta fotografía muestra acantosis nigricans (piel hiperpigmentada) en el pliegue del codo debido a resistencia a la ins
RICHARD USATINE MD/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta fotografía muestra acantosis nigricans (piel hiperpigmentada) y múltiples acrocordones debido a resistencia a la insulina.
Esta fotografía muestra acantosis nigricans (piel hiperpigmentada) y múltiples acrocordones debido a resistencia a la i
RICHARD USATINE MD/SCIENCE PHOTO LIBRARY
La acantosis nigricans es un engrosamiento de la piel con pigmentación que se desarrollan más típicamente en las axilas y la altura de la nuca (parte superior); en las personas de piel oscura, la piel puede tener un aspecto coriáceo (parte inferior). Suele ser una manifestación cutánea de alteración de la tolerancia a la glucosa, aunque también puede reflejar un cáncer interno, en especial si es de aparición rápida y la distribución es amplia.
La acantosis nigricans es un engrosamiento de la piel con pigmentación que se desarrollan más típicamente en las axilas
Fotos cortesía de Thomas Habif, MD.
Esta fotografía muestra acantosis nigricans (piel hiperpigmentada) en el pliegue del codo debido a resistencia a la insulina.
Esta fotografía muestra acantosis nigricans (piel hiperpigmentada) en el pliegue del codo debido a resistencia a la ins
RICHARD USATINE MD/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta fotografía muestra acantosis nigricans (piel hiperpigmentada) y múltiples acrocordones debido a resistencia a la insulina.
Esta fotografía muestra acantosis nigricans (piel hiperpigmentada) y múltiples acrocordones debido a resistencia a la i
RICHARD USATINE MD/SCIENCE PHOTO LIBRARY
En algunos pacientes, los síntomas iniciales son los de complicaciones diabéticas a largo plazo, lo que sugiere que la enfermedad ha estado presente durante algún tiempo. En algunos individuos, primero aparece un estado hiperglucémico hiperosmolar, en particular durante un período de estrés o de compromiso del metabolismo de la glucosa por fármacos, como glucocorticoides.
Además de los síntomas de hiperglucemia, los individuos con diabetes tipo 2 frecuentemente tienen sobrepeso u obesidad, así como hallazgos de resistencia a la insulina (p. ej., acantosis nigricans, acrocordones).
Diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2
Glucosa plasmática en ayunas, hemoglobina glucosilada (HbA1C) o prueba de tolerancia oral a la glucosa
El diagnóstico de diabetes mellitus se basa en una glucosa plasmática en ayunas anormal, hemoglobina glucosilada (HbA1C), prueba de tolerancia oral a la glucosa o glucosa en una muestra aleatoria en presencia de ciertos síntomas. (Véase Diagnóstico de diabetes mellitus y la tabla para más detalles.)
Una vez diagnosticada la diabetes, puede clasificarse como diabetes tipo 2 basándose en la evidencia de resistencia a la insulina e insuficiencia relativa de la secreción de insulina, sin evidencia de causas autoinmunes. La edad y la forma de presentación también pueden sugerir la clasificación de la diabetes del paciente, típicamente con una edad más avanzada al momento de la presentación que en la diabetes tipo 1 y con obesidad asociada (1). Sin embargo, tenga en cuenta que los niños pueden desarrollar diabetes tipo 2, y lo hacen, por lo que la edad por sí sola no es un factor fiable para la distinción. (Véase tabla para obtener más detalles.)
La prediabetes se diagnostica cuando las medidas de glucosa se encuentran entre el rango normal y el rango diagnóstico de diabetes (véase la tabla ). A veces se considera un estado precursor o de transición previo al desarrollo de la diabetes tipo 2. Estos trastornos son factores de riesgo significativos para la aparición de una diabetes mellitus y pueden estar presentes muchos años antes del establecimiento de la enfermedad. Se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, mortalidad y complicaciones microvasculares de diabetes (retinopatía en aproximadamente 8%, neuropatía periférica en 7 a 16% y enfermedad renal crónica en aproximadamente 10%) (2).
