L'examen clinique de la personne âgée doit comprendre tous les principaux systèmes, mais avec une attention particulière aux sujets de préoccupation identifiés au cours de l'anamnèse (voir aussi Revue générale de l'évaluation des personnes âgées et Anamnèse chez les personnes âgées).
Observer les patients et leurs mouvements (p. ex., marcher dans la salle d'examen, s'asseoir ou se lever d'une chaise, monter et descendre de la table d'examen, enlever ou mettre ses chaussettes et ses chaussures) peut fournir de précieuses informations sur leur autonomie. Leur hygiène personnelle (p. ex., état vestimentaire, propreté, odeur) peut fournir des informations sur l'état mental et leur capacité à prendre soin d'eux-mêmes.
Si les patients se fatiguent, l'examen clinique peut devoir être interrompu et repris lors de la consultation suivante. Les patients âgés peuvent avoir besoin de plus de temps pour se dévêtir et monter sur la table d’examen. La table d’examen doit être réglée à une hauteur que les patients peuvent facilement atteindre; un marchepied peut faciliter le transfert du patient sur la table. Les patients fragiles ne doivent pas être laissés seuls sur la table d'examen. Certaines parties de l'examen peuvent être plus confortables si le patient est assis sur une chaise.
Les médecins doivent décrire l'aspect général des patients (p. ex., à l'aise, agité, dénutri, distrait, pâle, dyspnéique, cyanosé). S'ils sont examinés au lit, l'utilisation de rembourrages de protection ou d'un matelas de protection, de barrières de lit (partielles ou complètes), de contentions, d'une sonde urinaire ou d'une couche pour adulte doit être notée.
Signes vitaux chez une personne âgée
Le poids doit être mesuré à chaque consultation. Pendant la mesure, les patients qui présentent des problèmes d'équilibre peuvent avoir besoin de saisir des barres d'appui placées à proximité ou sur la balance. La taille est mesurée annuellement pour vérifier la perte de hauteur due à l'ostéoporose.
La température est vérifiée. L'hypothermie peut passer inaperçue si le thermomètre ne peut pas mesurer des températures inférieures de plus de quelques degrés à la normale. Cependant, l'absence de fièvre ne permet pas d'exclure une infection.
Le pouls et la pression artérielle (PA) sont vérifiés aux deux bras. Le pouls est mesuré, idéalement sur 30 s et toute irrégularité est notée. Puisque de nombreux facteurs (p. ex., déambulation récente, anxiété) peuvent modifier la pression artérielle, elle est au mieux mesurée plusieurs fois après avoir mis les patients au repos > 5 min.
La PA peut être surestimée chez certains patients âgés présentant une rigidité artérielle, où les artères rigides résistent à la compression lors du gonflage du brassard de tension artérielle et nécessitent des pressions de brassard plus élevées pour occlure le vaisseau (1). Cette situation rare, appelée pseudo-HTA, doit être suspectée si des vertiges apparaissent après introduction d'un traitement antihypertenseur ou après augmentation des doses pour traiter une HTA systolique persistante.
La recherche d'une hypotension orthostatique est recommandée chez les personnes âgées, en particulier celles souffrant d'hypertension (2). La pression artérielle est mesurée en décubitus dorsal puis après que le patient soit resté debout pendant 3 à 5 min. Si la pression artérielle systolique chute de ≥ 20 mmHg une fois que le patient est en position debout ou si un symptôme d'hypotension est détecté, l'hypotension orthostatique est confirmée. La prudence est de rigueur lors du test des patients hypovolémiques ou symptomatiques.
La fréquence respiratoire augmente progressivement avec l'âge (3). L'évaluation des troubles respiratoires doit tenir compte des différences liées à l'âge dans les fréquences respiratoires normales.
Références pour les signes vitaux
1. Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, et al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus documents developed in collaboration with the American Academy of Neurology, American Geriatrics Society, American Society for Preventive Cardiology, American Society of Hypertension, American Society of Nephrology, Association of Black Cardiologists, and European Society of Hypertension. J Am Coll Cardiol. 2011;57(20):2037-2114. doi:10.1016/j.jacc.2011.01.008
2. Juraschek SP, Cortez MM, Flack JM, et al. Orthostatic Hypotension in Adults With Hypertension: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2024;81(3):e16-e30. doi:10.1161/HYP.0000000000000236
3. Takayama A, Nagamine T, Kotani K. Aging is independently associated with an increasing normal respiratory rate among an older adult population in a clinical setting: A cross-sectional study. Geriatr Gerontol Int. 2019;19(11):1179-1183. doi:10.1111/ggi.13788
Peau et ongles chez une personne âgée
L'observation initiale comprend la couleur cutanée (normale, pâleur, cyanose). L'examen clinique inclut une recherche de lésions prénéoplasiques et néoplasiques, d'ischémie tissulaire et de lésions de pression. Chez les patients âgés, les points suivants doivent être envisagés:
Des ecchymoses peuvent survenir facilement lorsque la peau est traumatisée, souvent sur l'avant-bras, parce que le derme s'amincit avec l'âge.
Un bronzage irrégulier peut être normal parce que les mélanocytes disparaissent progressivement avec le vieillissement.
Des crêtes longitudinales sur les ongles et l'absence de lunule en forme de croissant sont normales avec l'âge.
Des fractures de l'ongle peuvent survenir parce qu'avec le vieillissement, l'épaisseur de l'ongle diminue.
