Idéalement, la femme envisageant une grossesse doit consulter son médecin traitant avant la conception; elle peut ainsi en apprendre davantage sur les risques de la grossesse et sur les moyens de les réduire. Dans le cadre des soins avant conception, les médecins généralistes doivent informer toutes les femmes en âge de procréer de prendre 400 à 800 mcg (0,4 à 0,8 mg) d'acide folique 1 fois/jour. L'acide folique réduit le risque d'anomalies du tube neural. Chez la femme qui a eu une grossesse avec un fœtus ou un nourrisson présentant une anomalie du tube neural, la posologie quotidienne recommandée est de 4000 mcg (4 mg). La prise de folate avant et après la conception peut également réduire le risque d'autres anomalies congénitales (1).
Un suivi systématique de la femme enceinte est nécessaire pour assurer sa bonne santé ainsi que celle du fœtus. De plus, un bilan est souvent nécessaire en cas de signes d'une maladie. Les symptômes fréquents souvent liés à la grossesse comprennent
Les troubles obstétricaux spécifiques et les troubles non obstétricaux chez la femme enceinte sont traités ailleurs.
La première consultation prénatale systématique doit avoir lieu entre la 6e et la 8e semaine de grossesse.
Des consultations de suivi doivent avoir lieu
Toutes les 4 semaines jusqu'à 28 semaines
Toutes les 2 semaines de la 28e à la 36e semaine
Toutes les semaines par la suite jusqu'à l'accouchement
Les visites prénatales peuvent être plus fréquentes si la grossesse est à risque élevé ou moins fréquemment si le risque est très faible.
Les soins prénataux comprennent
Dépistage des troubles
Mise en place de mesures visant à réduire les risques fœtaux et maternels
Conseil
Références générales
1. Shaw GM, O'Malley CD, Wasserman CR, et al: Maternal periconceptional use of multivitamins and reduced risk for conotruncal heart defects and limb deficiencies among offspring. Am J Med Genet 59:536–545, 1995. doi:10.1002/ajmg.1320590428
Anamnèse
Les anamnèses personnelles et familiales complètes de la patiente sont recueillies lors de la première consultation
Antécédents et troubles actuels
Prise de produits (thérapeutiques, sociaux et illicites)
Facteurs de risque de complications de la grossesse (voir tableau Évaluation des risques de grossesse)
Antécédents obstétricaux, avec déroulement de chacune des grossesses précédentes, dont les complications maternelles et fœtales (p. ex., diabète gestationnel, pré-éclampsie, malformations congénitales et mort fœtale tardive)
L'anamnèse familiale doit comprendre tous les troubles chroniques présents dans la famille pour identifier de possibles pathologies héréditaires (bilan génétique).
Lors des consultations ultérieures, on se concentrera sur les modifications observées, en particulier les métrorragies et écoulements vaginaux, les céphalées, troubles de la vision, œdèmes du visage ou des doigts et les modifications de la fréquence ou de l'intensité des mouvements fœtaux ressentis.
Gestité et parité
La gestité est le nombre de grossesses confirmées; une femme enceinte est une femme gravide ou gestante. La parité est le nombre d'accouchements après 20 semaines de grossesse. On considère les grossesses multiples comme une grossesse simple en termes de gestité mais non en termes de parité. L'abortus est le nombre de grossesses inabouties (avortements) avant 20 semaines de grossesse, quelle qu'en soit la cause (p. ex., fausse couche spontanée, avortement thérapeutique ou interruption volontaire de grossesse; grossesse extra-utérine). La somme des parités et des avortements égale le nombre de gestations (gestité).
La parité est souvent définie par 4 nombres:
Nombre d'accouchements à terme (après 37 semaines)
Nombre d'accouchements prématurés (> 20 et < 37 semaines)
Nombre d'avortements
Nombre d'enfants vivants
Ainsi, une femme enceinte qui a eu un accouchement à terme, avec une paire de jumeaux nés à 32 semaines et 2 avortements a une gestité de 5 et une parité de 1-1-2-3.
