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Douleurs abdominales aiguës

Par

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

Dernière révision totale avr. 2020| Dernière modification du contenu avr. 2020
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Les douleurs abdominales sont fréquentes et souvent sans conséquence. Cependant, une douleur abdominale aiguë et sévère est presque toujours le symptôme d'une maladie intra-abdominale. Elle peut être le seul signe de la nécessité d'une intervention chirurgicale et doit être rapidement prise en charge: une gangrène ou une perforation du tube digestif Perforation aiguë du tube digestif Toute partie du tube digestif peut se perforer, libérant du contenu digestif, gastrique, intestinal ou colique, dans l'espace péritonéal. Les causes varient. Les symptômes apparaissent brutalement... en apprendre davantage Perforation aiguë du tube digestif peut apparaître < 6 heures après le début des symptômes dans certaines pathologies (p. ex., en cas d'interruption du flux sanguin intestinal en cas d'occlusion par strangulation ou par embolie artérielle). La douleur abdominale est particulièrement préoccupante chez le patient très jeune, très âgé, le patient infecté par le VIH ou sous immunosuppresseurs (dont les corticostéroïdes).

Les descriptions des douleurs abdominales que l'on trouve dans les manuels ont leurs limites, car chaque patient réagit différemment à la douleur. Certains, en particulier les patients âgés, restent stoïques, alors que d'autres exagèrent leurs symptômes. Le nourrisson, le jeune enfant et certains patients âgés peuvent avoir des difficultés pour localiser leur douleur.

Le terme abdomen aigu fait référence à une symptomatologie abdominale dont la gravité doit faire évoquer un traitement chirurgical.

Physiopathologie des douleurs abdominales aiguës

La douleur viscérale provient des viscères abdominaux, qui sont innervés par des fibres nerveuses végétatives stimulées principalement par la distension digestive et la contraction musculaire, mais non par une section, une déchirure ou une irritation locale. La douleur viscérale est généralement vague, sourde et émétisante. Elle est mal localisée et tend à être projetée vers des zones correspondant à l'origine embryonnaire des structures malades. Les structures dérivées de l'intestin antérieur embryonnaire (estomac, duodénum, foie, pancréas) induisent des douleurs localisées à la partie supérieure de l'abdomen. Les structures dérivées de l'intestin moyen embryonnaire (intestin grêle, côlon proximal et appendice) induisent des douleurs périombilicales. Les structures dérivées de l'intestin postérieur embryonnaire (côlon distal, rectum et voies génito-urinaires) entraînent des douleurs de la partie inférieure de l'abdomen.

La douleur somatique provient du péritoine pariétal, innervé par des nerfs somatiques qui répondent à des irritations dues à des processus infectieux, chimiques ou inflammatoires. La douleur somatique est vive et bien localisée.

La douleur projetée est une douleur perçue à distance de son origine et qui résulte de la convergence de fibres nerveuses au niveau de la moelle épinière. Les exemples courants de douleurs projetées sont la douleur scapulaire due à une colique biliaire, les douleurs inguinales dues à une colique néphrétique et les douleurs de l'épaule dues aux épanchements sanguins ou septiques irritant le diaphragme.

