Diabète sucré

Dans le diabète de type 1 (anciennement appelé juvénile ou insulino-dépendant), la production d'insuline est insuffisante ou absente en raison d'une atteinte auto-immune du pancréas avec destruction des cellules bêta, probablement déclenchée par une exposition environnementale chez des personnes génétiquement sensibles. La destruction progresse de façon infraclinique pendant des mois ou des années jusqu'à ce que la masse cellulaire bêta diminue en dessous d'un seuil où la concentration d'insuline n'est plus suffisante pour contrôler les glycémies plasmatiques. Le diabète de type 1 se développe généralement au cours de l'enfance ou de l'adolescence et était, jusqu'à récemment, la forme de diabète la plus fréquente avant l'âge de 30 ans; cependant, il peut aussi se développer chez l'adulte (diabète latent auto-immun de l'adulte, qui, souvent, semble à première vue être de type 2). Certains cas de diabète de type 1 ne semblent pas être de nature auto-immune et sont considérés comme idiopathiques. Le diabète de type 1 représente < 10% des cas de diabète.

La physiopathologie de la destruction de nature auto-immune des cellules bêta implique des interactions encore imparfaitement comprises entre les gènes de susceptibilité, les auto-Ag et les facteurs environnementaux.

Ces gènes prédisposants sont multiples et comprennent ceux du complexe majeur d'histocompatibilité (MHC), en particulier HLA-DR3,DQB1*0201 et HLA-DR4,DQB1*0302, qui sont présents chez > 90% des patients qui présentent un diabète de type 1, et ceux en dehors du système MHC qui semblent réguler la production et le métabolisme de l'insuline, et confèrent un risque de diabète en association avec les gènes du MHC. Les gènes de susceptibilité sont plus fréquents dans certaines populations que dans d'autres, ce qui explique la fréquence élevée du diabète de type 1, le dépistage dans certains groupes ethniques (Scandinaves, Sardes).

Les auto-Ag sont dirigés contre la glutamate décarboxylase, l'insuline, la proinsuline, l'insulinoma-associated protein, zinc transporter ZnT8, ou d'autres protéines de la cellule bêta. Il semble que ces protéines soient exposées ou libérées pendant le turnover normal des cellules bêta ou lors de lésions cellulaires bêta (p. ex., d'origine infectieuse), activant principalement une réponse immunitaire à médiation cellulaire T qui entraîne la destruction des cellules bêta (insulite). Les cellules sécrétant du glucagon alpha restent intactes. Les anticorps dirigés contre les auto-Ag, qui peuvent être détectés dans le sérum, semblent être une réponse (et non une cause) à la destruction des cellules bêta.

Plusieurs virus (dont les virus coxsackie, de la rubéole, le cytomégalovirus, le virus Epstein-Barr et les rétrovirus) ont été associés au déclenchement du diabète de type 1. Les virus peuvent infecter les cellules bêta directement et les détruire ou susciter indirectement la destruction des cellules bêta en exposant les auto-Ag, en activant des lymphocytes autoréactifs, en simulant des séquences moléculaires d'auto-Ag qui stimulent une réponse immunitaire (mimétisme moléculaire) ou par d'autres mécanismes.

Le régime alimentaire peut également être un facteur déclenchant. L'exposition des nourrissons aux produits laitiers (en particulier le lait de vache et les protéines de lait comme la bêta caséine), à une forte concentration de nitrates de l'eau potable et à une faible consommation en vitamine D a été associée à un risque accru de diabète de type 1. Une exposition précoce (< 4 mois) ou tardive (> 7 mois) au gluten et aux céréales augmenterait la production des auto-anticorps anti-îlots. Les mécanismes de ces associations sont mal connus.

Dans le diabète de type 2 (antérieurement dénommé de l'adulte ou non insulino–dépendant), la sécrétion d'insuline est inappropriée car les patients ont développé une résistance à l'insuline. La résistance hépatique à l'insuline conduit à une incapacité à supprimer la production de glucose hépatique et la résistance périphérique à l'insuline compromet la captation périphérique du glucose. Cette association donne lieu à des hypoglycémies à jeun et postprandiales. Les taux insuline sont souvent très élevés, surtout au début de la maladie. Plus tard au cours de la maladie, la production d'insuline peut diminuer progressivement, ce qui se traduit par une majoration de l'hyperglycémie.