Les hémorragies en flammèches noires au milieu ou dans le tiers distal de l'ongle sont plus susceptibles d'être dues à un traumatisme qu'à une bactériémie.
Un ongle épaissi et jaune indique une onychomycose, une infection fongique.
Lorsque la bordure de l'ongle pénètre dans la peau avoisinante il s'agit d'un ongle incarné (onychocryptose).
Des ongles blanchâtres qui s'écaillent facilement, avec parfois une surface en dé à coudre, évoquent un psoriasis.
Des ecchymoses inexpliquées peuvent indiquer une maltraitance.
Tête et cou chez une personne âgée
Face
Les modifications liées à l'âge peuvent comprendre:
Sourcils qui tombent sous le rebord orbitaire supérieur
Descente du menton
Perte de l'angle entre la ligne du sous-maxillaire et le cou
Rides
Peau sèche
Poils épais sur les oreilles, le nez, la lèvre supérieure et le menton
Les artères temporales doivent être palpées à la recherche d'une sensibilité et d'un épaississement, qui peuvent indiquer une artérite à cellules géantes; la suspicion de cette pathologie nécessite une évaluation et un traitement immédiats.
Nez
La descente progressive de la pointe du nez est un phénomène normal lié à l'âge. Elle peut provoquer une séparation du cartilage latéral supérieur et inférieur, entraînant un élargissement et un allongement du nez.
Yeux
Les modifications normales liées à l'âge comprennent:
Perte de graisse orbitaire: elle est responsable d'un affaissement progressif de l'œil vers l'arrière dans l'orbite (énophtalmie). Ainsi, l'énophtalmie n'est pas nécessairement un signe de déshydratation chez les personnes âgées. L'énophtalmie s'accompagne d'un approfondissement du creux sus-tarsal de la paupière supérieure et d'une gêne légère dans la vision périphérique.
Pseudoptosis (diminution de la taille de l'ouverture palpébrale)
Entropion (enroulement vers l'intérieur de la paupière inférieure)
Ectropion (éversion de la paupière inférieure)
Gérontoxon (un anneau blanc à la périphérie de la cornée)
Amincissement de la rétine dû à une diminution du nombre de neurones
Avec le vieillissement, la presbytie se développe; le cristallin devient moins élastique et moins en mesure de changer de forme lors de la focalisation sur des objets proches. Le cristallin devient plus dense, rendant la vision dans la pénombre plus difficile. En outre, le cristallin jaunit, entraînant une perte de contraste et des modifications de la perception des couleurs.
L'examen de la vue doit se concentrer sur les tests d'acuité visuelle (p. ex., en utilisant un tableau de Snellen). Le champ visuel peut être testé au lit du malade par confrontation, c'est-à-dire que le patient est invité à regarder l'examinateur afin que celui-ci puisse déterminer les différences entre leurs deux champs visuels. Cependant, ces tests ont une faible sensibilité pour la plupart des troubles visuels. La tonométrie est parfois pratiquée en médecine générale; cependant, elle est habituellement pratiquée par des ophtalmologistes ou des optométristes dans le cadre d'examens oculaires systématiques, ou par les ophtalmologistes quand un patient leur est adressé en raison d'une suspicion clinique de glaucome.
L'ophtalmoscopie est pratiquée pour rechercher une cataracte, examiner le nerf optique ou dépister une dégénérescence maculaire, et rechercher des signes de glaucome, d'HTA ou de diabète. L'aspect de la rétine ne change habituellement pas beaucoup avec l'âge et l'examen peut être sans particularité sauf s'il existe une pathologie. Chez les patients âgés, une élévation légère à modérée de la pression endocrânienne peut ne pas entraîner d’œdème papillaire en raison de l’atrophie corticale qui survient avec le vieillissement; l'œdème papillaire est plus probable lorsque la pression est nettement accrue. Des zones de pigment noir ou des hémorragies à l'intérieur et autour de la macula indiquent une dégénérescence maculaire.
Pour tous les patients âgés, un examen des yeux par un ophtalmologiste ou un optométriste est recommandé tous les 1 à 2 ans parce qu'un tel examen peut être beaucoup plus sensible pour certains troubles oculaires courants (p. ex., glaucome, cataracte, pathologies de la rétine) (1).
Oreilles
Le conduit auditif externe est examiné à la recherche d'un bouchon de cérumen, en particulier si un problème d'audition a été remarqué lors de l'interrogatoire. Si un patient porte un appareil auditif externe, il est enlevé et examiné. L’embout et le tube en plastique peuvent s’obstruer avec du cérumen ou la batterie peut nécessiter un remplacement, ce qui se traduit par l’absence de sifflement (larsen) lorsque le volume de la prothèse auditive est monté.
Pour évaluer l'audition, l’examinateur, avec son visage hors de vue du patient, chuchote 3 à 6 mots ou lettres aléatoires dans chacune des oreilles du patient. Si le patient répète correctement au moins la moitié de ces mots pour chaque oreille, l'audition est considérée comme fonctionnelle pour une conversation en tête-à-tête. Les patients atteints de presbyacousie (déficit auditif lié à l'âge, graduel, bilatéral, symétrique et prédominant sur les hautes fréquences) sont plus susceptibles de signaler des difficultés pour comprendre les discussions que pour entendre les sons. Le bilan avec un audioscope portable, si disponible, est également recommandé, car les sons tests sont normalisés; ainsi, ce bilan peut être utile lorsque plusieurs professionnels de santé prennent soin d'un même patient.
