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Bilan des douleurs cervicales et lombaires

Par Sally Pullman-Mooar, MD, Clinical Associate Professor, Department of Medicine, Division of Rheumatology;Chief, Department of Rheumatology, University of Pennsylvania;Philadelphia VA Medical Center

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Les douleurs du cou et du dos sont parmi les causes les plus fréquentes de consultations médicales. Cette discussion couvre la douleur du cou impliquant l'arrière du cou (et pas les douleurs limitées à la partie antérieure du cou) et ne couvre pas les plus importants traumatismes (p. ex., fractures, luxations, subluxations).

Physiopathologie

En fonction de la cause, les douleurs du cou ou dorsales ou lombaires peuvent être accompagnées de symptômes neurologiques.

Si une racine nerveuse est atteinte, la douleur peut irradier distalement dans le territoire de distribution de cette racine (elle est appelée radiculaire, ou en région lombaire, sciatique). La force musculaire, la sensibilité et les réflexes de la région innervée par ces racines peuvent être altérés.

Symptômes de radiculopathies communes selon le niveau spinal touché

Niveau

Symptômes

C6

Douleur sur le bord du trapèze et la pointe de l'épaule, irradiant souvent au pouce, avec des paresthésies et des troubles sensitifs dans les mêmes zones

Faiblesse du biceps

Diminution des réflexes bicipital et brachio-radial

C7

Douleur dans la région de l'omoplate et de la fosse axillaire, irradiant vers le majeur

Déficit du triceps

Diminution du réflexe tricipital

T (tout)

Dysesthésies en bande autour du thorax

L5

Douleur dans la fesse, la face postéro-latérale de la cuisse, le mollet et le pied

Chute du pied avec déficit du muscle tibial antérieur, tibial postérieur et péroniers

Perte de la sensibilité dans la jambe et la face dorsale du pied

S1

Douleur le long de la face postérieure de la jambe et la fesse

Faiblesse musculaire du muscle triceps sural avec déficit de la flexion plantaire de la cheville

Perte du réflexe achilléen

Perte de la sensibilité au mollet et pied

Si la moelle épinière est atteinte, la force, la sensibilité et les réflexes peuvent être altérés au niveau de la zone atteinte de la moelle épinière et touchera tous les niveaux sous jacents (appelés déficits neurologiques systématisés).

Lorsque la queue-de-cheval est atteinte, les déficits segmentaires se développent dans la région lombosacrée, généralement avec troubles sphinctériens urinaires et digestifs, troubles sensitifs de la région périanale, des troubles de l'érection, une rétention urinaire et une perte du contrôle sphinctérien rectal (p. ex., réflexes bulbocaverneux, et réflexe anal).

Tout phénomène douloureux de la colonne vertébrale peut également provoquer un réflexe (contracture) des muscles paravertébraux, qui peut être extrêmement intense.

Étiologie

La plupart des douleurs du cou, des dorsalgies et des lombalgies sont provoquées par des troubles du rachis. La fibromyalgie ( Fibromyalgie) est également une cause fréquente et peut se surajouter à une pathologie rachidienne chronique primaire. Parfois, la douleur est due à des troubles extrarachidiens (en particulier les troubles vasculaires, digestives ou génito-urinaires). Certaines causes rares, spinales et extra-spinales, sont graves.

La plupart des troubles rachidiens sont d'origine mécaniques. Mais certains troubles peuvent être d'origine infectieuse, inflammatoire, ou cancéreuse (et sont considérés comme non mécaniques).