La maladie se développe généralement chez l'adulte et devient plus fréquente avec l'âge; jusqu'à un tiers des adultes de > 65 ans ont une intolérance au glucose. Chez les personnes âgées, les glycémies atteignent des niveaux plus élevés après avoir mangé que chez les jeunes adultes, en particulier après les repas à forte charge glucidique. La glycémie met aussi plus de temps pour revenir à la normale, notamment en raison d'une accumulation de graisse viscérale abdominale et d'une diminution de la masse musculaire.

Le diabète de type 2 est de plus en plus fréquent chez l'enfant car l'obésité infantile est devenue épidémique. Plus de 90% des diabétiques adultes ont un diabète de type 2. Il existe des déterminants génétiques évidents, comme en témoigne la forte prévalence de la maladie chez les personnes d'ascendance africaine, amérindienne, hispanique, native de l'Alaska et américaine d'origine asiatique et chez les parents des personnes atteintes de la maladie. Bien que plusieurs polymorphismes génétiques aient été identifiés au cours de ces dernières années, aucun gène unique n'a pu être incriminé dans la genèse des formes les plus fréquentes de diabète de type 2.

La physiopathologie est complexe et est imparfaitement comprise. L'hyperglycémie apparaît lorsque la sécrétion d'insuline ne peut plus compenser la résistance à l'insuline. Bien que la résistance à l'insuline soit caractéristique chez les diabétiques de type 2 et chez les sujets à risque, il existe également des preuves d'un dysfonctionnement des cellules bêta et d'une altération de la sécrétion d'insuline qui progresse au fil du temps, y compris

L'hyperglycémie peut, à elle seule, altérer la sécrétion d'insuline, parce que les glycémies élevées désensibilisent les cellules bêta et/ou suscitent un dysfonctionnement des cellules bêta (glucotoxicité).

L'obésité et la prise de poids sont des causes importantes de résistance à l'insuline dans le diabète de type 2. Le diabétique de type 2 a des déterminants génétiques mais le développement de l'affection dépend également du régime alimentaire, de l'activité physique et du mode de vie. Une incapacité à supprimer la lipolyse dans le tissu adipeux augmente les taux plasmatiques des acides gras libres qui peuvent altérer le transport du glucose médié par l'insuline et l'activité d'enzymes musculaires comme la glycogène synthétase. Le tissu adipeux fonctionne comme un organe endocrine, libérant de nombreux facteurs (adipocytokines) qui agissent favorablement (adiponectine) ou défavorablement (tumor necrosis factor-alpha, interleukine (IL)-6, leptine, résistine) sur le métabolisme du glucose.

Un retard de croissance intra-utérin et un petit poids de naissance ont également été associés à la survenue d'une résistance à l'insuline à l'âge adulte et pourraient être la conséquence d'influences environnementales prénatales néfastes sur le métabolisme du glucose.

Divers types de diabète sucré représentent une petite proportion des cas. Les causes comprennent

La grossesse provoque généralement une résistance à l'insuline, mais seules quelques gestantes développent un diabète gestationnel Diabète sucré pendant la grossesse La grossesse aggrave le diabète préexistant de type 1 (insulino-dépendant) et de type 2 (non– insulino-dépendant), mais ne semble pas aggraver la rétinopathie, la néphropathie, ou la neuropathie... en apprendre davantage .

Le dépistage du diabète doit être pratiqué chez les sujets à risque augmenté de développer la maladie.

Les sujets à haut risque de diabète de type 1 (p. ex., frères et sœurs et enfants de sujets souffrant de diabète de type 1) peuvent tirer profit d'une recherche d'anticorps anti-îlots ou Ac-GAD (acide glutamique décarboxylase), qui précèdent le début de la maladie clinique. Cependant, en l'absence de stratégies préventives prouvées pour les personnes à haut risque, un tel dépistage est habituellement réservé aux protocoles de recherche.

Les facteurs de risque du diabète de type 2 comprennent

Les sujets de ≥ 35 ans et tous les adultes présentant des facteurs de risques supplémentaires de diabète décrits ci-dessus doivent être dépistés par la pratique d'une glycémie à jeun, la mesure de l'HbA1C ou une HGPO de 2 heures avec 75 g de glucose au moins toutes les 3 ans aussi longtemps que la glycémie reste normale et au moins tous les ans en cas d'hyperglycémie à jeun (voir tableau Critères diagnostiques du diabète sucré et des troubles de la régulation de la glycémie Critères diagnostiques du diabète sucré et des troubles de la régulation de la glycémie* ).