Referencias del diagnóstico
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1Suppl 1):S27-S49. doi:10.2337/dc25-S002
2. Echouffo-Tcheugui JB, Perreault L, Ji L, Dagogo-Jack S. Diagnosis and Management of Prediabetes: A Review. JAMA. 2023;329(14):1206-1216. doi:10.1001/jama.2023.4063
Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2
Educación
Dieta y ejercicio
Pérdida de peso
A menudo antihiperglucemiantes orales (metformina, inhibidores del cotransportador-2 de sodio-glucosa [SGLT2])
A menudo medicamentos inyectables no insulínicos (agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 [GLP-1, por sus siglas en inglés] y agonistas duales del receptor de polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa [GIP]/GLP-1)
En ocasiones, insulina
Para prevenir complicaciones, a menudo bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [ECA] o bloqueantes del receptor de angiotensina II [BRA]), aspirina, y/o estatinas
Los elementos fundamentales del tratamiento para todos los pacientes son su educación, la dieta, el ejercicio, la pérdida de peso y la monitorización del control de la glucosa. Algunos pacientes con diabetes tipo 2 pueden evitar o interrumpir el tratamiento farmacológico si pueden mantener los niveles de glucosa en plasma solo con dieta y ejercicio. Para una discusión detallada, véase Tratamiento farmacológico de la diabetes.
Educación sobre diabetes
La educación formal sobre diabetes (educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes o DSMES, por sus siglas en inglés), en general conducida por personal de enfermería especializado en diabetes y especialistas en nutrición, en general resulta muy eficaz y se ha demostrado que mejora los resultados de la diabetes (1, 2, 3, 4). La educación se considera tan importante como la terapia farmacológica en el manejo de la diabetes tipo 2. La educación debe incluir información sobre lo siguiente:
Causas de diabetes
Dieta
Ejercicio
Uso de medicamentos, incluida la insulina, cuando sea apropiado
Autocontrol con prueba de punción digital o monitorización continua de la glucosa
Monitorización de la HbA1C
Síntomas y signos de hipoglucemia, hiperglucemia y complicaciones diabéticas
La educación debe reforzarse en cada consulta e internación.
Dieta
La terapia médica nutricional individualizada con un dietista debe complementar el asesoramiento médico y la educación en diabetes; el paciente y cualquier persona que prepare las comidas del paciente deben estar presentes (1).
Los pacientes deben ser educados sobre el consumo de una dieta rica en alimentos integrales en lugar de alimentos procesados. Los hidratos de carbono deben ser de alta calidad y deben contener cantidades adecuadas de fibra, vitaminas y minerales, y ser bajos en azúcar añadido, grasa y sodio.
No hay recomendaciones específicas sobre los porcentajes de calorías que deben provenir de hidratos de carbono, proteínas o grasas. Ajustar la dieta a circunstancias individuales puede ayudar a los pacientes a controlar las fluctuaciones en su nivel de glucosa. El manejo dietético debe individualizarse según la edad del paciente, la constitución, el nivel de actividad, los gustos, las preferencias, la cultura y los objetivos, y debe formularse para satisfacer los requerimientos que plantean las condiciones comórbidas.
Cuando sea apropiado, se les debe explicar a los pacientes sobre el uso del consumo de hidratos de carbono ("recuento" de hidratos de carbono) para guiar la dosis de insulina en bolo. El concepto del índice glucémico (una medida del impacto de un alimento que contiene carbohidratos ingerido sobre el nivel de glucosa en sangre) también puede ser útil en el manejo dietético general (1).