On demande aux patients si la perte d'audition perturbe le travail ou le fonctionnement social ou familial, ou bien on peut leur demander de pratiquer l'Hearing Handicap Inventory for the Elderly–Screening Version (HHIE), un outil d'auto-évaluation visant à déterminer les effets de la perte d'audition sur l'adaptation émotionnelle et sociale des personnes âgées. Si la perte auditive perturbe le fonctionnement ou si le score HHIE est positif, on demande aux patients d'effectuer un test audiométrique formel.
Bouche
La bouche est examinée à la recherche d'un saignement ou d'une tuméfaction des gencives, de dents qui bougent ou cassées, d'une infection mycosique et de signes de cancer (p. ex., leucoplasie, érythroplasie, ulcération, masse). L'examen peut retrouver:
Des dents noires: en raison de taches extrinsèques et d'un émail moins translucide, ce qui se produit avec le vieillissement
Des fissures dans la bouche et sur la langue et une langue qui colle à la muqueuse buccale: en rapport avec une xérostomie
Une gencive érythémateuse et œdématiée qui saigne facilement: indique en général un problème gingival ou parodontal
Halitose: pouvant indiquer des troubles buccaux (p. ex., caries, parodontite), une autre infection (p. ex., sinusite)
Les surfaces dorsale et ventrale de la langue sont examinées. Les modifications fréquentes liées à l'âge comprennent des veines variqueuses sous la langue, la glossite migrante bénigne (langue géographique), et des papilles qui s'atrophient sur les côtés de la langue. Chez les patients édentés, la langue peut augmenter de volume pour faciliter la mastication; cependant, l’augmentation de volume (macroglossie) peut également être le signe d’une amylose ou d’une hypothyroïdie. Une langue à la surface lisse, douloureuse peut indiquer une carence en vitamine B12.
Les prothèses dentaires doivent être enlevées avant d'examiner la bouche. Les prothèses augmentent le risque de candidose buccale et de résorption des arcades alvéolaires (2). Une inflammation de la muqueuse palatine et des ulcères des arcades alvéolaires peuvent résulter de prothèses dentaires inadaptées.
L'intérieur de la bouche est palpé. Une glande parotide enflée, ferme et douloureuse peut indiquer une parotidite, en particulier chez les patients déshydratés; du pus peut être exprimé du canal de Sténon en cas de parotidite bactérienne. Les micro-organismes responsables sont souvent des staphylocoques.
Des lésions douloureuses, inflammatoires et fissurées au niveau de la commissure des lèvres (chéilite angulaire ou perlèche) peuvent être notées chez les patients qui portent des prothèses dentaires; ces lésions sont habituellement accompagnées d'une infection fongique.
Articulation temporomandibulaire
L'articulation temporomandibulaire doit être évaluée à la recherche d'une dégénérescence (arthrose), anomalie fréquente liée à l'âge. L'articulation peut dégénérer quand des dents sont tombées et que les forces de compression sur l'articulation deviennent trop fortes. La dégénérescence peut être évoquée devant un crépitement articulaire ressenti au niveau de la tête du condyle quand le patient ouvre et ferme la bouche, par des mouvements douloureux de la mâchoire ou par les deux.
Cou
La glande thyroïde, qui est située à l'avant du cou, enroulée autour de la trachée, est examinée à la recherche d'une hypertrophie et de nodules.
Les souffles carotidiens dus à des souffles cardiaques transmis peuvent être différenciés de ceux dus à des sténoses de l'artère carotide en déplaçant le stéthoscope vers la tête: un souffle cardiaque irradié devient plus faible; le souffle de sténose de l’artère carotide devient plus fort. Les souffles dus à une sténose carotidienne suggèrent une athérosclérose systémique (3). La question de savoir si les patients asymptomatiques présentant des souffles carotidiens doivent subir une échographie Doppler duplex des carotides pour détecter une sténose carotidienne hémodynamiquement significative est un sujet de controverse clinique (4).
La souplesse du cou est vérifiée. La résistance à la flexion passive, à l'extension et à la rotation latérale peut indiquer une lésion du rachis cervical. La résistance à la flexion et à l'extension peut également se produire en cas de méningite, mais, sauf si la méningite est accompagnée par une lésion du rachis cervical, le cou peut être tourné passivement d'un côté à l'autre sans résistance.
Références pour la tête et le cou
1. Chuck RS, Dunn SP, Flaxel CJ, et al. Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2021;128(1):P1-P29. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.024
2. Gendreau L, Loewy ZG. Epidemiology and etiology of denture stomatitis. J Prosthodont. 2011;20(4):251-260. doi:10.1111/j.1532-849X.2011.00698.x
3. Paraskevas KI, Hamilton G, Mikhailidis DP. Clinical significance of carotid bruits: an innocent finding or a useful warning sign?. Neurol Res. 2008;30(5):523-530. doi:10.1179/174313208X289525
4. Expert Panel on Neurological Imaging, Pannell JS, Corey AS, et al. ACR Appropriateness Criteria® Cerebrovascular Diseases-Stroke and Stroke-Related Conditions. J Am Coll Radiol. 2024;21(6S):S21-S64. doi:10.1016/j.jacr.2024.02.015
Thorax et dos chez une personne âgée
Tous les secteurs des poumons sont examinés par la percussion et l'auscultation. Des râles aux bases pulmonaires peuvent être entendus chez des sujets en bonne santé, mais ils doivent disparaître après quelques inspirations profondes. L'amplitude thoracique (mouvements du diaphragme et de la cage thoracique) doit être notée.