Tous les diabétiques de type 1 doivent bénéficier d'un dépistage des complications 5 ans après le diagnostic. Chez les diabétiques de type 2, le dépistage commence au moment du diagnostic. Les examens systématiques en cas de complications comprennent les suivants

L'examen des pieds doit être au moins annuel à la recherche d'une altération de la sensibilité à la pression, aux vibrations, à la douleur ou à la température. Ces signes sont évocateurs d'une neuropathie périphérique. La sensibilité à la pression doit être évaluée à l'aide d'un esthésiomètre à monofilament (voir figure Dépistage du pied diabétique Dépistage du pied diabétique ). La totalité du pied et en particulier les zones cutanées situées sous les têtes métatarsiennes, doit être examinée à la recherche de crevasses de la peau et de signes d'ischémie, tels que des ulcérations, une gangrène, des infections mycosiques de l'ongle, une diminution des pouls périphériques ou une dépilation.

L'examen du fond d'œil doit être effectué par un ophtalmologiste; l'intervalle de temps idéal entre les examens du fond d'œil est généralement annuel chez les patients présentant une rétinopathie à tous les 2 ans chez les malades sans rétinopathie à un examen précédent. Si la rétinopathie progresse, une évaluation plus fréquente peut être nécessaire.

Un examen sur un prélèvement d'urine ou sur les urines de 24 heures est indiqué annuellement pour rechercher une albuminurie. La créatininémie doit être mesurée annuellement pour évaluer la fonction rénale.

De nombreux médecins considèrent que l'ECG est un élément d'évaluation intéressant pour le dépistage d'une cardiopathie. Le profil lipidique doit être contrôlé au moins annuellement ou plus souvent lorsqu'il existe des anomalies. La pression artérielle doit être mesurée à chaque examen.

(Voir aussi Traitement médicamenteux du diabète Traitement médicamenteux du diabète Le traitement général du diabète de tous les diabétiques comprend des changements de style de vie, dont ceux du régime alimentaire et de l'exercice. La surveillance appropriée des glycémies... en apprendre davantage .)

Tous les diabétiques de type 1 doivent recevoir une insulinothérapie Insuline Le traitement général du diabète de tous les diabétiques comprend des changements de style de vie, dont ceux du régime alimentaire et de l'exercice. La surveillance appropriée des glycémies... en apprendre davantage . L'objectif est d'essayer de reproduire le modèle de sécrétion d'insuline d'une personne non diabétiquee en utilisant une insulinothérapie bolus basal. Dans la thérapie basale-bolus, une insuline à action prolongée (ou une perfusion sous-cutanée continue d'insuline à action rapide délivrée par pompe) est utilisée pour simuler la production d'insuline basale qui supprime la production hépatique de glucose, en particulier à jeun, et une l'insuline plus rapide est utilisée avant les repas pour contrôler les variations postprandiales du glucose.

Le protocole d'insuline à échelle coulissante (ou mobile) est une stratégie dans laquelle des doses variables d'insuline à action rapide sont administrées avant les repas et au coucher en fonction de la glycémie du patient. Cependant, un protocole d'échelle d'insuline n'est pas une stratégie efficace pour maintenir l'euglycémie chez les diabétiques de type 1 ou chez la plupart des diabétiques de type 2.

Les patients qui présentent un diabète de type 2 et une glycémie modérément élevée doivent subir un essai de régime alimentaire et d'exercice, suivi de la prise d'un médicament antihyperglycémique non insulinique Antidiabétiques oraux Le traitement général du diabète de tous les diabétiques comprend des changements de style de vie, dont ceux du régime alimentaire et de l'exercice. La surveillance appropriée des glycémies... en apprendre davantage (souvent la metformine) si les changements de mode de vie sont insuffisants. Une association précoce et/ou un traitement par insuline doivent être débutés en cas d'hyperglycémie plus importante au moment du diagnostic ou avec des taux d'HbA1C de 1,5 à 2,0% au-dessus de la cible. Les objectifs et le suivi Surveillance du traitement du diabète Le diabète sucré est la conséquence d'une diminution de la sécrétion d'insuline, associée à des degrés variables à une résistance des tissus périphériques à l'insuline aboutissant à une hyperglycémie... en apprendre davantage sont discutés ci-dessous.

Chez les patients qui n'ont pas de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, d'insuffisance cardiaque ou de maladie rénale chronique, le choix du traitement implique souvent la prise en compte des effets indésirables, de la commodité, du coût et les préférences du patient. La metformine est généralement le premier médicament oral utilisé en raison de son rapport coût-efficacité et de sa sécurité. Les agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP1) sont une thérapie de seconde ligne efficace après la metformine et peuvent être plus efficaces que l'insuline, ou comme un complément à insulinothérapie dans le diabète de type 2. Les patients présentant une obésité peuvent également tirer profit des effets hypotenseurs de la thérapie par agonistes des récepteurs du GLP-1 ou de l'utilisation du tirzépatide, un double polypeptide insulinotrope glucose-dépendant (GIP) et un agoniste du récepteur du GLP-1.

