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Revue générale des traumatismes thoraciques

Par

Thomas G. Weiser

, MD, MPH, Stanford University School of Medicine

Dernière révision totale mai 2020| Dernière modification du contenu mai 2020
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Les traumatismes thoraciques provoquent environ 25% des décès traumatiques aux États-Unis. De nombreuses blessures thoraciques causent la mort pendant les premières minutes ou heures après un traumatisme; elles peuvent souvent être traitées au lit du malade par des mesures définitives ou des mesures temporaires qui ne nécessitent pas de formation en chirurgie de pointe.

Étiologie

Les lésions thoraciques peuvent résulter d'un traumatisme contondant ou pénétrant. Les traumatismes thoraciques les plus importants comprennent:

Beaucoup de patients ont en parallèle un hémothorax et un pneumothorax (hémopneumothorax).

Physiopathologie

La plus grande partie de la morbidité et de la mortalité dues à un traumatisme thoracique se produit parce que les lésions gênent la respiration et/ou la circulation.

La respiration peut être compromise par

  • Lésions directes des poumons ou des voies respiratoires

  • Mécanique altérée de la respiration

Les blessures qui lèsent directement les poumons ou les voies respiratoires comprennent les contusions pulmonaires et la destructuration trachéobronchique. Les blessures qui modifient les mécanismes de la respiration comprennent l'hémothorax Hémothorax L'hémothorax correspond à une accumulation de sang dans la cavité pleurale. (Voir aussi Revue générale des traumatismes thoraciques.) La cause habituelle de l'hémothorax est une lacération du... en apprendre davantage Hémothorax , le pneumothorax Pneumothorax (traumatique) Le pneumothorax traumatique correspond à la présence d'air dans la cavité pleurale suite à un traumatisme, ce qui provoque un collapsus pulmonaire partiel ou complet. Les symptômes comprennent... en apprendre davantage , et le volet costal Volet costal Le volet costal correspond à de multiples fractures de ≥ 3 côtes adjacentes qui se traduisent par un segment de la paroi thoracique séparé du reste de la cage thoracique; c'est un marqueur de... en apprendre davantage . Les lésions du poumon, de l'arbre trachéobronchique, ou rarement de l'œsophage peuvent permettre à l'air de pénétrer dans les tissus mous du thorax et/ou du cou (emphysème sous-cutané) ou du médiastin (pneumomédiastin Pneumomédiastin Le pneumomédiastin correspond à la présence d'air dans les interstices du médiastin. Les principales causes de pneumomédiastin sont les suivantes La rupture alvéolaire avec passage d'air dans... en apprendre davantage Pneumomédiastin ). Cet air lui-même a rarement des conséquences physiologiques significatives; la blessure sous-jacente est le problème. Le pneumothorax compressif Pneumothorax (tensionnel) Le pneumothorax compressif est l'accumulation d'air dans la cavité pleurale sous pression, ce qui comprime les poumons et diminue le retour veineux vers le cœur. (Voir aussi Revue générale des... en apprendre davantage Pneumothorax (tensionnel) perturbe la respiration ainsi que la circulation.

La circulation peut être altérée par

  • Saignements

  • Retour veineux diminué

  • Lésion cardiaque directe

Le saignement, comme cela se produit dans l'hémothorax, peut être massif, provoquant un choc Choc Le choc est un état d'hypoperfusion des organes avec dysfonctionnement et mort cellulaires. Les mécanismes en cause peuvent être une hypovolémie, une diminution du débit cardiaque ou une vasodilatation... en apprendre davantage (la respiration est également compromise si l'hémothorax est important). Un retour veineux diminué altère le remplissage cardiaque, provoquant une hypotension. Un retour veineux diminué peut se produire en raison de l'augmentation de la pression intrathoracique dans le pneumothorax compressif ou en cas d'augmentation de la pression intrapéricardique dans la tamponnade cardiaque Tamponnade cardiaque La tamponnade cardiaque représente l'accumulation de sang dans le sac péricardique avec un volume et une pression suffisants pour perturber le remplissage cardiaque. Généralement, les patients... en apprendre davantage . Une insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque est un syndrome de dysfonctionnement ventriculaire. L’insuffisance ventriculaire gauche entraîne une dyspnée d’effort et une asthénie et l’insuffisance ventriculaire... en apprendre davantage  Insuffisance cardiaque et/ou des anomalies de conduction peuvent résulter d'une lésion cardiaque brutale Lésions cardiaques fermées La lésion cardiaque fermée est un traumatisme thoracique fermé qui provoque une contusion du myocarde, la rupture d'une cavité cardiaque ou d'une valve cardiaque. Parfois, un coup porté à la... en apprendre davantage qui lèse le myocarde ou les valves cardiaques.