Le dos est examiné à la recherche d'une scoliose et de douleurs. Des douleurs sévères lombaires, de la hanche et de la jambe avec une douleur exquise sacrée, peuvent indiquer une fracture spontanée ostéoporotique du sacrum, qui peut survenir chez les personnes âgées.
Seins
Si les mamelons sont rétractés, une pression doit être exercée autour des mamelons; cette pression redresse les mamelons quand la rétraction est due au vieillissement mais pas quand elle est due à une lésion sous-jacente. Bien que certains médecins dépistent le cancer du sein par l'examen clinique, les grandes sociétés spécialisées ne s'accordent pas sur le fait de savoir si un examen clinique du sein doit être effectué pour dépister le cancer du sein.
Cœur
(Voir aussi Examen cardiovasculaire.)
La taille du cœur peut être évaluée par la palpation de l'apex. Cependant, un déplacement provoqué par la cyphoscoliose peut rendre l'évaluation difficile.
L'auscultation doit être effectuée systématiquement (rythme, régularité, souffles, clics et frottements). Une bradycardie sinusale inexpliquée et asymptomatique chez des personnes âgées apparemment en bonne santé peut ne pas avoir d'importance clinique. Un rythme irrégulièrement irrégulier suggère une fibrillation auriculaire.
Chez les personnes âgées, un souffle systolique entendu à la base (entre l'apex et le sternum) indique le plus souvent:
Sclérose de la valvule aortique: typiquement, ce souffle n’est pas hémodynamiquement significatif, bien que le risque d'accident vasculaire cérébral puisse être augmenté. Il est maximum en début de systole et est rarement entendu au niveau des carotides. La sclérose valvulaire aortique évolue rarement vers une signification hémodynamique et une calcification; bien que rare, la sclérose valvulaire aortique est actuellement la lésion la plus fréquente qui conduit à une sténose aortique symptomatique et à la nécessité d'un traitement.
Cependant, les souffles systoliques peuvent être dus à d'autres pathologies, qui doivent être identifiées:
Rétrécissement valvulaire aortique: ce souffle, contrairement à celui de la sclérose valvulaire aortique habituelle, a son maximum plus tard pendant la systole, est transmis aux carotides et est intense (supérieur au grade 2); le 2e bruit cardiaque est diminué, la pression différentielle est pincée et il existe une diminution de la vitesse d’ascension au carotidogramme (1). Cependant, chez les personnes âgées, le souffle du rétrécissement aortique peut être difficile à identifier parce qu’il peut être plus doux, que le 2e bruit cardiaque est rarement audible et que les pressions différentielles pincées sont rares. De plus, chez beaucoup de personnes âgées ayant un rétrécissement aortique, l'ascension du pouls carotidien ne ralentit pas parce que la compliance vasculaire est diminuée.
Insuffisance mitrale: ce souffle est habituellement plus fort à l’apex et irradie vers l’aisselle.
Cardiomyopathie obstructive hypertrophique: le souffle s’intensifie lorsque les patients pratiquent la manœuvre de Valsalva.
Les souffles diastoliques sont toujours pathologiques quel que soit l'âge.
Un quatrième bruit du cœur est fréquent chez les personnes âgées sans pathologie cardiovasculaire évidente et est généralement absent chez les personnes âgées ayant une pathologie cardiovasculaire évidente.
Après l'identification d'un nouveau souffle cardiaque, une évaluation supplémentaire par échocardiographie est recommandée pour la plupart des patients (p. ex., certains souffles systoliques, tout souffle diastolique) (2).
Si des symptômes cardiovasculaires apparaissent chez un patient porteur d'un stimulateur cardiaque, un examen à la recherche de bruits du cœur irréguliers, d'un souffle, d'un pouls irrégulier, d'une hypotension et d'une insuffisance cardiaque est nécessaire. Cette symptomatologie peut être due à la perte du synchronisme auriculoventriculaire. Des symptômes neurologiques (p. ex., syncope, troubles cognitifs, vertiges, rarement accident vasculaire cérébral) peuvent survenir, habituellement secondaires à une asynchronie auriculoventriculaire ou à une stase intracardiaque entraînant une embolie.
Références sur le thorax et le dos
1. Carabello BA. Clinical practice. Aortic stenosis. N Engl J Med. 2002;346(9):677-682. doi:10.1056/NEJMcp010846
2. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008;52(13):e1-e142. doi:10.1016/j.jacc.2008.05.007
Système gastro-intestinal chez une personne âgée
L'abdomen est palpé pour vérifier la faiblesse des muscles abdominaux, fréquente chez les personnes âgées et pouvant prédisposer aux hernies. La plupart des anévrismes de l’aorte abdominale sont palpables sous la forme d’une masse pulsatile; mais, seule leur dimension latérale peut être évaluée par l'examen clinique. Chez certains patients (en particulier ceux qui sont maigres), l'aorte peut être palpable, mais les pulsations ne sont pas expansives. La précision diagnostique de l'examen à la recherche d'un anévrisme de l'aorte abdominale n'est pas suffisamment élevée pour être acceptable pour le dépistage. Le foie et la rate sont palpés à la recherche d'une hypertrophie. La fréquence et la qualité de bruits intestinaux sont vérifiées et la zone sus-pubienne est percutée pour rechercher une douleur, une gêne et des signes de rétention urinaire.