En cas de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, un inhibiteur du sodium/glucose cotransporteur 2 (SGLT2) ou un agoniste du récepteur du GLP-1 peuvent être recommandés en raison des preuves selon lesquelles ces classes de médicaments diminuent les événements cardiovasculaires indésirables majeurs (p. ex., infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) et la mortalité. En cas de maladie rénale chronique ou d'insuffisance cardiaque en l'absence de contre-indication, les inhibiteurs de SGLT2 sont recommandés car ils peuvent diminuer la progression de la maladie et la mortalité. Les agonistes du récepteur du GLP-1 et la pioglitazone peuvent être utilisés en cas de stéatose hépatique non alcoolique Stéatose hépatique non alcoolique En cas de diabète sucré, au fil des années, l'hyperglycémie mal contrôlée entraîne de multiples complications, principalement vasculaires, qui affectent les petits (lésions microvasculaires)... en apprendre davantage ou de stéatohépatite non alcoolique Stéatose hépatique non alcoolique En cas de diabète sucré, au fil des années, l'hyperglycémie mal contrôlée entraîne de multiples complications, principalement vasculaires, qui affectent les petits (lésions microvasculaires)... en apprendre davantage .

L'insuline est indiquée comme traitement initial du diabète de type 2 au cours de la grossesse ou chez les sujets présentant initialement une décompensation métabolique aiguë, telle qu'un état hyperosmolaire hyperglycémique État hyperosmolaire hyperglycémique Le syndrome hyperosmolaire hyperglycémique est une complication métabolique du diabète caractérisée par une hyperglycémie sévère, une déshydratation extrême, une hyperosmolarité et une altération... en apprendre davantage ou une acidocétose diabétique Acidocétose diabétique L'acidocétose diabétique est une complication métabolique aiguë du diabète caractérisée par une hyperglycémie, une hypercétonémie et une acidose métabolique. L'hyperglycémie provoque une diurèse... en apprendre davantage . L'insuline doit être envisagée chez les patients présentant des signes de catabolisme (perte de poids) ou des symptômes d'hyperglycémie (c'est-à-dire, polyurie, polydipsie) et/ou des taux d'HbA1C > 10% et une glycémie ≥ 300 mg/dL (16,6 mmol/L). Les patients qui présentent une hyperglycémie sévère peuvent mieux répondre à la thérapie après normalisation de la glycémie grâce à une insulino-thérapie.

L'éducation est essentielle pour optimiser les soins. L'éducation doit comprendre des informations sur les points suivants:

La plupart des diabétiques de type 1 doivent apprendre à adapter leurs doses d'insuline en se basant sur la glycémie et l'apport en glucides. L'information doit être renforcée à chaque consultation ou chaque hospitalisation. Les programmes formels d'éducation thérapeutique, généralement dispensés par des infirmières et des diététiciennes spécialisées dans le diabète, sont très efficaces et ont été démontrés améliorer l'évolution du diabète.

Le régime alimentaire personnalisé peut aider les patients à contrôler les fluctuations de leur glycémie et, à perdre du poids dans le cas du diabète de type 2. Les recommandations alimentaires doivent être individualisées en fonction des goûts, des préférences, de la culture et des objectifs du patient et doit être formulé pour répondre aux besoins posés par les comorbidités. Il n'y a pas de recommandations sur les pourcentages de calories qui doivent provenir des glucides, des protéines ou des lipides. Les patients doivent être informés de l'intérêt d'une alimentation riche en aliments complets plutôt qu'en aliments transformés. Les glucides doivent être de haute qualité et doivent contenir des quantités appropriées de fibres, de vitamines et de minéraux et une faible teneur en sucre, en graisses et en sodium. Certains adultes peuvent réduire la glycémie et diminuer les médicaments antihyperglycémiants en suivant un régime alimentaire pauvre ou très pauvre en glucides, bien que les bénéfices puissent ne pas être durables.