Péritonite

La péritonite est une inflammation de la cavité péritonéale. La cause la plus sérieuse est la perforation du tube digestif Perforation aiguë du tube digestif Toute partie du tube digestif peut se perforer, libérant du contenu digestif, gastrique, intestinal ou colique, dans l'espace péritonéal. Les causes varient. Les symptômes apparaissent brutalement... en apprendre davantage Perforation aiguë du tube digestif , qui provoque une inflammation chimique immédiate suivie rapidement par une infection par des microrganismes digestifs. La péritonite peut également être provoquée par toute affection abdominale produisant une inflammation importante (p. ex., appendicite Appendicite L'appendicite est une inflammation aiguë de l'appendice vermiforme, causant généralement des douleurs abdominales, une anorexie et une sensibilité abdominale. Le diagnostic est clinique, souvent... en apprendre davantage Appendicite , diverticulite Diverticulite colique La diverticulite est l'inflammation avec ou sans l'infection d'un diverticule, qui peut entraîner un phlegmon de la paroi intestinale, une péritonite, une perforation, des fistules ou des abcès... en apprendre davantage Diverticulite colique , occlusion intestinale Occlusion intestinale L'occlusion intestinale correspond à une diminution importante ou à un arrêt complet du transit du contenu digestif intestinal dû à la pathologie qui provoque le blocage de l'intestin. Les symptômes... en apprendre davantage Occlusion intestinale par strangulation, pancréatite Revue générale des pancréatites Il existe deux formes de pancréatite, aiguë et chronique. La pancréatite aiguë est une inflammation qui guérit cliniquement et histologiquement. La pancréatite chronique est caractérisée par... en apprendre davantage , maladie pelvienne inflammatoire Maladie pelvienne inflammatoire La maladie pelvienne inflammatoire est une infection polymicrobienne du tractus génital féminin: col, utérus, trompes de Fallope et ovaires; un abcès peut se constituer. La maladie pelvienne... en apprendre davantage , ischémie mésentérique Ischémie mésentérique aiguë L'ischémie mésentérique aiguë est une interruption du flux sanguin intestinal provoquée par une embolie, une thrombose ou un bas débit. Elle entraîne un relargage de médiateurs de l'inflammation... en apprendre davantage Ischémie mésentérique aiguë ). Un épanchement de sang intrapéritonéal de n'importe quelle origine (p. ex., rupture d'anévrisme, traumatisme, chirurgie, grossesse extra-utérine Grossesse extra-utérine Dans la grossesse extra-utérine, l'implantation se produit dans un site autre que le revêtement endométrial de la cavité utérine, c'est-à-dire dans la trompe de Fallope, la corne de l'utérus... en apprendre davantage ) irrite le péritoine, entraînant une péritonite. La baryte peut entraîner une péritonite sévère et ne doit jamais être administrée en cas de suspicion de perforation du tube digestif. Cependant, les agents de contraste solubles dans l'eau peuvent être utilisés en toute sécurité. Les dérivations péritonéales, les drains abdominaux et les cathéters de dialyse péritonéale prédisposent le patient à la péritonite infectieuse, de même que la présence d'une ascite.

Une péritonite provoque une issue de liquide dans la cavité péritonéale et l'intestin, aboutissant à une déshydratation sévère et de troubles électrolytiques. Un syndrome de détresse respiratoire aigu Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë (syndrome de détresse respiratoire aiguë [SDRA], ou [ARDS], acute respiratory distress syndrome) L'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique est la conséquence d'une hypoxémie artérielle grave réfractaire à l'apport d'oxygène. Elle est provoquée par un shunt intrapulmonaire du sang résultant... en apprendre davantage Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë (syndrome de détresse respiratoire aiguë [SDRA], ou [ARDS], acute respiratory distress syndrome) peut se développer rapidement. Il peut être suivi d'une insuffisance rénale, d'une insuffisance hépatique et d'une coagulation intravasculaire disséminée. Sans traitement, la mort survient en quelques jours.

Étiologie des douleurs abdominales aiguës

De nombreux troubles intra-abdominaux causent des douleurs abdominales (voir figure Localisation des douleurs abdominales et causes possibles Localisation des douleurs abdominales et causes possibles Les douleurs abdominales sont fréquentes et souvent sans conséquence. Cependant, une douleur abdominale aiguë et sévère est presque toujours le symptôme d'une maladie intra-abdominale. Elle... en apprendre davantage ) certains sont banals, mais certains menacent le pronostic vital à court terme et nécessitent un diagnostic et un traitement chirurgical rapides. Il s'agit notamment de la rupture d'un anévrisme de l'aorte abdominale Anévrismes de l'aorte abdominale Un diamètre de l'aorte abdominale ≥ 3 cm constitue généralement un anévrisme aortique abdominal. La cause est multifactorielle, mais l'athérosclérose est souvent en cause. La plupart des anévrismes... en apprendre davantage Anévrismes de l'aorte abdominale , de perforations digestives, l'infarctus mésentérique Ischémie mésentérique aiguë L'ischémie mésentérique aiguë est une interruption du flux sanguin intestinal provoquée par une embolie, une thrombose ou un bas débit. Elle entraîne un relargage de médiateurs de l'inflammation... en apprendre davantage Ischémie mésentérique aiguë et de grossesses extra-utérines rompues Grossesse extra-utérine Dans la grossesse extra-utérine, l'implantation se produit dans un site autre que le revêtement endométrial de la cavité utérine, c'est-à-dire dans la trompe de Fallope, la corne de l'utérus... en apprendre davantage . D'autres (p. ex., occlusion intestinale Occlusion intestinale L'occlusion intestinale correspond à une diminution importante ou à un arrêt complet du transit du contenu digestif intestinal dû à la pathologie qui provoque le blocage de l'intestin. Les symptômes... en apprendre davantage Occlusion intestinale , appendicite Appendicite L'appendicite est une inflammation aiguë de l'appendice vermiforme, causant généralement des douleurs abdominales, une anorexie et une sensibilité abdominale. Le diagnostic est clinique, souvent... en apprendre davantage Appendicite , pancréatite aiguë Pancréatite aiguë La pancréatite aiguë est l'inflammation aiguë du pancréas (et parfois des tissus adjacents). Les causes les plus fréquentes sont les calculs biliaires et la consommation d'alcool. La pancréatite... en apprendre davantage Pancréatite aiguë grave) sont également graves et doivent être traités presque aussi rapidement. Beaucoup de pathologies extra-abdominales entraînent également des douleurs abdominales (voir tableau Causes extra-abdominales de douleur abdominale Causes extra-abdominales de douleur abdominale Les douleurs abdominales sont fréquentes et souvent sans conséquence. Cependant, une douleur abdominale aiguë et sévère est presque toujours le symptôme d'une maladie intra-abdominale. Elle... en apprendre davantage ).