Ejercicio
La actividad física debe aumentarse hasta el nivel que el paciente pueda tolerar. Se ha demostrado que tanto el ejercicio aerobio como el ejercicio de resistencia mejoran el control de la glucemia en la diabetes tipo 2, y varios estudios han mostrado que una combinación de resistencia y ejercicio aerobio es mejor que cada uno por separado (5, 6, 7). Los adultos con diabetes sin limitaciones físicas deben hacer ejercicio durante un mínimo de 150 min/semana (dividido en al menos 3 días) (1). El ejercicio tiene un efecto variable a corto plazo sobre la glucemia, lo que depende del momento en que se realiza en relación con las comidas y de la duración, la intensidad y el tipo de ejercicio.
Los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o sospechada pueden beneficiarse de una evaluación previa al ejercicio, posiblemente incluyendo pruebas de esfuerzo antes de comenzar un programa de ejercicio (1). Puede ser necesario modificar los objetivos de la actividad para pacientes con complicaciones de la diabetes, como neuropatía y retinopatía.
Pérdida de peso
En personas con diabetes y obesidad, los médicos deben prescribir medicamentos antihiperglucémicos que promuevan la pérdida de peso (p. ej., agonistas del receptor de GLP-1, inhibidores de SGLT-2 o un agonista dual del receptor GIP/GLP-1) o que no afecten el peso (p. ej., inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4, metformina) si es posible (para obtener detalles, véase Tratamiento farmacológico de la diabetes). Los agonistas específicos del receptor GLP-1 (semaglutida y liraglutida) y un agonista dual GIP/GLP-1 (tirzepatida) utilizados para pérdida de peso en dosis más altas se asocian con pérdida de peso significativa incluso en dosis utilizadas para el tratamiento de la diabetes (2, 8).
Otros fármacos para bajar de peso, como orlistat, fentermina/topiramato y naltrexona/ibupropión pueden ser útiles en pacientes seleccionados como parte de un programa completo para la pérdida de peso (8). El orlistat, un inhibidor de la lipasa intestinal, reduce la absorción de la grasa de la dieta, lo que le permite disminuir la lipemia y ayuda a promover el descenso de peso. La combinación de fentermina/topiramato es un compuesto que reduce el apetito a través de múltiples mecanismos en el cerebro. Estos medicamentos son menos eficaces para la pérdida de peso que los agonistas del receptor de GLP-1 o tirzepatida, pero pueden considerarse si hay contraindicaciones o mala tolerancia a opciones más eficaces.
Un hidrogel oral que contiene celulosa y ácido cítrico y hace que los pacientes se sientan satisfechos y coman menos puede inducir una leve pérdida de peso en pacientes con prediabetes y diabetes (9).
También se dispone de dispositivos médicos para la pérdida de peso, como el implante de balones gástricos, un estimulador del nervio vago y terapia de aspiración gástrica, pero su uso sigue siendo limitado.
La cirugía metabólica, como la gastrectomía en manga o la derivación gástrica, también logra reducir el peso y mejora el control de la glucosa (en forma independiente de la pérdida de peso), además de disminuir el riesgo cardiovascular en pacientes que tienen diabetes mellitus, y debe recomendarse en pacientes seleccionados adecuadamente (8). Se recomienda específicamente considerar la cirugía metabólica en pacientes con diabetes e índice de masa corporal ≥ 30 kg/m2. La pérdida rápida de peso inducida por farmacoterapia con un agonista del receptor de GLP-1 o cirugía bariátrica puede conducir a malnutrición (desnutrición) o sarcopenia. Se debe fomentar una dieta con proteína suficiente y ejercicio de resistencia, y los pacientes deben ser examinados para detectar deficiencias de micronutrientes.
Farmacoterapia
(Véase también Medicamentos para el tratamiento de la diabetes mellitus.)
Los objetivos del tratamiento en la diabetes tipo 2 incluyen control glucémico, control del peso y reducción del riesgo en pacientes con comorbilidades como enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica (ERC) e esteatosis asociada a disfunción metabólica. El seguimiento de la efectividad del tratamiento se discute en otra parte.
(Véase Pérdida de peso para un análisis de la farmacoterapia relevante.)