La région anorectale externe est examinée à la recherche de fissures, d'hémorroïdes et d'autres lésions. La sensibilité et le réflexe anal sont testés. Un toucher rectal pour détecter une masse, une sténose, une douleur ou un fécalome est fait chez l'homme et chez la femme. Une recherche de sang occulte dans les selles est également effectuée. Il est important de passer en revue les recommandations de dépistage du cancer colorectal.
Système reproducteur masculin chez une personne âgée
La prostate est palpée pour évaluer la sensibilité, la consistance et l'existence de nodules. Estimer la taille de la prostate par le toucher rectal est imprécis et il n’y a pas de corrélation entre la taille et le risque d’obstruction urétrale; cependant le toucher rectal peut fournir une évaluation qualitative du volume de la prostate. La plupart des organisations professionnelles ne recommandent pas le toucher rectal comme outil de dépistage du cancer de la prostate. (Pour les recommandations de dépistage du cancer de la prostate, voir dépistage du cancer de la prostate.)
La région génitale doit être examinée à la recherche de signes d'infections sexuellement transmissibles, d'autres infections et d'anomalies.
Appareil génital féminin chez une personne âgée
Pour l'examen pelvien bimanuel, les patientes qui manquent de mobilité de la hanche peuvent s'allonger sur le côté gauche. La diminution post-ménopausique des œstrogènes induit l’atrophie de la muqueuse vaginale et urétrale; la muqueuse vaginale semble sèche et dépourvue de plis. Les ovaires ne doivent pas être palpables chez une femme ménopausée et un ovaire palpable doit inciter à une évaluation plus approfondie en raison du risque accru de malignité dans cette population. Les patientes doivent être examinées à la recherche d'un prolapsus urétral, vaginal, du col ou de l'utérus. Il est demandé aux patientes de tousser pour rechercher une incontinence urinaire et un prolapsus intermittent.
Il n'existe pas de directives universelles précisant l'âge exact pour arrêter les examens pelviens de routine chez les femmes âgées (1). La décision concernant la durée pendant laquelle ces examens doivent être poursuivis doit être individualisée.
Le dépistage du cancer du col de l'utérus par test de Papanicolaou (Pap test) ou par un test du papillomavirus humain (HPV) n'est généralement pas recommandé chez les femmes de ≥ 65 ans qui sont à risque moyen et ont eu des résultats normaux au cours des 10 années précédentes.
La région génitale doit être examinée à la recherche de signes d'infections sexuellement transmissibles, d'autres infections et d'anomalies.
Référence sur l'appareil génital féminin
1. Qaseem A, Humphrey LL, Harris R, et al; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Screening pelvic examination in adult women: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2014;161(1):67-72. doi:10.7326/M14-0701
Système musculosquelettique chez une personne âgée
Les articulations sont examinées à la recherche d'une sensibilité, d'une tuméfaction, d'une subluxation, de crépitements, d'une chaleur, d'une rougeur et d'autres anomalies. La mobilité active et passive de chaque articulation doit être évaluée. La présence de rétractions doit être notée. La résistance variable à la manipulation passive des extrémités (gegenhalten) se produit parfois avec le vieillissement.
Certaines anomalies, en particulier celles des mains, peuvent suggérer un trouble spécifique:
(excroissances osseuses au niveau des articulations interphalangiennes distales) ou (excroissances osseuses au niveau des articulations interphalangiennes proximales): arthrose
Subluxation des articulations métacarpophalangiennes avec déviation cubitale des doigts: polyarthrite rhumatoïde chronique
(hyperextension de l'articulation interphalangienne proximale avec flexion de l'articulation interphalangienne distale) et (hyperextension de l'articulation interphalangienne distale avec flexion de l'articulation interphalangienne proximale): polyarthrite rhumatoïde
Ces déformations peuvent perturber l'autonomie ou les activités habituelles.
Pieds chez une personne âgée
Les anomalies articulaires fréquentes liées à l'âge comprennent l'hallux valgus, la saillie médiale de la tête du 1er métatarsien avec déviation latérale et rotation du gros orteil (), et la déviation latérale de la tête du 5e métatarsien. L' (hyperflexion de l'articulation interphalangienne proximale) et l'orteil en griffe (hyperflexion des interphalangiennes proximales et distales) peuvent perturber l'autonomie et les activités de la vie quotidienne. La déformation des orteils peut résulter du port de chaussures mal ajustées pendant des années ou d'une polyarthrite rhumatoïde, d'un diabète ou de troubles neurologiques (p. ex., maladie de Charcot-Marie-Tooth).
Parfois, des problèmes de pieds indiquent d'autres troubles systémiques (voir tableau ). Par exemple, la palpation des pouls pédieux et tibiaux postérieurs est un élément important de l'examen cardiovasculaire et la découverte d'un œdème peut suggérer une insuffisance veineuse ou un dysfonctionnement cardiaque, hépatique ou rénal.
Les patients qui ont des problèmes au niveau des pieds doivent être adressés à un podologue pour une évaluation et un traitement réguliers.
Système neurologique chez une personne âgée
L'examen neurologique des patients âgés est le même que pour tout adulte. Cependant, des pathologies non neurologiques qui sont fréquentes chez les personnes âgées peuvent compliquer cet examen. Par exemple, les déficits visuels et auditifs peuvent entraver l'évaluation des nerfs crâniens et la périarthrite (inflammation des tissus autour d'une articulation) de certaines articulations, en particulier les épaules et les hanches, peut perturber l'évaluation de la fonction motrice.