Localisation des douleurs abdominales et causes possibles

Localisation des douleurs abdominales et causes possibles
Tableau
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Les douleurs abdominales chez les nouveau-nés, les nourrissons et les jeunes enfants ont de nombreuses causes qui ne sont pas rencontrées chez l'adulte. Ces causes comprennent l'entérocolite nécrosante Entérocolite nécrosante L'entérocolite nécrosante est une maladie acquise, qui touche principalement le prématuré ou le nouveau-né malade. Elle est caractérisée par une nécrose de la muqueuse intestinale plus ou moins... en apprendre davantage Entérocolite nécrosante , la péritonite méconiale, la sténose pylorique Sténose hypertrophique du pylore La sténose hypertrophique du pylore est une obstruction de la lumière du pylore par une hypertrophie musculaire du sphincter pylorique. Le diagnostic repose sur l'échographie abdominale. Le... en apprendre davantage , le volvulus d'un intestin présentant une malrotation intestinale Malrotation intestinale La malrotation intestinale est due à une mauvaise réintégration de l'intestin dans l'abdomen pendant le développement intra-utérin. Le diagnostic repose sur la rx abdominale. Le traitement est... en apprendre davantage Malrotation intestinale , une imperforation anale Atrésie anale L'atrésie anale est une imperforation anale. (Voir aussi Revue générale des anomalies gastro-intestinales congénitales.) Dans l'atrésie anale, le tissu fermant l'anus peut avoir une épaisseur... en apprendre davantage , l'invagination Invagination L'invagination est la pénétration d'une portion de l'intestin (segment invaginé) dans un segment adjacent (segment invaginant), qui entraîne une occlusion intestinale et parfois une ischémie... en apprendre davantage , et l'occlusion intestinale due à une atrésie Atrésie jéjuno-iléale L'atrésie jéjuno-iléale est caractérisée par une interruption d'une partie de l'intestin grêle. Le diagnostic repose sur la rx abdominale. Le traitement est la réparation chirurgicale. (Voir... en apprendre davantage Atrésie jéjuno-iléale .

Évaluation des douleurs abdominales aiguës

Le bilan est le même, que les douleurs soient modérées ou sévères, bien qu'en cas de douleurs abdominales sévères, le traitement doive être débuté simultanément et implique la consultation rapide d'un chirurgien. L'anamnèse et l'examen clinique permettent habituellement de réduire au minimum les hypothèses diagnostiques et le diagnostic final est confirmé par un emploi adéquat des examens biologiques et d'imagerie. Les causes mettant en jeu le pronostic vital doivent toujours être éliminées avant de se concentrer sur les diagnostics moins graves. Chez les patients sévèrement atteints avec de graves douleurs abdominales, l'acte diagnostique le plus important peut être l'exploration chirurgicale d'urgence. En cas de maladie peu active, une attente vigilante et un bilan diagnostique peut être la meilleure option.

