Revue générale des traumatismes thoraciques

Les lésions thoraciques résultent d'un traumatisme contondant ou pénétrant. Le traumatisme thoracique contondant est plus fréquent que le traumatisme pénétrant. Le mécanisme de la lésion détermine le profil lésionnel (1). Par exemple, lors d'un accident de véhicule à moteur, l'impact sur le volant peut provoquer un traumatisme contondant au thorax, entraînant des fractures des côtes ou des contusions pulmonaires. Une blessure par balle ou par arme blanche au thorax provoque un traumatisme pénétrant entraînant un hémothorax ou une lacération cardiaque.

Les lésions thoraciques graves les plus fréquentes comprennent les suivantes:

• Pneumothorax (pneumothorax simple, pneumothorax ouvert ou pneumothorax compressif)

• Hémothorax

• Tamponnade cardiaque

• Fracture de côtes

• Volet costal

• Contusion pulmonaire

• Lésion cardiaque contusive

• Rupture aortique

De plus, l'œsophage et le diaphragme (voir Revue générale des traumatismes abdominaux) peuvent également être lésés par un traumatisme thoracique. Le diaphragme peut être surélevé aussi haut que la ligne mamelonnaire lors de l'expiration, les traumatismes pénétrants du thorax au niveau ou au-dessous du mamelon peuvent aussi causer des blessures intra-abdominales.

Les patients peuvent présenter plusieurs types concomitants de lésions intrathoraciques.

La plus grande partie de la morbidité et de la mortalité dues à un traumatisme thoracique se produit parce que les lésions compromettent la respiration et/ou la circulation (1).

La respiration peut être compromise par:

• Lésions directes des poumons ou des voies respiratoires

• Mécanique altérée de la respiration due à une atteinte musculaire ou osseuse

Les blessures qui lèsent directement les poumons ou les voies respiratoires comprennent les contusions pulmonaires et la destructuration trachéobronchique. Les blessures qui modifient les mécanismes de la respiration comprennent l'hémothorax, le pneumothorax, et le volet costal (mouvement paradoxal de la paroi thoracique associé à 3 côtes ou plus fracturées en 2 endroits ou plus). Les lésions du poumon, de l'arbre trachéobronchique, ou rarement de l'œsophage peuvent permettre à l'air de pénétrer dans les tissus mous du thorax et/ou du cou (emphysème sous-cutané) ou du médiastin (pneumomédiastin). Cet air lui-même a rarement des conséquences physiologiques significatives; la blessure sous-jacente est le problème. Le pneumothorax compressif perturbe la respiration ainsi que la circulation. La contusion pulmonaire crée une discordance entre ventilation et perfusion en raison d'une hémorragie et d'un œdème pulmonaires.

La circulation peut être altérée par:

• Saignements

• Retour veineux diminué

• Lésion cardiaque directe

Le saignement, comme dans l'hémothorax, peut être massif, provoquant un choc hémorragique. La respiration peut également être compromise si l'hémothorax est suffisamment important pour restreindre l'expansion du poumon pendant l'inspiration. Un retour veineux diminué altère le remplissage cardiaque, provoquant une hypotension. Un retour veineux diminué peut se produire en raison de l'augmentation de la pression intrathoracique dans le pneumothorax compressif ou en cas d'augmentation de la pression intrapéricardique dans la tamponnade cardiaque. Une insuffisance cardiaque et/ou des anomalies de conduction peuvent résulter d'une lésion cardiaque brutale qui lèse le myocarde ou les valvules cardiaques.

Les lésions de la paroi thoracique rendant généralement la respiration très douloureuse, les patients limitent souvent l'inspiration (contention). Une complication fréquente de la contention est l'atélectasie, qui peut induire une hypoxémie et/ou une pneumonie.

Les patients traités par thoracostomie tubulaire peuvent développer un empyème, surtout si un hémothorax est incomplètement drainé.

Une contusion pulmonaire importante peut nécessiter des stratégies de traitement similaires à celles nécessaires en cas de syndrome de détresse respiratoire aigu (ARDS/SDRA [acute respiratory distress syndrome]).