Selección inicial del fármaco
En los pacientes con diabetes tipo 2 y glucosa plasmática ligeramente elevada (HbA1C alrededor de 7,5%) puede iniciarse un ensayo de dieta y ejercicio. Para los pacientes con respuesta inadecuada a una prueba de dieta y ejercicio, o en aquellos con hiperglucemia más significativa, se requiere terapia farmacológica.
En pacientes sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica, la selección del tratamiento implica considerar los efectos adversos, la conveniencia, el costo y la preferencia del paciente. La metformina suele ser el primer fármaco por vía oral utilizado debido a su perfil de rentabilidad y seguridad. Los agonistas del receptor GLP-1 o duales GIP/GLP-1 son una terapia de segunda línea efectiva después de la metformina y pueden ser más efectivos que la insulina; también pueden usarse como complemento de la insulina (10, 11). Los pacientes con obesidad también pueden beneficiarse con los efectos reductores de peso de la terapia con agonistas del receptor de GLP-1 o con el uso de tirzepatida, un agonista dual del receptor GIP/GLP-1 (12).
En pacientes con elevaciones de la glucosa más significativas en el momento del diagnóstico o con niveles de HbA1C de 1,5 a 2% por encima del objetivo, se debe iniciar terapia combinada temprana (metformina más un inhibidor de dipeptidil-peptidasa-4, un agonista de GLP-1 o un agonista dual de GIP/GLP-1, o un inhibidor de SGLT2), y/o terapia con insulina. Existe evidencia de que la terapia medicamentosa combinada temprana con vildagliptina y metformina logra un control de la glucemia superior y más duradero que un enfoque gradual para el agregado de farmacoterapia en la diabetes (10, 13).
Medicamentos en pacientes con comorbilidades
En pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVAS) conocida o con riesgo moderado o alto de ECVAS (> 3 factores de riesgo cardiovascular sin incluir diabetes), o con enfermedad renal crónica (ERC) conocida, se recomienda un inhibidor de SGLT2 o un agonista del receptor de GLP-1 porque estas clases de medicamentos disminuyen los eventos cardiovasculares adversos graves (p. ej. infarto de miocardio, accidente cerebrovascular) y la mortalidad (10, 12). Los factores de riesgo cardiovascular específicos utilizados para esta determinación incluyen:
Mal control de la glucemia
Hipertensión
Dislipidemia
Fumar o uso de tabaco
Consumo nocivo de alcohol
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVAS) o enfermedad renal crónica (ERC)
Obesidad
Para pacientes con diabetes tipo 2, se recomienda una estatina para todos los adultos de 40 a 75 años, para aquellos de 20 a 39 años con factores de riesgo adicionales para enfermedad cardiovascular aterosclerótica, y para aquellos de cualquier edad con ERC (14, 15, 16). La intensidad de la terapia con estatinas depende de factores de riesgo específicos. El riesgo de teratogenicidad debe considerarse en todos los individuos en edad reproductiva.
Se recomienda aspirina para pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular aterosclerótica conocida (14).
Los pacientes con diabetes tipo 2 e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida o preservada deben ser tratados con un inhibidor de SGLT2. Aquellos con insuficiencia cardíaca sintomática, fracción de eyección preservada y obesidad también pueden recibir un agonista del receptor de GLP-1 (10).
En pacientes con enfermedad renal crónica (17, 18) o insuficiencia cardíaca (19) sin contraindicaciones, se recomiendan los inhibidores de SGLT2 porque se ha mostrado que pueden disminuir la progresión de la enfermedad y la mortalidad. Se recomienda un inhibidor de la ECA o un bloqueante del receptor de angiotensina II para pacientes con diabetes y ERC (evidenciada por albuminuria y/o disminución de la tasa de filtración glomerular), y es la terapia de primera línea para pacientes con diabetes e hipertensión independientemente del estado de la ERC (15). Se recomienda un antagonista no esteroide del receptor de mineralocorticoides (p. ej., finerenona) en individuos con ERC, particularmente aquellos con albuminuria persistente a pesar de la terapia máxima con inhibidor de la ECA o bloqueantes del receptor de angiotensina II (12).