Les diabétiques de type 1 doivent évaluer leurs apports en glucides ou en équivalents glucidiques afin de mettre en adéquation les doses d'insuline et l'apport glucidique et optimiser la substitution insulinique physiologique. "Déterminer" la quantité de glucides dans le repas est utile pour calculer la dose d'insuline à injecter avant le repas. Par exemple, si un rapport glucide-insuline (CIR) de 15 grammes:1 unité est utilisé, une 1 unité d'insuline à action rapide pour 15 g de glucides contenus dans un repas est nécessaire. Ces ratios peuvent varier significativement d'un patient à l'autre, en fonction de leur sensibilité à l'insuline et ils doivent être ajustés au patient dans le temps. Les patients doivent également être informés que les repas riches en protéines ou en lipides peuvent augmenter les besoins en insuline et des ajustements de dose peuvent être nécessaires. Cette approche exige une information détaillée du patient et est plus efficace lorsqu'elle est effectuée par un diététicien expérimenté dans la prise en charge du diabète. Certains experts ont recommandé l'utilisation de l'indice glycémique (une mesure de l'impact d'un aliment contenant des glucides ingérés sur la glycémie) pour faire la différence entre les glucides rapidement et lentement métabolisés, bien qu'il y ait peu de preuves en faveur de cette approche.

Dans le cas du diabète de type 1 et du diabète de type 2, une consultation d'un nutritionniste doit compléter les conseils du médecin; le patient et la personne qui prépare ses repas doivent être présents.

L'intensité de l'activité physique doit être augmentée jusqu'au niveau tolérable par le patient. Il a été montré que l'exercice aérobie et l'exercice de résistance amélioraient le contrôle glycémique dans le diabète de type 2; plusieurs études ont montré qu'une association d'exercices de résistance et aérobies était supérieure à l'une ou à l'autre utilisées isolément. En outre, dans le diabète de type 1, il a été démontré que l'exercice diminuait la mortalité et améliorait l'hémoglobine A1c (HbA1C). Les adultes diabétiques sans limitations physiques doivent faire de l'exercice pendant au moins 150 minutes/semaine (répartis sur au moins 3 jours). L'exercice a un effet variable sur la glycémie, en fonction du moment de l'exercice par rapport aux repas, de sa durée, de l'intensité et du type d'exercice. Chez le diabétique de type 1, en particulier, l'exercice peut induire une hypoglycémie. Par conséquent, la glycémie doit être surveillée immédiatement avant et après l'effort. La fourchette cible de glycémie avant l'effort doit être comprise entre 90 mg/dL et 250 mg/dL (5 mmol/L à 14 mmol/L).

Il convient de conseiller aux patients qui présentent des hypoglycémies pendant l'effort de contrôler leur glycémie capillaire et d'absorber des glucides ou de baisser leur dose d'insuline pour que leur glycémie soit légèrement supérieure à la normale juste avant l'effort. L'apparition d'une hypoglycémie pendant un effort intense nécessite l'ingestion de glucides pendant la période de cet effort, de l'ordre de 5 à 15 g de saccharose ou d'un autre sucre simple.

Les patients qui ont une maladie cardiovasculaire connue ou suspectée peuvent tirer profit d'un test d'effort Test d'effort Au cours de cet examen complémentaire, le cœur est surveillé par ECG et souvent par imagerie pendant un épisode induit d'augmentation de la demande cardiaque, afin que les zones ischémiques... en apprendre davantage avant de commencer un programme d'exercices. Les objectifs d'activité peuvent devoir être modifiés chez les patients qui présentent des complications du diabète telles qu'une neuropathie Neuropathie diabétique En cas de diabète sucré, au fil des années, l'hyperglycémie mal contrôlée entraîne de multiples complications, principalement vasculaires, qui affectent les petits (lésions microvasculaires)... en apprendre davantage et une rétinopathie. Rétinopathie diabétique En cas de diabète sucré, au fil des années, l'hyperglycémie mal contrôlée entraîne de multiples complications, principalement vasculaires, qui affectent les petits (lésions microvasculaires)... en apprendre davantage

Chez les diabétiques et obèse Traitement L'obésité correspond à un excès de poids, elle est définie comme un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 30 kg/m². Les complications comprennent les pathologies cardiovasculaires (en... en apprendre davantage , on prescrit des médicaments antihyperglycémiants qui favorisent la perte de poids (p. ex., agonistes des récepteurs du GLP1, inhibiteurs de la SGLT-2 ou un agoniste double de l'incrétine), ou sont neutre sur le poids (inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4, metformine), si possible (pour plus de détails, voir Traitement médicamenteux du diabète Traitement médicamenteux du diabète Le traitement général du diabète de tous les diabétiques comprend des changements de style de vie, dont ceux du régime alimentaire et de l'exercice. La surveillance appropriée des glycémies... en apprendre davantage ). Deux agonistes du récepteur du GLP-1 qui sont utilisés pour la perte de poids à des doses plus élevées (semaglutide 2,4 mg, liraglutide 3 mg) sont associés à une perte de poids significative même aux doses utilisées pour le traitement du diabète.