Causes habituelles

La plupart des troubles mécaniques du rachis qui sont cause de douleurs du cou ou du dos sont dues à une anomalie mécanique non spécifique:

  • Lésion musculaire, entorse ligamentaire, spasme, isolés ou associés

Seules environ 15% impliquent des lésions organiques spécifiques causes de symptomatiques, ce sont principalement les suivantes:

  • Hernie discale

  • Fracture par tassement

  • Canal lombaire étroit

  • Arthrose

  • Spondylolisthésis

Ailleurs, il n'existe aucune lésion spécifique et les signes rx (p. ex., bombement ou dégénérescence discales, ostéophytes, spondylolyse, anomalies congénitales des facettes) sont fréquentes chez des sujets qui n'ont pas de douleurs du cou ou au dos et sont discutables comme seule étiologie des douleurs. Cependant, la cause de douleurs du dos, en particulier mécaniques, est souvent multifactorielle, avec des troubles sous-jacents exacerbés par la fatigue, et parfois des stress psychosociaux ou une anomalie psychiatrique. Ainsi, identifier une cause unique est souvent difficile ou impossible. Les douleurs cervicales et dorsales sont parfois attribuées au syndrome de douleur myofasciale ( Syndrome de douleur myofasciale); cependant, certains experts considèrent que le syndrome fait partie d'un autre trouble (tel que la fibromyalgie) plutôt qu'un trouble primaire.

Causes graves et rares

Certaines sont très sérieuses et nécessitent un traitement précoce pour éviter un handicap ou le décès.

Les troubles graves extrarachidiens sont les suivants:

  • Anévrisme de l'aorte abdominale

  • Dissection aortique

  • Dissection de l'artère vertébrale ou de la carotide

  • Méningite aiguë

  • Angor ou infarctus du myocarde

  • Certains troubles gastro-intestinaux (p. ex., cholécystite, diverticulite, abcès, diverticulaire pancréatite, ulcère gastroduodénal, appendicite rétrocaecale)

  • Certains troubles pelviens (p. ex., grossesse extra-utérine, cancer de l'ovaire, salpingite)

  • Certains troubles pulmonaires (p. ex., pleurésie, pneumonie)

  • Certains troubles des voies urinaires (p. ex., prostatite, pyélonéphrite, néphrolithiase)

Les troubles graves du rachis comprennent les suivants:

  • Infections (p. ex., spondylodiscite, abcès épidural, ostéomyélite)

  • Tumeurs primitives (de la moelle épinière ou des vertèbres)

  • Tumeurs métastatiques vertébrales (le plus souvent des seins, des poumons ou de la prostate)

Les troubles mécaniques rachidiens peuvent être graves lorsqu'ils compriment les racines nerveuses ou, en particulier, la moelle épinière. Une compression de la moelle épinière peut résulter de tumeurs nerveuses ou osseuses ou d'un abcès ou d'un hématome épidural.

Autres causes peu fréquentes

Le cou ou les douleurs dorsales peuvent résulter de nombreux autres troubles, comme la maladie osseuse de Paget, le torticolis, le syndrome du défilé des scalènes, le syndrome de l'articulation temporomandibulaire, le zona, la fibrose rétropéritoneale, et les spondylarthropathies (spondylarthrite ankylosante le plus souvent, mais également l'arthrite entéropathique, le rhumatisme psoriasique, les arthrites réactionnelles et la spondylarthropathie indifférenciée).

Bilan

Généralités

La cause étant souvent multifactorielle, un diagnostic de certitude ne peut être établi chez de nombreux patients. Cependant, les médecins doivent déterminer les éléments suivants si possible:

  • La douleur a une cause rachidienne ou extrarachidienne

  • La cause est un trouble grave

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit comprendre les signes de début, sa durée, sa sévérité, sa localisation, son éventuelle irradiation et l'évolution de la douleur, ainsi que si des facteurs tels que le repos, l'activité, les changements de position, le soutien du corps et le moment du jour mpodifient cette douleur (p. ex., la nuit, au réveil). Il faut noter les symptômes accompagnants dont la raideur, un engourdissement, des paresthésies, une faiblesse musculaire, une rétention urinaire et une incontinence.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes suggérant une cause dont une fièvre, des sueurs et des frissons (infection); un amaigrissement et un mauvais appétit (infection ou cancer); une fatigue, des symptômes dépressifs et des céphalées (douleurs dorsales mécaniques multifactorielles); une aggravation des douleurs du cou lors de la déglutition (troubles œsophagiens); une anorexie, des nausées, des vomissements et des troubles du transit ou des selles (troubles gastro-intestinaux); des symptômes urinaires et des douleurs de l’hypochondre (troubles des voies urinaires), en particulier en cas de coliques intermittentes et récurrentes (néphrolithiase); une toux, une dyspnée s’aggravant pendant l’inspiration (maladies pulmonaires); un saignement ou une sécrétion vaginale et des douleurs liées au cycle menstruel (pathologies pelviennes).