Les signes neurologiques découverts à l'examen doivent être interprétés en fonction de l'âge du patient et de ses antécédents et des signes associés. Des anomalies symétriques, telles qu'une diminution des réflexes achilléens et la diminution de la sensibilité vibratoire distale, sans retentissement fonctionnel et sans autre symptomatologie neurologique peuvent se voir chez les patients âgés. Les médecins doivent décider si ces résultats indiquent la nécessité d'une évaluation plus détaillée à la recherche d'une lésion neurologique focale. Les patients doivent être réexaminés régulièrement à la recherche d'un déficit fonctionnel, d'une asymétrie et de nouveaux symptômes.
Nerfs crâniens
Le bilan des nerfs crâniens peut être complexe.
Les personnes âgées ont souvent un myosis; leur réflexe photomoteur peut être faible et leur réponse myotique pupillaire à la vision de près peut être diminuée. Le regard vers le haut et, dans une moindre mesure, vers le bas peut être discrètement limité. Le mouvement des yeux, lors de l'évaluation du champ visuel au doigt, peut apparaître saccadé et irrégulier. Le phénomène de Bell (mouvement réflexe des yeux vers le haut lors de leur fermeture) est parfois absent. Ces modifications surviennent habituellement avec le vieillissement.
Nombre de personnes âgées ont un odorat diminué du fait d'une baisse du nombre de neurones olfactifs, de nombreuses infections des voies respiratoires supérieures ou d'une rhinite chronique. Cependant, toute perte asymétrique (perte de l'odorat d'une seule narine) est anormale. Le goût peut être altéré parce que l'odorat est diminué ou parce que les patients prennent des médicaments qui diminuent la salivation.
Les déficits visuels et auditifs peuvent résulter d'anomalies au niveau des yeux et des oreilles plutôt que d'une atteinte des voies nerveuses.
Fonction motrice
Les patients peuvent être évalués pour un tremblement pendant qu'on leur serre la main et au cours d'autres activités simples. Lorsqu'un tremblement est détecté, son amplitude, son rythme, sa localisation, sa fréquence et son temps d'apparition (de repos, d'action ou intentionnel) sont notés.
Force musculaire
Les personnes âgées, en particulier celles qui ne font pas régulièrement d'exercices physiques de musculation, peuvent paraître faibles pendant les tests standards de la force musculaire. Par exemple, lors de l'examen clinique, le médecin peut facilement redresser le coude d'un patient en dépit des efforts de celui-ci pour maintenir une contraction. Si la faiblesse est symétrique, ne dérange pas le patient et n'a pas changé son autonomie ou son niveau d'activité, elle est probablement due à une non-utilisation plutôt qu'à une maladie neurologique. Cette faiblesse peut être traitée par un entraînement de résistance; pour les jambes en particulier, il peut améliorer la mobilité et réduire le risque de chute. Le renforcement des membres supérieurs est également bénéfique pour la fonction globale. Une augmentation du tonus musculaire, mesuré par la flexion et l’extension du coude ou du genou, est normale chez les personnes âgées; cependant, des mouvements saccadés lors de l'examen et une rigidité en roue dentée sont anormaux et peuvent indiquer le début de la maladie de Parkinson.
La sarcopénie (diminution de la masse musculaire) est une observation fréquente liée à l'âge. Elle n'est pas toujours pathologique et peut ne pas provoquer un déclin ou un changement de fonction (p. ex., les patients ne peuvent plus se lever d'une chaise sans utiliser les bras du fauteuil). La sarcopénie affecte en particulier les muscles de la main (p. ex., muscles interosseux et thénar). La faiblesse des muscles extenseurs du poignet, des doigts et du pouce est fréquente chez les patients qui utilisent un fauteuil roulant parce que la compression du bras contre l'accoudoir lèse le nerf radial. Les mouvements des bras peuvent être vérifiés en demandant au patient de prendre un couvert de cuisine ou de toucher l'arrière de sa tête avec les deux mains.
Coordination
La coordination motrice est testée. La coordination diminue du fait de modifications des mécanismes centraux et peut être mesurée au cours de l'examen neurologique; cette diminution est habituellement subtile et ne porte pas atteinte au fonctionnement habituel.
Démarche et posture
Toutes les composantes de la marche doivent être évaluées. Celles-ci incluent l’initiation de la marche, la longueur du pas, la hauteur, la symétrie, la continuité et la cadence (le rythme), la vitesse (vitesse de marche), la largeur de la foulée et la posture de marche. Les sensations, le contrôle musculosquelettique et moteur et l'attention, qui sont nécessaires pour marcher de façon indépendante et coordonnée, doivent également être évalués. Une évaluation des risques de chute est recommandée chaque année pour tous les adultes âgés de 65 ans ou plus.
Les modifications liées à l'âge peuvent comprendre:
Des pas plus courts, peut-être parce que les muscles du mollet sont faibles ou parce que l'équilibre est mauvais
Une réduction de la vitesse de marche chez les patients de > 70 ans parce que les pas sont plus courts
Une augmentation du temps de double appui ou appui bipodal (quand les deux pieds sont sur le sol), qui peut être due à des perturbations de l'équilibre ou à la peur de tomber
Une réduction de mouvements de certaines articulations (p. ex., flexion plantaire de cheville juste avant que l'arrière du pied se décolle, mouvement du bassin dans le plan frontal et transversal)
De légers changements dans la posture de marche (p. ex., une plus grande rotation vers le bas du bassin, probablement due à l’association d’une graisse abdominale accrue, d’une faiblesse des muscles abdominaux et d'une raideur des muscles fléchisseurs de la hanche; une rotation légèrement supérieure des orteils vers l’extérieur, probablement due à la perte de rotation interne de la hanche ou à une tentative d'augmenter la stabilité latérale)
Lorsque la vitesse de marche est < 1 m/s, le risque de mortalité est augmenté de façon importante (1, 2). La vitesse de marche est principalement un marqueur de substitution de l'état de santé général plutôt qu'une cause directe de mortalité par chutes. Les données suggèrent fortement qu'une vitesse de marche lente reflète un dysfonctionnement multisystémique sous-jacent et prédit la mortalité indépendamment des comorbidités connues, y compris les maladies cardiovasculaires et les AVC.