Complications

Les lésions de la paroi thoracique rendant généralement la respiration très douloureuse, les patients limitent souvent l'inspiration (contention). Une complication fréquente de la contention est l'atélectasie Atélectasie L'atélectasie est un collapsus du tissu pulmonaire avec perte de volume. Les patients peuvent avoir une dyspnée ou une insuffisance respiratoire si l'atélectasie est extensive. Ils peuvent aussi... en apprendre davantage Atélectasie , qui peut induire une hypoxémie et/ou une pneumonie.

Symptomatologie

Les symptômes comprennent des douleurs, qui s'aggravent généralement avec la respiration si la paroi thoracique est lésée, et parfois une dyspnée.

Les signes fréquents comprennent une douleur, des ecchymoses thoraciques et une détresse respiratoire; une hypotension ou un choc peuvent être présents.

Une diminution des bruits respiratoires peut résulter d'un pneumothorax ou d'un hémothorax Hémothorax L'hémothorax correspond à une accumulation de sang dans la cavité pleurale. (Voir aussi Revue générale des traumatismes thoraciques.) La cause habituelle de l'hémothorax est une lacération du... en apprendre davantage Hémothorax ; la percussion des zones touchées est sourde dans le cas de l'hémothorax et hypersonore dans le cas du pneumothorax.

La trachée peut dévier à l'opposé du côté d'un pneumothorax compressif.

Dans un volet costal Volet costal Le volet costal correspond à de multiples fractures de ≥ 3 côtes adjacentes qui se traduisent par un segment de la paroi thoracique séparé du reste de la cage thoracique; c'est un marqueur de... en apprendre davantage , un segment de la paroi thoracique se déplace paradoxalement, c'est-à-dire dans le sens opposé au reste de la paroi thoracique (vers l'extérieur lors de l'expiration et vers l'intérieur lors de l'inspiration); le volet est souvent palpable.

L'emphysème sous-cutané provoque un craquement ou un crépitement à la palpation. Les signes peuvent être localisés à une petite zone ou impliquer une grande partie de la paroi thoracique et/ou s'étendre au cou. Le plus souvent, un pneumothorax est en cause; lorsqu'elles sont extensives, les lésions de l'arbre trachéo-bronchique ou les voies respiratoires supérieures doivent être évoquées. L'air dans le médiastin peut produire un crissement caractéristique synchrone du rythme cardiaque (signe d'Hamman ou Hamman crunch). Le signe de Hamman suggère un pneumomédiastin Pneumomédiastin Le pneumomédiastin correspond à la présence d'air dans les interstices du médiastin. Les principales causes de pneumomédiastin sont les suivantes La rupture alvéolaire avec passage d'air dans... en apprendre davantage Pneumomédiastin et souvent des lésions de l'arbre trachéobronchique ou, plus rarement, des lésions œsophagiennes.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Rx thorax

  • Parfois, autres examens d'imagerie (p. ex., TDM, échographie, sialographie, examens d'imagerie de l'aorte)

Bilan clinique

Cinq pathologies engagent immédiatement le pronostic vital et peuvent et doivent immédiatement être corrigées:

Le diagnostic et le traitement commencent lors de l'enquête primaire ( Prise en charge du patient traumatisé Prise en charge du patient traumatisé Les lésions traumatiques représentent la première cause de décès chez les sujets âgés de 1 à 44 ans. Aux États-Unis, on dénombrait 243 039 traumatismes mortels en 2017 et près de 70% étaient... en apprendre davantage ) et sont d'abord basés sur les signes cliniques. La profondeur et la symétrie de l'excursion de la paroi thoracique sont évalués, les poumons sont auscultés, et la paroi thoracique et le cou sont entièrement inspectés et palpés. Les patients en détresse respiratoire doivent être surveillés par des évaluations en série de l'état clinique et de l'oxygénation et de la ventilation (p. ex., par oxymétrie pulsée, gaz du sang artériel, capnométrie si le patient est intubé).

Les plaies pénétrantes au thorax ne doivent pas être sondées. Cependant, leur emplacement permet de prédire le risque de blessure. Les blessures à haut risque sont médiales par rapport aux mamelons ou aux omoplates et celles qui traversent le thorax d'un côté à l'autre (c'est-à-dire, entrant par un hémithorax et sortant par l'autre). De telles blessures peuvent léser les vaisseaux hilaires ou les gros vaisseaux, le cœur, l'arbre trachéobronchique ou rarement l'œsophage.

Les patients présentant des symptômes d'obstruction partielle ou complète des voies aériennes après un traumatisme contondant doivent être immédiatement intubés pour contrôler les voies respiratoires.

En cas de difficultés respiratoires, les blessures graves à envisager lors de l'examen initial comprennent les suivantes:

  • Pneumothorax compressif

  • Pneumothorax ouvert

  • Hémothorax massif

  • Volet costal

Une évaluation simple, rapide des traumatismes thoraciques et des détresses respiratoires lors du premier examen

Une évaluation simple, rapide des traumatismes thoraciques et des détresses respiratoires lors du premier examen

Chez les patients présentant un traumatisme thoracique et des anomalies de la circulation (signes de choc Choc Le choc est un état d'hypoperfusion des organes avec dysfonctionnement et mort cellulaires. Les mécanismes en cause peuvent être une hypovolémie, une diminution du débit cardiaque ou une vasodilatation... en apprendre davantage ), les blessures graves à évoquer lors de l'examen initial sont les suivantes:

  • Hémothorax massif

  • Pneumothorax compressif

  • Tamponnade cardiaque

D'autres lésions thoraciques (p. ex., lésion cardiaque fermée, rupture aortique) peuvent provoquer un choc, mais elles n'ont pas été traitées au cours de la première enquête. Des approches simplifiées et rapides peuvent permettre de différencier les causes rapidement correctibles de choc dues à des blessures thoraciques ( Une évaluation simple et rapide à la recherche de lésions thoraciques chez le patient en état de choc lors de la première enquête Une évaluation simple et rapide à la recherche de lésions thoraciques chez le patient en état de choc lors de la première enquête Les traumatismes thoraciques provoquent environ 25% des décès traumatiques aux États-Unis. De nombreuses blessures thoraciques causent la mort pendant les premières minutes ou heures après un... en apprendre davantage ). Cependant, une hémorragie doit être exclue chez tout patient en état de choc après un traumatisme majeur, indépendamment du fait de savoir si une lésion thoracique pourrait causer un choc est identifiée.

Une évaluation simple et rapide à la recherche de lésions thoraciques chez le patient en état de choc lors de la première enquête

Une évaluation simple et rapide à la recherche de lésions thoraciques chez le patient en état de choc lors de la première enquête

*Une hémorragie doit être exclue chez tout patient en état de choc après un traumatisme majeur, indépendamment du fait de savoir si une lésion thoracique pourrait causer un choc est identifiée

†La distension des veines du cou peut être absente en cas de choc hypovolémique.

Le traitement des lésions/troubles des voies respiratoires, de la respiration, ou de la circulation commence lors de l'enquête principale. Après l'enquête initiale, les patients sont cliniquement évalués plus en détail à la recherche d'autres blessures graves du thorax ainsi que de manifestations moins graves de blessures repérées au cours de la première enquête.