Les symptômes comprennent des douleurs, qui s'aggravent généralement avec la respiration si la paroi thoracique est lésée, et parfois une dyspnée.

Les signes courants de l'examen physique dans le traumatisme thoracique comprennent la détresse respiratoire, la sensibilité thoracique et les ecchymoses de la paroi thoracique; une hypotension ou un choc peuvent être présents.

Une distension des veines du cou peut se produire en cas de pneumothorax compressif ou de tamponnade cardiaque en cas de volume intravasculaire suffisant.

La trachée peut dévier à l'opposé du côté d'un pneumothorax compressif.

Dans un volet costal, un segment de la paroi thoracique se déplace paradoxalement, c'est-à-dire dans le sens opposé au reste de la paroi thoracique (vers l'extérieur lors de l'expiration et vers l'intérieur lors de l'inspiration); le volet costal est souvent palpable.

L'emphysème sous-cutané provoque un craquement ou un crépitement à la palpation. Les signes peuvent être localisés à une petite zone ou impliquer une grande partie de la paroi thoracique et/ou s'étendre au cou. Le plus souvent, un pneumothorax est en cause; lorsque l'emphysème sous-cutané est étendu, les lésions de l'arbre trachéo-bronchique ou des voies respiratoires supérieures doivent être envisagées. L'air dans le médiastin peut produire un crissement caractéristique synchrone du rythme cardiaque (signe d'Hamman ou Hamman crunch). Le signe de Hamman suggère un pneumomédiastin et souvent des lésions de l'arbre trachéobronchique ou, plus rarement, des lésions œsophagiennes.

Une diminution des bruits respiratoires peut résulter d'un pneumothorax ou d'un hémothorax; la percussion des zones touchées est sourde dans le cas de l'hémothorax et hypersonore dans le cas du pneumothorax.

• Anamnèse et examen clinique

• Radiographie thoracique

• Parfois, d'autres examens d'imagerie (p. ex., TDM, angio-TDM, échographie)

Bilan initial

Cinq pathologies engagent immédiatement le pronostic vital et peuvent et doivent immédiatement être corrigées:

• Hémothorax massif

• Pneumothorax compressif

• Pneumothorax ouvert

• Tamponnade cardiaque

• Volet costal

Le diagnostic et le traitement commencent lors de l'enquête primaire du traumatisme (voir Prise en charge du patient traumatisé) et sont d'abord basés sur l'examen physique. La profondeur et la symétrie de l'excursion de la paroi thoracique sont évalués, les poumons sont auscultés, et la paroi thoracique et le cou sont entièrement inspectés et palpés. Les patients en détresse respiratoire doivent être surveillés par des évaluations en série de l'état clinique et de l'oxygénation et de la ventilation (p. ex., par oxymétrie de pouls, gaz du sang artériel, capnométrie si le patient est intubé).

Les plaies pénétrantes au thorax ne doivent pas être sondées. Cependant, l'emplacement des plaies permet de prédire quels organes peuvent être lésés. Les blessures à haut risque sont médiales par rapport aux mamelons ou aux omoplates et celles qui traversent le thorax d'un côté à l'autre (c'est-à-dire entrant par un hémithorax et sortant par l'autre). De telles blessures peuvent léser les vaisseaux hilaires ou les gros vaisseaux, le cœur, l'arbre trachéobronchique ou rarement l'œsophage.

Les patients présentant des symptômes d'obstruction partielle ou complète des voies aériennes après un traumatisme contondant doivent être immédiatement intubés pour contrôler les voies respiratoires.

En cas de difficultés respiratoires, les blessures graves à envisager lors de l'examen initial du traumatisme comprennent les suivantes:

• Pneumothorax compressif

• Pneumothorax ouvert

• Hémothorax massif

• Volet costal

Une approche simplifiée, rapide pour aider à différencier ces blessures est présentée dans la figure (voir figure Évaluation simplifiée et rapide des patients présentant un traumatisme thoracique et une détresse respiratoire lors de l'examen initial en traumatologie).