Le vieillissement normal est associé à des modifications de la marche et de la posture. Les personnes âgées en bonne santé présentent généralement une vitesse de marche réduite, une longueur de pas plus courte, une cadence diminuée et une démarche à base élargie par rapport aux adultes jeunes. Les changements posturaux liés au vieillissement comprennent une augmentation de la cyphose thoracique, une réduction de la lordose lombaire et une augmentation de la flexion du genou. Bien que de nombreuses personnes âgées maintiennent une posture droite, ces changements reflètent des adaptations physiologiques normales plutôt que d'indiquer nécessairement une pathologie (voir le tableau ).
Certaines causes de troubles de la marche
Problème | Causes possibles |
|---|---|
Claudication neurogène (douleur, faiblesse et engourdissement survenant à la marche et diminuant en position assise) | Canal lombaire étroit |
Difficulté à initier la marche | Troubles frontaux ou sous-corticaux Hydrocéphalie à pression normale Maladie de Parkinson |
Instabilité du tronc (p. ex., balancement) | Arthrose des hanches ou des genoux Atteinte cérébelleuse, sous-corticale ou des noyaux gris centraux |
Penché en avant pendant la marche | Ostéoporose avec cyphose |
Asymétrie des pas (pas de longueur inégale) | Déficit neurologique focal Douleur ou faiblesse d'une jambe Déficit musculosquelettique unilatéral |
Discontinuité des pas (arrêt et début des pas) | Peur de tomber Trouble du lobe frontal |
Anomalies de longueur ou de hauteur des pas | Arthrites Problème podologique Accident vasculaire cérébral |
Anomalies de la largeur du pas | Troubles cérébelleux Anomalies de la hanche Hydrocéphalie à pression normale |
Le contrôle postural est évalué en utilisant la (patient debout avec les pieds joints et les yeux fermés). La sécurité est primordiale, et un clinicien effectuant un test de Romberg doit être en mesure d'empêcher le patient de tomber. Avec le vieillissement, le contrôle postural est souvent altéré et le balancement postural (mouvements dans le plan antéropostérieur lorsque le patient reste immobile et debout) peut augmenter.
Risque de chute
Une évaluation des risques de chute est recommandée chaque année pour toutes les personnes âgées de 65 ans ou plus (3). Bien que la prévention des chutes reste importante au moyen d'interventions multifactorielles (revue des médicaments, correction de la vision, modifications de la sécurité à domicile, entraînement de l'équilibre), l'accent doit également être mis sur l'atténuation des blessures, en reconnaissant que les chutes peuvent être inévitables dans les populations très âgées et fragiles. Les dispositifs de protection portables, y compris les protecteurs de hanche et les ceintures de type airbag qui se déploient lors de la détection d'une chute, peuvent réduire le risque de fracture chez les personnes à haut risque, bien que des études supplémentaires soient nécessaires pour déterminer leur efficacité. Les modifications environnementales comprennent l'installation de revêtements de sol absorbant les chocs dans les zones à haut risque.
En plus des mesures de prévention des chutes, des interventions visant à renforcer les muscles et à augmenter la densité osseuse doivent également être mises en œuvre pour réduire le risque de blessure. L'entraînement en résistance de haute intensité améliore l'équilibre, augmente la densité osseuse et développe la masse musculaire qui protège contre les fractures. Un apport adéquat en protéines et une supplémentation en vitamine D soutiennent la santé musculosquelettique. Cette approche à double objectif reconnaît qu'il peut être irréaliste de prévenir toutes les chutes tout en préservant la dignité et en favorisant la poursuite des activités.
Réflexes
Les réflexes ostéotendineux sont vérifiés. Le vieillissement a habituellement peu d'effet sur eux. Cependant, rechercher le réflexe achilléen peut exiger des techniques spéciales (p. ex., en mettant le patient à genoux sur le bord du lit avec les pieds dans le vide et avec les mains jointes). Un réflexe diminué ou absent, constaté chez près de la moitié des personnes âgées, peut ne pas indiquer de pathologie, en particulier si les signes sont symétriques. Ceci arrive parce que l'élasticité du tendon diminue et que la conduction nerveuse dans le long arc réflexe du tendon ralentit. Un réflexe achilléen asymétrique révèle généralement un trouble (p. ex., une sciatique).
Les réflexes de libération corticale (connus sous le nom de réflexes pathologiques), qui comprennent les réflexes de la moue, de succion et palmomentonnier, se rencontrent souvent chez des patients âgés sans trouble cérébral détectable (p. ex., démence). Un réflexe de Babinski (réponse en extension du réflexe cutané plantaire) chez les patients âgés est anormal; il indique une lésion du motoneurone supérieur, souvent par spondylose cervicale, avec compression médullaire partielle.