Los agonistas del receptor GLP-1 o dual GIP/GLP-1 y la pioglitazona se recomiendan para pacientes con enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica o esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (10).
Insulina
Se debe considerar generalmente la administración de insulina a los pacientes con evidencia de catabolismo continuo (pérdida de peso no intencional) o síntomas de hiperglucemia (es decir, poliuria, polidipsia) con niveles de HbA1C > 10% (86 mmol/mol) y niveles de glucosa en sangre ≥ 300 mg/dL (16,7 mmol/L) (10).
La insulina se indica también como terapia inicial para las mujeres con diabetes mellitus tipo 2 embarazadas (20), y en los pacientes con descompensación metabólica aguda, como con estado hiperglucémico hiperosmolar o cetoacidosis diabética. Los pacientes con hiperglucemia grave pueden responder mejor a la terapia una vez normalizada la glucemia con un tratamiento con insulina.
Dependiendo de las necesidades del paciente, la insulina se puede administrar como insulina basal (insulina de acción larga o intermedia), insulina en bolo con las comidas (insulina de acción rápida), una combinación de insulina basal y en bolo, o como insulina premezclada de acción intermedia y corta o rápida dos veces al día.
Cuidado de los pies
Los adultos con diabetes, incluida la diabetes tipo 2, deben someterse a un examen integral de los pies al menos una vez al año (véase Complicaciones para más detalles) (21, 22, 23). Los individuos con neuropatía periférica, antecedentes de úlceras o amputaciones, o glucosa mal controlada, deben someterse a un examen en cada consulta y ciertas directrices recomiendan este enfoque en todos los pacientes con diabetes. La evaluación de la neuropatía incluye prueba de monofilamento de 10 g así como pruebas de pinchazo, temperatura y vibración.
La pedicuría habitual a cargo de un profesional, con corte de las uñas de los dedos de los pies y las callosidades, es importante para los pacientes con pérdida de la sensibilidad o compromiso circulatorio. En lo posible debe ser un podólogo quien corte las uñas, rectas y no demasiado cerca de la piel.
A los pacientes con pérdida sensorial o deterioro circulatorio se les debe aconsejar la inspección diaria de sus pies en busca de grietas, fisuras, callos, callosidades y úlceras. Los pies deben lavarse a diario en agua tibia con un jabón suave y secar con delicadeza y minuciosidad. Debe aplicarse una crema hidratante (p. ej., lanolina) en la piel seca y áspera. En el caso de pies húmedos, debe usarse talco. No deben colocarse compresas ni emplastos adhesivos, productos químicos fuertes, tratamientos para los callos, bolsas de agua ni almohadillas eléctricas sobre la piel. Los pacientes deben cambiarse las medias todos los días y no usar prendas ajustadas (p. ej., ligas, medias o zoquetes con bandas elásticas ajustadas en la parte superior).
Los zapatos deben calzar bien, tener la puntera ancha, no estar abiertos en el talón ni en los dedos y deben cambiarse con frecuencia. Se deben prescribir zapatos especiales para reducir los traumatismos si los pies están deformados (p. ej., antecedente de amputación de un dedo, dedo en martillo, juanete). Debe evitarse la deambulación con los pies descalzos.
Los pacientes con úlceras neuropáticas del pie idealmente no deberían soportar peso hasta que las úlceras cicatricen. Si esto no es posible, deben utilizar protección ortótica apropiada. El desbridamiento y los antibióticos pueden lograr una buena cicatrización y pueden prevenir una cirugía mayor. Una vez cicatrizada la úlcera, deben prescribirse los accesorios apropiados o zapatos especiales. En los casos refractarios, en especial en pacientes con osteomielitis, puede ser necesaria la extirpación quirúrgica de la cabeza del metatarsiano (origen de la presión), la amputación del dedo comprometido o transmetatarsiana. Una articulación con compromiso neuropático muchas veces puede tratarse de manera satisfactoria con equipos ortopédicos (p. ej., botas, zapatos ortopédicos, soportes de gomaespuma para el arco, muletas, prótesis).