Une évaluation simplifiée, rapide des traumatismes thoraciques et des détresses respiratoires lors du premier examen

Chez les patients présentant un traumatisme thoracique et des anomalies de la circulation (signes de choc), les blessures graves à évoquer lors de l'examen traumatologique initial sont les suivantes:

• Hémothorax massif

• Pneumothorax compressif

• Tamponnade cardiaque

D'autres lésions thoraciques (p. ex., lésion cardiaque fermée, rupture aortique) peuvent provoquer un choc, mais elles ne sont pas traitées au cours de la première enquête de traumatologie. Des approches simplifiées et rapides peuvent permettre de différencier les causes rapidement correctibles de choc dues à des blessures thoraciques (voir figure Une évaluation simplifiée et rapide à la recherche de lésions thoraciques chez le patient en état de choc lors de la première enquête). Cependant, une hémorragie doit être exclue chez tout patient en état de choc après un traumatisme majeur, indépendamment du fait de savoir si une lésion thoracique pourrait causer un choc est identifiée.

Une évaluation simplifiée et rapide des lésions thoraciques chez les patients en état de choc lors de l'évaluation primaire du traumatisé

*Une hémorragie doit être exclue chez tout patient en état de choc après un traumatisme majeur, indépendamment du fait qu'une lésion thoracique pouvant causer un choc soit identifiée. †La distension des veines du cou peut être absente en cas de choc hypovolémique.

Le traitement des lésions/troubles des voies respiratoires, de la respiration, ou de la circulation commence lors de l'examen initial en traumatologie. Après l'enquête initiale en traumatologie, les patients sont cliniquement évalués plus en détail à la recherche d'autres blessures graves du thorax ainsi que de manifestations moins graves de blessures repérées au cours de l'enquête initiale en traumatologie.

• Soins de support

• Traitement de troubles spécifiques

Les blessures mettant immédiatement le pronostic vital en jeu sont traitées au lit du malade au moment du diagnostic:

• Détresse respiratoire avec suspicion de pneumothorax compressif: thoracostomie à l'aiguille ou thoracostomie au doigt.

• Détresse respiratoire avec suspicion de pneumothorax ouvert: pansement partiellement occlusif suivi de thoracostomie par cathéter

• Détresse respiratoire avec suspicion de volet costal: ventilation mécanique

• Détresse respiratoire ou choc avec diminution du murmure vésiculaire et suspicion d'hémothorax: thoracostomie 

• Choc avec tamponnade cardiaque suspectée: péricardiocentèse

• Suspicion de choc hypovolémique: réanimation liquidienne et produits sanguins lorsqu'ils sont disponibles

La thoracotomie de réanimation immédiate peut être envisagée chez les victimes de traumatismes si le médecin est compétent dans cette procédure et si le patient a l'une des indications suivantes (1):

• Blessure pénétrante du thorax avec réanimation cardiorespiratoire de < 15 min

• Traumatisme pénétrant du cou ou d'un membre avec un besoin de réanimation cardiorespiratoire de < 5 min

• Traumatisme contondant avec un besoin de réanimation cardiorespiratoire < 10 min

• Persistance d'une pression artérielle systolique < 60 mmHg en cas de suspicion de tamponnade cardiaque, d'hémorragie ou d'embolie gazeuse

En l'absence de l'un de ces critères, la thoracotomie de réanimation est contre-indiquée parce que la procédure comporte des risques importants (p. ex., transmission de maladies par le sang, blessures des médecins).

Le traitement spécifique est dirigé contre la lésion. La transfusion de sang total, lorsqu'elle est immédiatement disponible, doit être utilisée pour la réanimation volémique, mais la transfusion de composants sanguins (p. ex., globules rouges, plaquettes et plasma) peut également être utilisée (2, 3, 4). Le traitement de support comprend généralement des analgésiques, une supplémentation en oxygène et parfois une ventilation mécanique.