D'autres médicaments amaigrissants, dont l'orlistat, la phentermine/topiramate et la naltrexone/bupropion peuvent être efficaces dans le cadre d'un programme visant à une perte de poids chez certains patients bien sélectionnés. L'orlistat, un inhibiteur de la lipase intestinale, réduit l'absorption des lipides alimentaires; il réduit les lipides sériques et facilite la perte de poids. La phentermine/le topiramate est un médicament d'association qui réduit l'appétit par de multiples mécanismes cérébraux. Nombre de ces médicaments ont été montré diminuer l'HbA1C.

Un hydrogel oral contenant de la cellulose et de l'acide citrique qui permet aux patients de se sentir rassasiés et de manger moins est également disponible pour la gestion du poids et s'est avéré induire une perte de poids modeste chez les patients prédiabétiques et diabétiques.

Des dispositifs médicaux, dont des ballons gastriques implantés, un stimulateur du nerf vague, et la thérapie par aspiration gastrique sont également disponibles, mais leur utilisation reste limitée en raison du coût élevé et des données limitées chez les diabétiques.

Le traitement chirurgical de l'obésité Chirurgie bariatrique La chirurgie bariatrique est l'altération chirurgicale de l'estomac et/ou de l'intestin en vue d'obtenir une perte de poids. Aux États-Unis, environ 250 000 opérations bariatriques sont effectuées... en apprendre davantage , comme la gastrectomie ou le pontage gastrique, entraîne également une perte de poids et une amélioration du contrôle de la glycémie (indépendamment de la perte de poids) et une diminution du risque cardiovasculaire chez les patients diabétiques et doit être recommandé aux patients sélectionnés de manière appropriée.

Des soins podologiques réguliers portant sur les ongles et les callosités sont importants chez les patients qui présentent une perte de la sensibilité ou des anomalies vasculaires. Ces patients doivent examiner tous les jours leurs pieds à la recherche de crevasses, fissures, durillons, cors et ulcères. Les pieds doivent être lavés chaque jour à l'eau tiède, avec un savon doux, puis séchés doucement et soigneusement. Un lubrifiant (p. ex., lanoline) doit être appliqué sur la peau sèche et squameuse. Des poudres non médicamenteuses pour les pieds doivent être appliquées sur les pieds humides. Les ongles des orteils doivent être coupés, de préférence par un podologue, en ligne droite et pas trop près de la peau. Ne pas appliquer de bandes ou de pansements adhésifs, ni de produits agressifs contre les cors, éviter l'usage de bouillottes ou de chauffe-pieds directement sur la peau. Les patients doivent changer leurs bas ou leurs chaussettes chaque jour et ne pas porter de vêtements serrés (p. ex., porte-jarretelles, chaussettes ou bas comportant des élastiques).

Les chaussures doivent être bien ajustées, les orteils doivent être au large sans talon ou bouts ouverts et être changées fréquemment. Des chaussures spéciales seront utilisées en cas de déformation du pied pour limiter les traumatismes (p. ex., amputation d'orteil, orteil en marteau Orteil en marteau L'orteil en marteau est une déformation en forme de Z due à la subluxation dorsale de l'articulation métatarsophalangienne. Le diagnostic est clinique. Le traitement repose sur la modification... en apprendre davantage , durillon Oignon L'oignon est la proéminence située en regard de la partie interne de la tête du 1er métatarsien. La cause en est souvent la position aberrante du 1er métatarsien ou de l'hallux, telle que l'angulation... en apprendre davantage ). Ne jamais marcher pieds nus.

Les patients présentant des plaies neuropathiques du pied Traitement doivent absolument éviter l'appui jusqu'à complète guérison. En cas d'impossibilité de décharge, il est recommandé de porter une orthèse de protection adaptée. Les patients atteints de plaies des pieds d'origine neuropathique sans atteinte vasculaire peuvent cicatriser grâce à des soins locaux et à une antibiothérapie (si elle est nécessaire) et éviter ainsi la chirurgie. Après cicatrisation, il est souhaitable de prescrire des semelles ou des chaussures adaptées. Dans les cas rebelles, en particulier en cas d' ostéomyélite Ostéomyélite L'ostéomyélite est l'inflammation et la destruction des os dues à des bactéries, des mycobactéries ou des champignons. Les symptômes habituels sont des douleurs osseuses localisées avec des... en apprendre davantage , l'exérèse chirurgicale de la tête du métatarse (responsable de l'hyperpression) associée à une amputation de l'orteil atteint ou une amputation transmétatarsienne peut être nécessaire. Une plaie neuropathique peut souvent être améliorée de manière satisfaisante avec les appareils orthopédiques ou des orthèses (p. ex., chaussures moulées, semelles orthopédiques).