Examen clinique
Un examen général complet, comprenant la PA, la taille et le poids, doit toujours être effectué initialement. L'indice de masse corporelle (IMC) doit être calculé et enregistré. Le poids et la pression artérielle doit être mesuré à chaque consultation prénatale.
Lors de l'examen obstétrical initial, un examen au spéculum ainsi qu'un examen pelvien bimanuel est effectué pour les raisons suivantes:
Pour rechercher des lésions ou des écoulements
Pour noter la couleur et la consistance du col
Pour prélever des prélèvements cervicaux pour des tests
La fréquence cardiaque fœtale et, chez la patiente se présentant plus tard au cours de la grossesse, la position (ou présentation) du fœtus sont également évaluées (voir figure Manœuvres de Leopold).
La capacité pelvienne (bassin) peut être estimée cliniquement en effectuant plusieurs mesures avec le médius pendant un palper bimanuel abdomino-pelvien. Si la distance entre la face postérieure de la symphyse pubienne et le promontoire sacré est > 11,5 cm, l'excavation pelvienne sera adéquate dans la majeure partie des cas. Normalement, la distance entre les épines sciatiques est ≥ 9 cm, la longueur des ligaments sacro-ischiatiques est de 4 à ≥ 5 cm et la crosse pubienne est ≥ 90°.
Il est important de mesurer la pression artérielle et le poids lors des consultations ultérieures. L'examen obstétrical se concentre sur la taille utérine appréciée par la hauteur utérine (en cm au-dessus de la symphyse pubienne jusqu'au fond utérin), la fréquence cardiaque fœtale et les mouvements actifs, le régime alimentaire maternel, la prise de poids et le bien-être global. L'examen au spéculum et le palper bimanuel abdomino-pelvien n'est habituellement pas nécessaire à moins qu'un écoulement vaginal, des métrorragies, une perte de liquide ou des douleurs ne soient constatés.
Examens complémentaires
Examens complémentaires
Le bilan prénatal comprend des examens d'urine et sanguins. L'évaluation initiale en laboratoire est approfondie; certains composants sont répétés lors des consultations de suivi (voir tableau Composantes du bilan prénatal systématique).
Si une femme est Rh négative, elle peut être à risque de développer des anticorps Rho(D) et si le père est Rh-positif, le fœtus peut être à risque de développement d'une érythroblastose fœtale. Les taux d'anticorps Rh(D) doivent être mesurés chez la femme enceinte lors de la consultation prénatale initiale et de nouveau aux environs de la 26e à la 28e semaine de grossesse. À ce moment-là, les femmes qui ont un groupe sanguin Rh négatif reçoivent une dose prophylactique d'immunoglobuline anti-Rh(D). Des mesures auxiliaires peuvent être nécessaires afin d'éviter le développement d'anticorps Rh maternels.
L'urine est également testée à la recherche de protéines. Une protéinurie avant 20 semaines de grossesse suggère une maladie rénale. Une protéinurie après 20 semaines de gestation peut indiquer une pré-éclampsie.
Le diabète gestationnel est dépisté de manière systématique chez la femme entre la 24e et la 28e semaine de grossesse par une HGPO de 50 g de glucose en 1 heure. Cependant, si la femme présente des facteurs de risque importants de diabète gestationnel, le diabète sera dépisté au cours du 1er trimestre. Ces facteurs de risque comprennent les suivants
Diabète gestationnel ou un nouveau-né macrosomique (poids > 4500 g à la naissance) lors d'une précédente grossesse
Pertes fœtales inexpliquées
Des antécédents familiaux importants de diabète chez des parents du 1er degré
Antécédents de glaucome persistant
Index de masse corporelle > 30 kg/m2
Syndrome des ovaires polykystiques avec résistance à l'insuline
Si le test du 1er trimestre est normal, le test de 50 g doit être répété entre 24 et 28 semaines, puis, s'il s'avère anormal, un test à 3 heures. Des résultats anormaux aux deux tests confirment le diagnostic de diabète gestationnel.