Sensibilité
L'évaluation de la sensibilité comprend le toucher (pique test cutané), la fonction sensitive corticale (p. ex., graphesthésie, stéréognosie), la sensibilité au chaud-froid, la proprioception (perception de la position des articulations), et la sensibilité vibratoire (diapason). Le vieillissement a des effets limités sur la sensibilité. De nombreux patients âgés peuvent signaler des engourdissements, en particulier dans les pieds. Ces engourdissements peuvent résulter d'une diminution de la taille des fibres dans les nerfs périphériques, en particulier les grosses fibres. Néanmoins, les patients qui présentent des engourdissements doivent être examinés à la recherche d'une neuropathie périphérique. Dans de nombreux cas, aucune cause aux engourdissements ne peut être identifiée.
De nombreuses personnes âgées n'ont plus de sensation vibratoire en dessous des genoux. Elle est perdue du fait de la sclérose des petits vaisseaux de la colonne postérieure de la moelle épinière. Cependant, la proprioception, qui est censée utiliser une voie similaire, n'est pas affectée.
État mental
L'examen de l'état mental est important chez les sujets de ≥ 65 ans ou chez les personnes plus jeunes qui craignent un déclin cognitif. Les patients perturbés par un tel examen doivent être rassurés en leur disant qu'il s'agit d'un test de routine. L’examinateur doit s’assurer que les patients peuvent entendre; la déficience auditive qui empêche les patients d’entendre et de comprendre les questions peut être prise pour un dysfonctionnement cognitif. Évaluer les fonctions cognitives des patients qui ont des troubles de la parole ou du langage (p. ex., dysarthrie, apraxie de la parole, aphasie) peut être difficile (voir aussi Comment évaluer l'état mental).
L'orientation peut être normale chez de nombreux patients qui ont une démence ou d'autres troubles cognitifs. Ainsi, l'évaluation peut nécessiter des questions pour identifier des anomalies dans la conscience, le jugement, le calcul, la parole, le langage, les praxies, les fonctions exécutives ou la mémoire, ainsi que l'orientation. Des anomalies dans ces domaines ne peuvent pas être attribuées uniquement à l'âge et si des problèmes sont notés, un bilan plus approfondi, comprenant un bilan neurocognitif, est nécessaire.
Avec le vieillissement, le traitement de l’information et la récupération de la mémoire peuvent être ralentis mais restent globalement intacts. Avec du temps et des encouragements, les patients effectuent ces tâches de manière satisfaisante (sauf en cas d'anomalie neurologique).
Références sur le système neurologique
1. Cesari M, Kritchevsky SB, Penninx BW, et al. Prognostic value of usual gait speed in well-functioning older people--results from the Health, Aging and Body Composition Study. J Am Geriatr Soc. 2005;53(10):1675-1680. doi:10.1111/j.1532-5415.2005.53501.x
2. Dommershuijsen LJ, Isik BM, Darweesh SKL, et al. Unraveling the Association Between Gait and Mortality-One Step at a Time. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2020;75(6):1184-1190. doi:10.1093/gerona/glz282
3. US Preventive Services Task Force, Grossman DC, Curry SJ, et al. Interventions to Prevent Falls in Community-Dwelling Older Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018;319(16):1696-1704. doi:10.1001/jama.2018.3097
État nutritionnel chez une personne âgée
L'âge modifie l'interprétation de nombreux paramètres utilisés pour évaluer l'état nutritionnel chez les jeunes. Par exemple, le vieillissement peut modifier la taille. Les modifications de poids peuvent refléter des problèmes de nutrition et/ou d'hydratation. La composition corporelle (masse maigre et teneur en graisses) se modifie. L'indice de masse corporelle (IMC) a une faible sensibilité pour identifier l'obésité chez les personnes âgées. Les seuils standard de l'IMC pour l'obésité (≥ 30 kg/m²) présentent des limitations importantes dans les populations gériatriques en raison des changements de composition corporelle liés à l'âge. En utilisant la DEXA comme étalon de référence pour la mesure directe de la graisse corporelle, un IMC ≥ 30 kg/m² n'a correctement classé que 41% des hommes obèses et 45% des femmes obèses âgés de ≥ 60 ans (1).
Si des anomalies de l'anamnèse nutritionnelle (p. ex., perte de poids, carences présumées en nutriments essentiels, risque identifié à partir de questionnaires de dépistage) ou de l'indice de masse corporelle (IMC) sont identifiées, une évaluation nutritionnelle approfondie, y compris des mesures de laboratoire, est indiquée. Les critères de la Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) constituent le cadre diagnostique recommandé pour la malnutrition chez les personnes âgées, avec une modification clé spécifique à l'âge: un IMC de 22 kg/m2 indique une malnutrition chez les personnes > 70 ans (contre 20 kg/m2 chez les adultes plus jeunes) et un IMC de 20 kg/m2 indique une malnutrition sévère (2).
Références sur l'état nutritionnel
1. Batsis JA, Mackenzie TA, Bartels SJ, et al. Diagnostic accuracy of body mass index to identify obesity in older adults: NHANES 1999-2004. Int J Obes (Lond). 2016;40(5):761-767. doi:10.1038/ijo.2015.243
2. Jensen GL, Cederholm T, Correia MITD, et al. GLIM Criteria for the Diagnosis of Malnutrition: A Consensus Report From the Global Clinical Nutrition Community. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2019;43(1):32-40. doi:10.1002/jpen.1440
Points clés
Des informations précieuses sur l'autonomie d'un patient peuvent être acquises par l'observation.
L'examen clinique doit comprendre tous les systèmes, en particulier l'état mental, et peut nécessiter 2 séances.