La recherche des antécédents médicaux comprend des troubles connus du cou ou du dos (dont une ostéoporose, une arthrose, des troubles discaux, des blessures récentes ou anciennes) et des interventions chirurgicales, des facteurs de risque de troubles du dos (p. ex., cancer, ostéoporose), facteurs de risque d'anévrisme (p. ex., tabagisme, HTA), et des facteurs de risque d'infections (p. ex., immunosuppression; toxicomanie IV; intervention chirurgicale récente, plaie pénétrante ou infection bactérienne).

Examen clinique

La température et l'état général sont notés. Si possible, les patients doivent être discrètement observés lorsqu'ils se déplacent dans la salle d'examen, déshabillés et qu'ils grimpent sur la table. Lorsque les symptômes sont exacerbés par un processus psychologique, un véritable niveau fonctionnel peut être évalué plus précisément lorsque des patients n'ont pas conscience qu'ils sont en cours d'évaluation.

L'examen se concentre sur le rachis et l'examen neurologique. Si aucune source mécanique rachidienne de la douleur n'est évidente, on doit rechercher des sources de douleur projetée.

Lors de l'examen du rachis, le dos et le cou sont inspectés à la recherche de toute déformation visible, de toute zone cutanée érythémateuse ou vésiculaire. La colonne vertébrale et les muscles paravertébraux sont palpés à la recherche de douleurs, de spasmes musculaires et de signes du syndrome de douleur myofasciale (points de déclenchement, et sensibilité de pression). L'amplitude des mouvements est mesurée.

L'examen neurologique doit au moins évaluer la fonction de la moelle épinière dans sa globalité. La force et les réflexes ostéotendineux sont testés. En cas de symptômes neurologiques, la sensibilité et la fonction nerveuse des racines sacrées (p. ex., réflexe d'hypertonie rectale, réflexe anal, réflexe bulbocaverneux) sont testées. Ces tests des réflexes sont parmi les plus fiables qui permettent de confirmer une fonction normale de la moelle épinière. Un dysfonctionnement de la voie corticospinale est indiqué par une réponse en extension du réflexe cutané plantaire et par le signe de Hoffman. Pour rechercher le signe de Hoffman, on donne un petit coup sur l’ongle ou une chiquenaude sur la face palmaire du 3e doigt; lorsque la phalange distale du pouce fléchit, le test est positif, témoignant habituellement d’un dysfonctionnement de la voie corticospinale provoqué par une sténose de la moelle cervicale. Les troubles de la sensibilité sont subjectifs et peuvent être peu fiables.

Le test de l'élévation de la jambe tendue (test de Lasègue) permet de confirmer la sciatique. Le patient est couché avec deux genoux en extension et des chevilles dorsifléchies. Le médecin soulève lentement la jambe atteinte, conservant le genou en extension. En cas de sciatique, 10 à 60° d'élévation déclenchent typiquement les symptômes douloureux. Dans le test de Lasègue croisé, on soulève d’abord la jambe en extension du côté sain; le test est positif si la sciatique se produit du coté atteint. Un test positif est sensible mais n’est pas spécifique d’une hernie discale; un test croisé est moins sensible mais spécifique à 90%. Le test de Lasègue est effectué alors lorsque le patient est assis avec l’articulation de la hanche fléchie à 90°; la partie inférieure de la jambe est lentement relevée jusqu'à ce que le genou soit en extension complète. En cas de sciatique, la douleur rachidienne (et souvent des symptômes radiculaires) se manifeste lorsque la jambe est en extension.