Aux femmes à risque élevé d'aneuploïdie (p. ex., celles de > 35 ans, celles qui ont eu un enfant porteur du syndrome de Down) doit être proposé un dépistage de l'ADN acellulaire sérique maternel.
Chez certaines femmes enceintes, des tests sanguins pour dépister les troubles thyroïdiens (mesure de la thyréostimuline [TSH]) sont effectués. Ces femmes peuvent être celles qui
Ont des symptômes
Proviennent d'une zone où une insuffisance modérée à sévère en iode existe
Ont des antécédents familiaux ou personnels de maladies thyroïdiennes
Ont un diabète de type 1
Ont des antécédents d'infertilité, d'accouchement prématuré ou de fausse couche
Ont eu une irradiation de la tête et du cou
Sont obèses morbides (IMC > 40 kg/m2)
Ont > 30 ans
Échographie
La plupart des obstétriciens recommandent au moins un examen échographique pour chaque grossesse, idéalement entre la 16e et la 20e semaine de grossesse, lorsque la date prévue d'accouchement peut encore être confirmée assez précisément et que la topographie placentaire et la morphologie fœtale peuvent être évaluées. On estime l'âge gestationnel par rapport aux mesures de la circonférence crânienne fœtale, au diamètre bipariétal, à la circonférence abdominale et à la longueur du fémur. La mesure de la longueur craniocaudale au 1er trimestre permet de déterminer précisément l'âge gestationnel et donc la date prévue d'accouchement: avec une incertitude d'environ 5 jours lorsque les mesures sont effectuées à < 12 semaines de grossesse et de 7 jours de 12 à 15 semaines. L'échographie au 3e trimestre permet de déterminer précisément la date prévue d'accouchement avec une précision de 2 à 3 semaines.
Les indications spécifiques de l'échographie comprennent
La recherche des anomalies pendant le 1er trimestre (p. ex., indiqué par des résultats anormaux de tests de dépistage maternels non invasifs)
L'évaluation des risques d'anomalies chromosomiques (p. ex., le syndrome de Down), dont la mesure de la clarté nucale
La nécessité d'une évaluation approfondie de l'anatomie du fœtus (habituellement à environ 16 à 20 semaines), comprenant éventuellement une échocardiographie fœtale à 20 semaines en cas de risque de malformations cardiaques congénitales élevé (p. ex., chez les femmes qui ont un diabète de type 1 ou qui ont eu un enfant porteur d'une malformation congénitale cardiaque)
La détection des grossesses multiples, des môles hydatiformes, des hydramnios, des placentas praevia et des grossesses extra-utérines
Les autres indications comprennent la détermination de la topographie placentaire, de la présentation et l'estimation du poids fœtal et de la taille de l'utérus par rapport à la date de début de grossesse connue (trop petite ou trop grande)
L'échographie est également utilisée pour guider l'aiguille lors du prélèvement de villosités choriales, pour l'amniocentèse et pour les transfusions fœtales. L'échographie à haute résolution comprend des techniques qui maximisent la sensibilité à la détection de malformations fœtales.
Lorsque l'échographie est nécessaire pendant le 1er trimestre (p. ex., pour évaluer l'origine d'une douleur, de métrorragies, la viabilité d'une grossesse), l'utilisation d'une sonde endovaginale maximise la précision du diagnostic; une grossesse intra-utérine (sac gestationnel ou pôle fœtal) peut être détectée dès 4 à 5 semaines et est visible à 7 à 8 semaines dans > 95% des cas. Dans le cas d'une échographie en temps réel, les mouvements du fœtus ainsi que ses battements cardiaques peuvent être observés directement dès 5 à 6 semaines.