Imagerie

Les examens d'imagerie sont généralement requis chez le patient présentant un traumatisme thoracique important. Une rx thorax est pratiquement toujours pratiquée. Les résultats sont généralement diagnostiques de certaines blessures (p. ex., pneumothorax, hémothorax, contusion pulmonaire modérée ou sévère, fracture de la clavicule, certaines fractures de côtes) et évocatrices d'autres (p. ex., de l'aorte, rupture diaphragmatique). Cependant, les signes peuvent évoluer au fil des heures (p. ex., en cas de contusion pulmonaire Contusion pulmonaire Une contusion pulmonaire est une hémorragie pulmonaire induite par un traumatisme et un œdème sans lacération. (Voir aussi Revue générale des traumatismes thoraciques.) La contusion pulmonaire... en apprendre davantage et de lésions du diaphragme). Une rx ordinaire de l'omoplate ou du sternum sont parfois faites en cas de douleurs de ces structures.

Dans les centres de traumatologie, l'échographie cardiaque est habituellement effectuée lors de la phase de réanimation pour rechercher une tamponnade péricardique; certains pneumothorax peuvent également être visualisés.

Une TDM du thorax est souvent effectuée lorsque des lésions aortiques Rupture aortique (traumatique) L'aorte peut se rompre complètement ou incomplètement après un traumatisme contondant ou pénétrant du thorax. Les signes peuvent comprendre des pouls ou des pression artérielle asymétriques... en apprendre davantage sont suspectées et pour diagnostiquer les petits pneumothorax, les fractures du sternum, ou les lésions médiastinales (p. ex., du cœur, de l'œsophage, des bronches); les lésions de la colonne thoracique seront également identifiées.

Examens complémentaires

Une NFS est souvent effectuée, mais elle est principalement utile comme valeur de base pour détecter une hémorragie en cours. Les gaz du sang artériels permettent de suivre les patients en cas d'hypoxie ou de détresse respiratoire. Les marqueurs cardiaques (p. ex., Troponine, isoenzyme de la bande de créatine phosphokinase [CPK-MB]) peuvent permettre d'exclure une lésion cardiaque fermée.

Un ECG est généralement effectué en cas de traumatisme thoracique grave ou compatible avec une lésion cardiaque. Une lésion cardiaque peut provoquer des troubles du rythme, des anomalies de la conduction, des anomalies du segment ST ou leur association.

Traitement

  • Soins de support

  • Traitement de troubles spécifiques

Les blessures mettant immédiatement le pronostic vital en jeu sont traitées au lit du malade au moment du diagnostic:

La thoracotomie Thoracotomie La thoracotomie est une ouverture chirurgicale du thorax. Elle sert à évaluer et à traiter les problèmes pulmonaires lorsque les techniques non invasives ne permettent pas le diagnostic ou ont... en apprendre davantage de réanimation immédiate peut être envisagée chez les victimes de traumatismes si le médecin est compétent dans cette procédure et si le patient a l'une des indications suivantes:

  • Blessure pénétrante du thorax avec réanimation cardiorespiratoire de < 15 min

  • Traumatisme pénétrant non thoracique avec un besoin de réanimation cardiorespiratoire de < 5 min

  • Traumatisme contondant avec un besoin de réanimation cardiorespiratoire < 10 min

  • Persistance d'une pression artérielle systolique < 60 mmHg en cas de suspicion de tamponnade cardiaque, d'hémorragie ou d'embolie gazeuse

Pièges à éviter

  • Chez les patients victimes de traumatisme avec détresse respiratoire ou en cas de choc et de diminution des bruits respiratoires, la thoracostomie peut être faite avant l'imagerie.

En l'absence de l'un de ces critères, la thoracotomie de réanimation est contre-indiquée parce que la procédure comporte des risques (p. ex., transmission de maladies par le sang, blessures des médecins) et des coûts importants.

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