Au cours de l'examen général, les poumons sont auscultés. L'abdomen est palpé à la recherche d'une défense ou d'une, masse sensible, et, en particulier chez les patients de > 55 ans, d'une masse pulsatile (ce qui suggère un anévrisme de l'aorte abdominale). La palpation profonde poing fermé des fosses lombaires recherche une sensibilité ou une défense suggérant une pyélonéphrite.

Le toucher rectal, et l'examen des selles recherchera la présence de sang et, chez l'homme, un examen de la prostate, sera effectué. Chez la femme qui présente des symptômes évoquant une affection pelvienne ou une fièvre inexpliquée, un examen pelvien doit être effectué.

Les pouls des membres inférieurs sont palpés.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Aorte abdominale de diamètre > 5 cm (en particulier si elle est douloureuse) ou en cas d'anomalies ou d'abolition des pouls des membres inférieurs

  • Douleur aiguë, à type de déchirure, au milieu du dos

  • Cancer, diagnostiqué ou suspecté

  • Durée de la douleur > 6 semaines

  • Déficit neurologique

  • Fièvre

  • Des troubles gastro-intestinaux comme une sensibilité abdominale localisée, une péritonite, un méléna ou une rectorragie

  • Facteurs de risque d'infection (p. ex., immunosuppression; toxicomanie IV; intervention récente, plaie pénétrante ou infection bactérienne)

  • Méningisme

  • Douleur majeure nocturne ou invalidante

  • Douleur inexpliquée, d'apparition récente après 55 ans

  • Perte de poids inexpliquée

Interprétation des signes

Bien que des troubles extrarachidiens graves (p. ex., cancers, anévrismes aortiques, abcès périduraux, ostéomyélite) soient des causes inhabituelles de douleurs du dos, ils ne sont pas rares, en particulier dans les groupes à risque élevé.

Une cause vertébrale est plus probable (mais ce n'est pas constant) qu'une douleur projetée due à une cause extravertébrale lorsque

  • La douleur est aggravée par les mouvements ou le port de charges et soulagée par le repos ou la position couchée

  • Une sensibilité vertébrale ou paravertébrale est présente

La présence de signes d'alarme doit faire suspecter une cause grave (voir Interprétation des signes d'alarme en cas de douleurs du dos).

Interprétation des signes d'alarme en cas de douleurs du dos

Signe

Causes à évoquer

Aorte abdominale de diamètre > 5 cm (en particulier si elle est douloureuse) ou en cas d'anomalies ou d'abolition des pouls des membres inférieurs

Anévrisme de l'aorte abdominale

Douleur aiguë, à type de déchirure, au milieu du dos

Dissection de l'aorte thoracique

Cancer, diagnostiqué ou suspecté

Métastases

Durée de la douleur > 6 semaines

Cancer

Infection subaiguë

Fièvre

Cancer

Infection

Troubles gastro-intestinaux comme une sensibilité abdominale localisée, une péritonite (douleur à la décompression, rigidité de la paroi abdominale), un méléna ou une rectorragie

Possible urgence digestive (p. ex., péritonite, abcès, hémorragie gastro-intestinale)

Facteurs de risque d'infection

Infection

Méningisme

Méningite

Déficit neurologique

Compression de la moelle épinière ou des racines nerveuses

Douleur majeure nocturne ou invalidante

Cancer

Infection

Douleur inexpliquée après 55 ans

Anévrisme de l'aorte abdominale

Cancer

Perte de poids inexpliquée

Cancer

Infection subaiguë

Les autres signes sont également utiles. Un érythème et une sensibilité au niveau du rachis suggèrent une infection, en particulier en présence de facteurs de risque. Des douleurs s’aggravant au cours de la flexion évoquent une lésion du disque intervertébral; l’aggravation lors de l'extension suggère une sténose canalaire, une arthrose affectant les facettes articulaires, une inflammation ou une infiltration rétropéritonéale (p. ex., pancréatique ou une inflammation ou une tumeur du rein). Une sensibilité de certaines zones spécifiques (les zones gâchettes) évoquent une fibromyalgie. Des déformations des articulations interphalangiennes proximales et distales des doigts et une raideur qui commencent dans les 30 min après le réveil évoquent une arthrose. Une cervicalgie qui n'est pas liée à la déglutition et qui l'est à l'effort peut indiquer une angine.