Vacunación
Todos los pacientes con diabetes deben ser vacunados contra Streptococcus pneumoniae, el virus de la gripe, la hepatitis B, varicela, el virus respiratorio sincitial y SARS-CoV-2 según las recomendaciones establecidas (24).
Monitorización del tratamiento de la diabetes tipo 2
Los niveles de HbA1C reflejan el control de la glucemia correspondiente a los 3 meses previos entre las consultas. La HbA1C debe evaluarse al menos 2 veces al año en aquellos con diabetes mellitus tipo 2 cuando las glucemias son aparentemente estables y con mayor frecuencia si el control es incierto. Para la mayoría de los pacientes, el objetivo de la HbA1C es < 7%; sin embargo, este objetivo debe ser individualizado. En adultos mayores, aquellos con alto riesgo de hipoglucemia, y aquellos con esperanza de vida limitada, un objetivo de HbA1C de < 7,5 a 8,5% puede ser apropiado (1, 2). Existen equipos de pruebas caseras de HbA1c, pero se usan con escasa frecuencia.
La frecuencia del control de glucosa en sangre en el hogar o la necesidad de monitorización continua de la glucosa en la diabetes tipo 2 debe adaptarse al individuo dependiendo del riesgo de hipoglucemia, el uso de insulina, y el control glucémico general (nivel de HbA1c). Los pacientes tratados con insulina deben controlar la glucosa al menos una vez al día, y los pacientes que reciben múltiples inyecciones diarias de insulina deben usar monitorización continua de la glucosa cuando sea posible, o controlar el nivel capilar de glucosa varias veces al día, similar al control de un paciente con diabetes tipo 1. Incluso para pacientes cuya diabetes tipo 2 está relativamente bien controlada sin insulina, la monitorización continua de la glucosa puede reforzar la modificación del comportamiento para comprender el impacto de las opciones dietéticas y el ejercicio en los niveles de glucosa.
Referencias de monitorización
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 6. Glycemic Goals and Hypoglycemia: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S128-S145. doi:10.2337/dc25-S006
2. Kalyani RR, Neumiller JJ, Maruthur NM, Wexler DJ. Diagnosis and Treatment of Type 2 Diabetes in Adults: A Review. JAMA. Published online June 23, 2025. doi:10.1001/jama.2025.5956
Complicaciones de la diabetes tipo 2
La mayoría de las complicaciones que ocurren en pacientes con diabetes tipo 2 son las complicaciones vasculares, neurológicas e inmunológicas de la diabetes en general; la enfermedad hepática asociada con disfunción metabólica es más específica de la diabetes tipo 2. Existen recomendaciones de cribado tanto para complicaciones generales como específicas.
Las complicaciones agudas de la diabetes tipo 1 y su tratamiento, incluido el estado hiperosmolar hiperglucémico y la hipoglucemia, se analizan en otras secciones.
Véase Complicaciones a largo plazo de la diabetes mellitus para un análisis más detallado de complicaciones específicas.
Complicaciones de la diabetes en general
La hiperglucemia crónica conduce a complicaciones que afectan los vasos pequeños (microvasculares), los vasos grandes (macrovasculares) o ambos.
Las complicaciones microvasculares incluyen retinopatía, nefropatía y neuropatía. La neuropatía es una complicación heterogénea a largo plazo, con patogenia multifactorial que incluye los efectos tóxicos de la hiperglucemia y los productos finales de glucosilación avanzada en los nervios, e isquemia de los nervios por enfermedad microvascular.
Las complicaciones macrovasculares incluyen ateroesclerosis de grandes vasos que conduce a angina de pecho e infarto de miocardio, crisis isquémicas transitorias y accidentes cerebrovasculares, además de enfermedad arterial periférica.