Autres imageries
Des rx conventionnelles peuvent entraîner des fausses couches spontanées ou des malformations congénitales, en particulier en début de grossesse. Le risque est faible (jusqu'à environ 1/million) pour les examens rx d'un membre ou du cou, de la tête ou du thorax si l'utérus est protégé. Le risque est plus élevé lors d'une rx abdominale, du bassin ou du rachis lombaire. Ainsi, une imagerie moins irradiante (p. ex., échographie) doit être pratiquée lorsque cela est possible chez toutes les femmes en âge de procréer et lorsqu'une rx s'avère nécessaire, l'utérus doit être protégé (car une grossesse est possible).
Cependant, si un examen rx ou d'autres examens d'imagerie sont médicalement justifiés, ceux-ci ne doivent pas être retardés du fait de l'état de grossesse. Cependant, dans la mesure du possible les examens rx sont reportés au post-partum.
Traitement
Les pathologies dépistées lors du bilan font l'objet d'une prise en charge.
Des conseils sont fournis aux femmes en ce qui concerne l'exercice et le régime alimentaire, on leur recommande de suivre les directives de l'Institute of Medicine guidelines for weight gain, ces directives étant basées sur l'indice de masse corporelle avant grossesse (IMC, voir tableau Lignes directrices pour la prise de poids pendant la grossesse). Des suppléments nutritionnels sont prescrits.
On explique ce qu'il faut éviter, ce à quoi il faut s'attendre, et quand est nécessaire une évaluation plus poussée. On encourage les couples à assister à des cours de préparation à l'accouchement.
Alimentation et suppléments alimentaires
Pour couvrir les besoins nutritionnels du fœtus, la plupart des femmes ont besoin d'augmenter leurs apports d'environ 250 kcal/jour; la majeure partie des calories devant provenir de protéines. Si la prise de poids maternelle est excessive (> 1,4 kg/mois pendant les premiers mois) ou insuffisante (< 0,9 kg/mois), le régime alimentaire doit être modifié. Il n'est pas recommandé de faire un régime amaigrissant pendant la grossesse, même chez la femme grande obèse.
La plupart des femmes enceintes doivent prendre quotidiennement une supplémentation en fer par voie orale de sulfate ferreux 300 mg ou de gluconate ferreux 450 mg, qui peut être mieux toléré. La femme présentant une anémie doit prendre les suppléments 2 fois/jour.
Toutes les femmes doivent recevoir des suppléments vitaminiques par voie orale contenant 400 mcg (0,4 mg) de folate 1 fois/jour; l'acide folique réduit le risque d'anomalies du tube neural. Chez la femme qui a eu une grossesse avec un fœtus ou un nourrisson présentant une anomalie du tube neural, la posologie journalière recommandée est de 4000 mcg (4 mg).
Activité physique
L'exercice physique pendant la grossesse présente des risques minimes et a démontré des bénéfices chez la plupart des femmes enceintes, dont le maintien ou l'amélioration de la forme physique, le contrôle de la prise de poids gestationnelle, la réduction des lombalgies et peut-être une réduction du risque de diabète gestationnel ou de pré-éclampsie. Un exercice modéré n'est pas une cause directe d'évolution défavorable de la grossesse; cependant, les femmes enceintes peuvent être plus à risque de blessures des articulations, de chute et de traumatisme abdominal. Un traumatisme abdominal peut entraîner un décollement placentaire, qui peut entraîner une morbidité ou une mort fœtale.
La plupart des experts conviennent que l'exercice pendant la grossesse est sans danger et peut améliorer l'évolution de la grossesse (p. ex., réduction de la prise de poids gestationnelle excessive, diabète gestationnel [1]).
Les rapports sexuels peuvent être poursuivis pendant la grossesse à moins que ne se produisent des hémorragies vaginales, des douleurs, des pertes de liquide amniotique ou des contractions utérines.
Voyage
La période la plus sûre pour voyager pendant la grossesse est entre la 14e et la 28e semaine de grossesse, mais il n'y a aucune contre-indication absolue à voyager à tout moment pendant la grossesse. La femme enceinte doit mettre sa ceinture de sécurité quels que soient le terme et le type de véhicule.