Examens complémentaires

Habituellement, si la durée de la douleur est courte (< 4 à 6 semaines), aucun test n'est nécessaire sauf si des signes d'alarme sont présents, si les patients ont eu une lésion grave (p. ex., accident de la route, chute de hauteur, plaie pénétrante) et si le bilan évoquer une cause spécifique non mécanique (p. ex., une pyélonéphrite).

Les rx sans préparation peuvent identifier des fractures ostéoporotiques et une arthrose. Cependant, elles n'identifient pas les anomalies des tissus mous (la cause la plus fréquente des douleurs du dos et du cou) ou dutissu nerveux (comme dans nombre de troubles sévères). Ainsi, les rx sont habituellement inutiles et ne modifient pas le traitement. Parfois, les rx sont effectuées et identifient des anomalies osseuses évidentes (p. ex., celles dues à une infection ou à des tumeurs) ou pour éviter de pratiquer une IRM et une TDM, qui sont plus difficiles à obtenir mais celles-ci sont beaucoup plus précises et sont habituellement nécessaires.

Les examens complémentaires sont guidés par les examens cliniques et les causes suspectées:

  • Déficits neurologiques, en particulier ceux compatibles avec une compression médullaire: IRM ou la myélo-TDM effectuées dès que possible

  • Infection possible: numération des GB, VS, imagerie (habituellement IRM ou TDM) et culture des tissus infectés

  • Possible cancer: TDM ou IRM et peut-être biopsie

  • Possible anévrisme: TDM, angiographie ou parfois échographie

  • Possible dissection aortique: angiographie, TDM ou IRM

  • Symptômes invalidants ou qui persistent > 6 semaines: imagerie (habituellement IRM ou TDM) et, si une infection est suspectée, numération des globules blancs et VS (certains cliniciens commencent par des rx de face et de profil de la colonne vertébrale pour localiser et parfois diagnostiquer des anomalies)

  • Autres troubles extramédullaires: effectuer les examens comme approprié (p. ex., rx thorax en cas de maladies pulmonaires, analyse d'urine en cas de troubles des voies urinaires ou en cas de douleur dorsale sans cause mécanique claire)

Traitement

Les troubles sous-jacents sont traités.

La douleur musculosquelettique aiguë (avec ou sans radiculopathie) est traitée par

  • Antalgiques

  • Chaleur et froid

  • Mobilisation précoce suivie par des exercices de stabilisation

Le paracétamol ou les AINS sont le choix initial d'antalgiques, mais les opiacés peuvent être nécessaires pour les douleurs sévères. Une analgésie adéquate est importante immédiatement après une lésion aiguë, pour permettre de limiter le cycle douleur-spasme.

Les spasmes ou contractures aiguës d'origine musculaire, peuvent également être soulagés par le froid ou chaleur. Le froid est habituellement préféré à la chaleur pendant les 2 premiers jours après une blessure. La glace et les compresses froides ne doivent pas être directement appliquées sur la peau. Elles doivent être emballées dans des sacs (p. ex., en plastique) et placées sur une serviette ou des vêtements. La glace est retirée après 20 min, puis ultérieurement réappliquée pendant 20 min sur une période de 60 à 90 min. Ce processus peut être répété plusieurs fois pendant les 24 premières heures. La chaleur, en utilisant un coussin chauffant, peut être appliquée pour la même les périodes de temps. Puisque la peau du dos peut être insensible à la chaleur, le chauffage par des pansements chauds doit être effectué avec précautions pour éviter les brûlures. Il est recommandé aux malades de ne pas utiliser un coussin chauffant au coucher afin d'éviter une exposition prolongée due à l'endormissement avec le pansement chauffant encore sur leur dos. La diathermie permet de réduire la contracture musculaire et la douleur après la phase aiguë.