Anamnèse

Une anamnèse approfondie permet habituellement d'évoquer le diagnostic (voir tableau Anamnèse en cas de douleurs abdominales aiguës Anamnèse en cas de douleurs abdominales aiguës Les douleurs abdominales sont fréquentes et souvent sans conséquence. Cependant, une douleur abdominale aiguë et sévère est presque toujours le symptôme d'une maladie intra-abdominale. Elle... en apprendre davantage ). Il faut porter une attention particulière à la topographie de la douleur (voir figure Localisation des douleurs abdominales et causes possibles Localisation des douleurs abdominales et causes possibles Les douleurs abdominales sont fréquentes et souvent sans conséquence. Cependant, une douleur abdominale aiguë et sévère est presque toujours le symptôme d'une maladie intra-abdominale. Elle... en apprendre davantage ) et à ses caractéristiques, aux antécédents de symptômes similaires et aux symptômes associés. Des symptômes concomitants tels que pyrosis, nausées, vomissements, diarrhée, constipation, ictère, méléna, hématurie, hématémèse, perte de poids et de mucus ou présence de sang dans les selles peuvent permettre une évaluation ultérieure. L'anamnèse médicamenteuse doit comprendre des détails concernant la prise de médicaments, la consommation de drogues illicites ainsi que d'alcool. De nombreux médicaments provoquent des dyspepsies. La prednisone ou les immunosuppresseurs peuvent inhiber la réponse inflammatoire en cas de perforation ou de péritonite et minorer des douleurs et l'hyperleucocytose auxquelles on devrait s'attendre. Les anticoagulants peuvent augmenter les risques d'hémorragie et la formation d'hématomes. L'alcool prédispose à la pancréatite.

Tableau
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Des antécédents d'affections abdominales médicales et chirurgicales doivent être recherchés. Il faut demander aux femmes si elles sont enceintes.

Examen clinique

L'aspect général est important. Le patient semblant joyeux et non souffrant a rarement un problème grave, contrairement à celui qui a l'air anxieux, pâle, couvert de sueur ou souffrant de façon manifeste. Il faut évaluer la PA, le pouls, l'état de conscience et les autres signes de perfusion périphérique. Cependant, le centre de l'examen est l'abdomen, commençant par une inspection et une auscultation, suivie d'une palpation et d'une percussion. Un toucher rectal et un examen pelvien (chez la femme) pour localiser sensibilité, masses et sang sont essentiels.

La palpation débute doucement, loin de la région la plus douloureuse, recherchant des zones d'une sensibilité particulière, la présence d'une défense, d'une contracture ou d'une douleur à la décompression (signes suggérant tous une irritation péritonéale) ou une masse. La défense est une contraction involontaire des muscles abdominaux, légèrement plus lente et plus prolongée que le mouvement de retrait volontaire manifesté par le patient sensible ou anxieux. Le rebond est une contraction douloureuse lors de la décompression brutale. Les régions inguinales et toutes les cicatrices chirurgicales doivent être palpées à la recherche de hernies Hernie de la paroi abdominale Une hernie de la paroi abdominale est une protrusion du contenu abdominal à travers un défect ou une zone de faiblesse acquise ou congénitale, de la paroi. De nombreuses hernies sont asymptomatiques... en apprendre davantage Hernie de la paroi abdominale et d'éventrations.

Signes d'alarme

Certains signes font suspecter une cause plus grave:

  • Douleur grave

  • Signes de choc (p. ex., tachycardie, hypotension, transpiration, confusion)

  • Signes de péritonite

  • Distension abdominale

Interprétation des signes

Une distension, en particulier lorsque des cicatrices chirurgicales, un tympanisme à la percussion et un péristaltisme actif ou des borborygmes par accès sont présents, sont en faveur d'une occlusion intestinale Occlusion intestinale L'occlusion intestinale correspond à une diminution importante ou à un arrêt complet du transit du contenu digestif intestinal dû à la pathologie qui provoque le blocage de l'intestin. Les symptômes... en apprendre davantage Occlusion intestinale .

Une douleur sévère chez un patient qui présente un abdomen silencieux qui est aussi immobile que possible est en faveur d'une péritonite Péritonite Les douleurs abdominales sont fréquentes et souvent sans conséquence. Cependant, une douleur abdominale aiguë et sévère est presque toujours le symptôme d'une maladie intra-abdominale. Elle... en apprendre davantage ; la localisation de la sensibilité évoque une étiologie (p. ex., une douleur de l'hypochondre droit évoque une cholécystite, de la fosse iliaque droite, une appendicite Appendicite L'appendicite est une inflammation aiguë de l'appendice vermiforme, causant généralement des douleurs abdominales, une anorexie et une sensibilité abdominale. Le diagnostic est clinique, souvent... en apprendre davantage Appendicite ) mais peut ne pas être diagnostique.