La disfunción inmunológica es otra complicación importante a largo plazo.
El riesgo de complicaciones puede disminuirse mediante un control glucémico estricto y mediante el control de la hipertensión y las concentraciones de lípidos. Las medidas específicas para evitar la progresión de las complicaciones una vez detectadas se describieron en la sección sobre Complicaciones a largo plazo.
Complicaciones específicas de la diabetes tipo 2
La mayoría de los adultos con diabetes tipo 2, aunque no todos, también presentan esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica, lo que los expone al riesgo de desarrollar esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica y cirrosis (1, 2).
Pruebas de cribado en busca de complicaciones en la diabetes tipo 2
Los adultos con diabetes tipo 2 deben someterse al siguiente cribado de complicaciones (1, 3, 4, 5):
Retinopatía: examen ocular exhaustivo con dilatación en el momento del diagnóstico, y luego cada 1 a 2 años
Neuropatía y úlceras del pie: examen del pie con evaluación de pulsos, reflejos, temperatura o sensación de pinchazo, vibración y prueba de monofilamento al momento del diagnóstico, luego en forma anual
Nefropatía: índice de albúmina:creatinina en una muestra de orina al azar y tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) al diagnóstico, luego una vez al año
Hipertensión: Medición de la tensión arterial en cada visita
Enfermedad cardiovascular aterosclerótica: perfil lipídico poco después del diagnóstico, luego en forma anual; el cribado adicional depende de los signos, los síntomas y los factores de riesgo adicionales
Insuficiencia cardíaca: considere medir un péptido natriurético
Enfermedad arterial periférica: considere el índice tobillo-braquial si ≥ 65 años y existe alguna otra enfermedad microvascular, complicaciones del pie o daño de órganos diana
Esteatohepatitis asociada con disfunción metabólica (MASH por sus siglas en inglés) y cirrosis: Calcular el índice de fibrosis-4 (FIB-4) utilizando alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST) y recuento de plaquetas
El cribado cardiovascular adicional puede incluir estratificación del riesgo, electrocardiografía u otras pruebas.
Referencias de complicaciones
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S59-S85. doi:10.2337/dc25-S004
2. Targher G, Valenti L, Byrne CD. Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease. N Engl J Med. 2025;393(7):683-698. doi:10.1056/NEJMra2412865
3. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S207-S238. doi:10.2337/dc25-S010
4. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S239-S251. doi:10.2337/dc25-S011
5. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S252-S265. doi:10.2337/dc25-S012
Conceptos clave
La diabetes tipo 2 es causada por resistencia hepática a la insulina (causando una incapacidad para suprimir la producción de glucosa hepática), resistencia periférica a la insulina (que afecta la captación de glucosa periférica) en combinación con un defecto secretor de las células pancreáticas beta.
Confirme el diagnóstico a través del hallazgo de un aumento de la glucemia en ayunas, la hemoglobina A1C y/o un valor elevado a las 2 horas en la prueba de tolerancia oral a la glucosa.
Hacer regularmente pruebas de cribado en busca de complicaciones a largo plazo.
Las complicaciones microvasculares incluyen nefropatía, neuropatía y retinopatía.
Las complicaciones macrovasculares implican aterosclerosis que resulta en arteriopatía coronaria, accidente isquémico transitorio (AIT)/accidente cerebrovascular e insuficiencia arterial periférica.
Trate con dieta, ejercicio, pérdida de peso, fármacos hipoglucemiantes orales o inyectables, y a veces insulina.
A menudo, administre bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona y estatinas para prevenir complicaciones.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable del contenido de estos recursos.
American Diabetes Association Professional Practice Committee. Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care 2025;48(1 Suppl 1):S1-S5. doi:10.2337/dc25-SINT
Endocrine Society: Clinical Practice Guidelines: provides guidelines on evaluation and management of patients with diabetes as well as links to other information for clinicians