Enfin, tous les diabétiques doivent être vaccinés contre Streptococcus pneumoniae Vaccin contre le pneumocoque Les pneumococcies (p. ex., otite moyenne, pneumonie, sepsis, méningite) sont causées par certains des > 90 sérotypes de Streptococcus pneumoniae (pneumocoques). Les vaccins sont dirigés... en apprendre davantage et les virus influenza Vaccin antigrippal Selon les recommendations de l'OMS et des Centers for Disease Control and Prevention (CDC), les vaccins contre la grippe sont modifiés tous les ans pour inclure les souches les plus fréquentes... en apprendre davantage , l' hépatite B Vaccin contre l'hépatite B (HepB) Le vaccin contre l'hépatite B a une efficacité de 80 à 100% dans la prévention des infections ou des infections cliniques par l' hépatite B chez les sujets qui reçoivent une série vaccinale... en apprendre davantage et le SARS-CoV-2 Vaccination contre le COVID-19 Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections... en apprendre davantage selon les recommandations standards.

La transplantation pancréatique Transplantation pancréatique La transplantation pancréatique est une forme de remplacement des cellules bêta du pancréas qui peut rétablir une glycémie normale chez le patient diabétique. (Voir aussi Revue générale des... en apprendre davantage et la transplantation d'îlots pancréatiques Transplantation de cellules des îlots de Langerhans La transplantation d'îlots (dans le foie du receveur) a des avantages théoriques par rapport à la transplantation de pancréas; le plus important est que la procédure est moins invasive. Un avantage... en apprendre davantage est une autre méthode d'administration de l'insuline (1, 2) Références pour le traitement Le diabète sucré est la conséquence d'une diminution de la sécrétion d'insuline, associée à des degrés variables à une résistance des tissus périphériques à l'insuline aboutissant à une hyperglycémie... en apprendre davantage ; les deux techniques permettent de transplanter efficacement les cellules beta productrices d'insuline chez les patients qui ont un déficit insulinique (type 1).

Le terme de diabète instable s'applique aux patients dont la glycémie varie de façon spectaculaire et répétée sans raison apparente. Les taux fluctuants de glycémie sont plus fréquents dans le diabète de type 1 du fait de l'absence presque complète de production d'insuline endogène et, chez certains patients parce que la contre-régulation à l'hypoglycémie peut être également altérée. Les autres causes de labilité des taux de glucose peuvent être une infection occulte, une gastroparésie (qui entraîne une absorption irrégulière de glucides alimentaires) et des troubles endocriniens (p. ex., maladie d'Addison Maladie d'Addison La maladie d'Addison est la conséquence d'un déficit de la corticosurrénale généralement d'évolution progressive. Elle se traduit par une hypotension et une hyperpigmentation et peut se compliquer... en apprendre davantage ).

Les patients qui présentent une difficulté chronique à maintenir des glycémies acceptables doivent être explorés à la recherche des affections pouvant en être à l'origine. Les facteurs responsables sont une formation ou une compréhension insuffisante par le patient qui mène à des erreurs d'administration de l'insuline, à un respect insuffisant du régime alimentaire et à un stress psychosocial qui s'exprime par des erreurs diététiques ou dans les prises médicamenteuses.

L'approche initiale de ces patients repose sur la vérification des procédures concernant l'injection d'insuline et les modalités de l'autosurveillance. Une augmentation de la fréquence de l'autosurveillance glycémique permet de révéler des écarts glycémiques méconnus et d'aider le malade dans leur correction. Une enquête alimentaire détaillée, portant en particulier sur la durée des repas, doit être réalisée pour comprendre les raisons de la médiocrité du contrôle métabolique. Ces causes doivent être éliminées par un interrogatoire, un examen clinique et des examens de laboratoire.

Chez certains patients traités par l'insuline, une intensification du protocole peut être proposée avec une adaptation plus fréquente des doses d'insuline (grâce à la surveillance glycémique). La surveillance glycémique continue avec des alarmes et le traitement par pompe à insuline en boucle fermée hybride ou augmentée par capteur est un outil utile chez les sujets qui fluctuent entre hypoglycémie et hyperglycémie.