Des ecchymoses au niveau des fosses lombaires (signe de Grey Turner) ou autour de l'ombilic (signe de Cullen) évoquent une pancréatite Pancréatite aiguë La pancréatite aiguë est l'inflammation aiguë du pancréas (et parfois des tissus adjacents). Les causes les plus fréquentes sont les calculs biliaires et la consommation d'alcool. La pancréatite... en apprendre davantage Pancréatite aiguë hémorragique mais sont peu sensibles pour le diagnostic de cette affection.

L'anamnèse est souvent évocatrice (voir tableau Anamnèse en cas de douleurs abdominales aiguës Anamnèse en cas de douleurs abdominales aiguës Les douleurs abdominales sont fréquentes et souvent sans conséquence. Cependant, une douleur abdominale aiguë et sévère est presque toujours le symptôme d'une maladie intra-abdominale. Elle... en apprendre davantage ). Une douleur modérée à légère en présence d'un péristaltisme actif de tonalité normale suggère une pathologie non chirurgicale (p. ex., une gastro-entérite Gastro-entérites Une gastro-entérite est une inflammation de la muqueuse de l'estomac, de l'intestin grêle et du colon. La plupart des cas sont d'origine infectieuse, mais une gastro-entérite peut également... en apprendre davantage ) mais peut également représenter le signe précoce d'une affection plus grave. Un patient qui se contorsionne en recherchant une position confortable aura plus probablement un syndrome obstructif (p. ex., une colique hépatique ou néphrétique).

Examens complémentaires

Les examens sont choisis en fonction de la suspicion clinique:

  • Tests urinaires de grossesses pour toutes les femmes en âge de procréer

  • Imagerie sélectionnée selon la suspicion diagnostique

Des examens standards (p. ex., NFS, analyse biochimique, analyse d'urine) sont souvent effectués mais sont de peu d'intérêt en raison d'une faible spécificité; les patients qui présentent une maladie grave peuvent avoir des résultats normaux. Des résultats anormaux ne permettent pas de diagnostic spécifique (les bandelettes urinaires en particulier peuvent montrer une pyurie ou une hématurie dans de nombreuses affections); ils peuvent également être observés en l'absence de maladie grave. Une exception est la lipase sérique, qui évoque fortement un diagnostic de pancréatite aiguë. Un test ambulatoire urinaire de grossesse doit être pratiqué chez toutes les femmes en âge de procréer parce qu'un résultat négatif exclut de manière certaine une grossesse extra-utérine rompue.

Des rx abdominales sans préparation debout et couché et des rx du thorax debout (rx d'abdomen latérale gauche allongé et rx thorax de face si le patient ne peut se tenir debout), doivent être effectuées lorsqu'une perforation ou une obstruction sont suspectées. Cependant, ces rx sans préparation contribuent rarement au diagnostic d'autres maladies et ne doivent pas être automatiquement demandées. Une échographie doit être pratiquée en cas de suspicion de pathologie biliaire ou de grossesse extra-utérine (par sonde endovaginale) et en cas de suspicion d'appendicite chez l'enfant. L'échographie peut également détecter un anévrisme de l'aorte abdominale mais n'est pas fiable pour identifier une rupture. La TDM hélicoïdale sans injection de produit de contraste est l'examen de choix en cas de suspicion de calculs urinaires. La TDM avec opacification orale et IV permet de poser le diagnostic chez près de 95% des patients qui présentent une douleur abdominale importante et a nettement abaissé le taux de laparotomies blanches. Cependant, des examens d'imagerie sophistiqués ne doivent pas retarder la chirurgie en cas de symptomatologie alarmante et évidente.

Traitement de la douleur abdominale aiguë

Certains estiment que le traitement symptomatique de la douleur avant que le diagnostic ne soit établi perturbe leur démarche diagnostique. Cependant, des posologies modérées d'antalgiques en IV (p. ex., fentanyl 50 à 100 mcg, morphine 4 à 6 mg) ne masquent pas les signes péritonéaux et, en diminuant l'anxiété et la souffrance, rendent souvent l'examen plus facile.

Points clés des douleurs abdominales aiguës

  • Rechercher les causes potentiellement mortelles en premier.

  • Éliminer la possibilité d'une grossesse chez la femme en âge de procréer.

  • Chercher des signes de péritonite, de choc et d'obstruction.

  • Les examens sanguins ont peu d'intérêt.

Médicaments mentionnés dans cet article

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