Les relaxants musculaires po (p. ex., cyclobenzaprine, méthocarbamol, métaxalone) sont controversés. Les bénéfices de ces médicaments doivent être mis en balance avec leurs effets sur le SNC et d'autres effets indésirables, en particulier chez les patients âgés, qui ont de plus sévères effets négatifs.

Bien qu'une brève période initiale (p. ex., 1 à 2 jours) de diminution de l'activité soit parfois nécessaire pour améliorer le confort, l'alitement prolongé, les tractions rachidiennes et des corsets sont inutiles. Les patients qui présentent un torticolis et parfois une entorse cervicale peuvent tirer profit d'une minerve cervicale et d'un collier cervical en mousse jusqu'à ce que la douleur disparaisse et qu'ils puissent participer à un programme de rééducation.

Les manipulations rachidiennes permettent de soulager la douleur provoquée par un spasme musculaire ou un traumatisme aigu du cou ou du dos; cependant, certaines formes de manipulation peuvent entraîner des risques en cas de lésions discales ou d'ostéoporose.

Lorsque la douleur aiguë a diminué suffisamment le mouvement est possible, un programme de rééducation lombaire est commencé. Ce programme comprend des exercices de renforcement des muscles abdominaux et lombaires, en association avec une formation dans la posture de travail; l’objectif est de renforcer les structures de soutien du dos et de réduire le risque que le trouble ne devienne chronique ou récidivant.

Les médecins doivent rassurer les patients qui présentent une douleur musculosquelettique non spécifique aiguë car le pronostic est favorable et parce que l'activité et l'exercice sont sans danger même lorsqu'ils provoquent une certaine gêne. Les médecins doivent être méticuleux, convaincants, aimables, fermes et neutres. Si une dépression persiste pendant plusieurs mois, une évaluation psychologique doit être envisagée.

Bases de gériatrie

Les douleurs lombaires touchent 50% des adultes de > 60 ans.

L'anévrisme de l'aorte abdominale (et la TDM ou l'échographie pour le détecter) doit être envisagé chez le patient âgé présentant une douleur dorsale basse, sans traumatisme, en particulier celui qui fume ou présente une HTA, même si aucun signe clinique n'est en faveur de ce diagnostic.

L'imagerie de la colonne peut être utile chez les personnes âgées (p. ex., pour éliminer un cancer) même lorsque la cause semble en être des douleurs musculosquelettiques non compliquées.

Les relaxants musculaires oraux (p. ex., cyclobenzaprine, méthocarbamol, métaxalone) sont controversés; les effets anticholinergiques, sur le SNC et d'autres effets indésirables peuvent surpasser les bénéfices potentiels chez les patients âgés.

Points clés

  • La plupart des douleurs du cou et des régions lombaires sont provoquées par des pathologies mécaniques du rachis, habituellement non spécifiques, trouble musculosquelettique autolimité.

  • La plupart des troubles mécaniques sont traités par des antalgiques, une mobilisation précoce et des exercices de renforcement musculaire; l’alitement prolongé et l’immobilisation sont à éviter.

  • Les lombalgies ont une origine souvent multifactorielle, rendant le diagnostic difficile.

  • Les troubles rachidiens ou extrarachidiens graves sont des causes inhabituelles.

  • Les signes d'alarme indiquent souvent un trouble grave et la nécessité de tests.

  • Les patients présentant des déficits neurologiques systématisés qui suggèrent une compression de la moelle épinière doivent subir une IRM ou une myélo-TDM dès que possible.

  • Une fonction normale de la moelle épinière pendant l'examen clinique est au mieux confirmée par les examens de la fonction nerveuse des racines sacrées (p. ex., tonus rectal, réflexe anal, réflexe bulbocaverneux), des réflexes rotulien et achilléen et de la force motrice.

  • Une douleur non aggravée par le mouvement est souvent d'origine extrarachidienne, en particulier si aucune tension vertébrale ou paravertébrale n'est détectée.

  • L'anévrisme de l'aorte abdominale doit être évoqué chez tout patient âgé présentant une douleur du dos qui n'est pas clairement mécanique, même si aucun signe clinique ne suggère ce diagnostic.

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