Les voyages en avion sont autorisés jusqu'à la 36e semaine de grossesse. La principale raison de cette restriction est le risque de travail et d'accouchement dans un environnement inconnu.
Pendant tout type de voyage, les femmes enceintes doivent étirer et allonger les jambes et les chevilles périodiquement pour éviter la stase veineuse et la possibilité d'une thrombose. Par exemple, sur les longs vols, ils doivent marcher ou s'étirer toutes les 2 à 3 heures. Dans certains cas, le médecin peut recommander une thromboprophylaxie pour les voyages prolongés.
Vaccinations
Les vaccinations contre la rougeole, les oreillons, la rubéole et la varicelle ne doivent pas être effectuées pendant la grossesse.
Le vaccin contre l'hépatite B peut être effectué sans danger s'il est indiqué et le vaccin antigrippal est fortement recommandé chez la femme enceinte ou en post-partum pendant les épidémies de grippe. Une vaccination de rappel pour la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (Tdap [TdCa]) entre 27 et 36 semaines de grossesse ou en post-partum est recommandée, même si les femmes ont été complètement vaccinées.
Bien que le vaccin contre le COVID 19 n'a pas été spécifiquement évalué chez les femmes enceintes, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recommande que les vaccins COVID-19 ne soient pas refusés aux femmes enceintes qui répondent aux critères de vaccination en fonction des groupes prioritaires recommandés par l'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Divers vaccins COVID 19 ont reçu une autorisation d'utilisation d'urgence de la Food and Drug Administration (FDA) et de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme indiqué sur sa liste d'utilisation d'urgence. (Voir aussi the Centers for Disease Control and Prevention: COVID-19 vaccination.)
Les femmes enceintes Rh négatives étant à risque de développer des anticorps anti-Rh(D), on leur administre de l'immunoglobuline Rh(D) 300 mcg IM dans l'une des situations suivantes:
Après tout saignement vaginal important ou autre signe d'hémorragie ou de décollement placentaire (hématome rétroplacentaire)
Après un avortement spontané ou thérapeutique
Après une amniocentèse ou un prélèvement de villosités choriales
Prophylactiquement à 28 semaines,
Si le nouveau-né a un sang Rh(D)-positif, après l'accouchement
Facteurs de risque modifiables
La femme enceinte ne doit pas boire d'alcool ou fumer de tabac et doit éviter toute exposition au tabagisme passif.
Elles doivent également éviter les éléments suivants:
L'exposition à des produits chimiques ou des vapeurs de peinture
La manipulation directe de litière pour chat (en raison du risque de toxoplasmose)
L'élévation prolongée de la température (p. ex., dans un bain à remous ou un sauna)
L'exposition à des sujets qui ont des infections virales actives (p. ex., la rubéole, l'infection par le parvovirus [cinquième maladie], la varicelle)
La patiente toxicomane doit être prise en charge par un spécialiste des grossesses à haut risque. Un dépistage de la violence domestique et de la dépression doit être effectué.
Les médicaments et vitamines qui ne sont pas indiqués médicalement sont déconseillés (voir Médicaments pendant la grossesse).
Symptômes nécessitant une évaluation
Il faut conseiller à la femme de consulter en cas de céphalées inhabituelles, de troubles visuels, de douleurs ou de crampes pelviennes, d'hémorragies vaginales, de rupture des membranes, d'œdèmes rapidement apparus des mains ou du visage, de réduction du volume urinaire, de toute maladie ou infection prolongées ou de symptômes persistants de travail.
La femme multipare qui a des antécédents de travail rapide doit en informer son médecin dès les premiers signes du travail.
Référence pour le traitement
1. Syed H, Slayman T, Thoma KD: ACOG [American College of Obstetricians and Gynecologists] Committee Opinion No. 804: Physical activity and exercise during pregnancy and the postpartum period. 2020. PMID: 33481513. doi: 10.1097/AOG.0000000000004266