Le diabète chez l'enfant Le diabète sucré chez les enfants et les adolescents Le diabète sucré implique une absence de sécrétion d'insuline (type 1) ou une résistance des tissus périphériques à l'insuline (type 2) provoquant une hyperglycémie. Les premiers symptômes sont... en apprendre davantage est traité ailleurs plus en détail.

Les enfants qui ont un diabète de type 1 doivent recevoir un traitement de remplacement insulinique physiologique comme les adultes, et suivre des protocoles de traitement similaires, dont des pompes à insuline Pompes à insuline Le traitement général du diabète de tous les diabétiques comprend des changements de style de vie, dont ceux du régime alimentaire et de l'exercice. La surveillance appropriée des glycémies... en apprendre davantage . Cependant, le risque hypoglycémique, lié au caractère aléatoire des repas, aux activités et à la capacité limitée à signaler les symptômes d'hypoglycémie, peut nécessiter une modification des objectifs glycémiques. La plupart des jeunes enfants peuvent apprendre à participer activement à leurs soins, y compris au contrôle glycémique et aux injections d'insuline. Le personnel scolaire et les soignants doivent être informés sur la maladie et instruit sur la détection et le traitement des épisodes hypoglycémiques. Le dépistage des complications microvasculaires peut habituellement être reporté après la puberté.

Les enfants diabétiques de type 2 exigent la même attention que les adultes concernant le contrôle de l'alimentation et du poids ainsi que le dépistage et la prise en charge de la dyslipidémie et de l'HTA. La plupart des enfants qui ont un diabète de type 2 sont obèses, et la modification du mode de vie est donc la pierre angulaire du traitement. Un traitement médicamenteux peut également être indiqué.

Le diabète de l'adolescent Le diabète sucré chez les enfants et les adolescents Le diabète sucré implique une absence de sécrétion d'insuline (type 1) ou une résistance des tissus périphériques à l'insuline (type 2) provoquant une hyperglycémie. Les premiers symptômes sont... en apprendre davantage est traité ailleurs plus en détail.

Le contrôle de la glycémie des enfants diabétiques se détériore généralement à l'adolescence. Plusieurs facteurs sont contributifs, dont

Pour ces raisons, certains adolescents ont des épisodes récurrents d'hyperglycémie, d' acidocétose diabétique Acidocétose diabétique L'acidocétose diabétique est une complication métabolique aiguë du diabète caractérisée par une hyperglycémie, une hypercétonémie et une acidose métabolique. L'hyperglycémie provoque une diurèse... en apprendre davantage et d'hypoglycémie nécessitant une consultation aux urgences ou une hospitalisation.

Le traitement implique souvent un contrôle médical intensif associé à des interventions psychosociales (p. ex., des groupes d'aide ou de soutien), une thérapie individuelle ou familiale, voire la prescription de psychotropes. La formation du patient est importante afin que les adolescents puissent profiter en toute sécurité des libertés propres à leur âge. Plutôt que de juger les choix personnels et les comportements, il convient de les convaincre de façon itérative de la nécessité d'un bon contrôle glycémique, en insistant sur la surveillance fréquente de la glycémie capillaire et en prônant l'utilisation de faibles doses d'insuline d'action rapide selon les besoins.

Le diabète peut justifier une hospitalisation de son seul fait ou en raison des affections associées. Tout patient qui est en acidocétose diabétique Acidocétose diabétique L'acidocétose diabétique est une complication métabolique aiguë du diabète caractérisée par une hyperglycémie, une hypercétonémie et une acidose métabolique. L'hyperglycémie provoque une diurèse... en apprendre davantage , état hyperosmolaire hyperglycémique État hyperosmolaire hyperglycémique Le syndrome hyperosmolaire hyperglycémique est une complication métabolique du diabète caractérisée par une hyperglycémie sévère, une déshydratation extrême, une hyperosmolarité et une altération... en apprendre davantage , ou hypoglycémie Hypoglycémie Une hypoglycémie ou une glycémie basse peuvent entraîner une stimulation du système nerveux sympathique et un dysfonctionnement du système nerveux central. Chez les diabétiques qui prennent... en apprendre davantage prolongée ou sévère doit être hospitalisé. Les patients présentant une hypoglycémie induite par des sulfonylurées, une hyperglycémie mal contrôlée ou une aggravation aiguë des complications diabétiques peuvent bénéficier d'une brève hospitalisation. Enfants et adolescents atteints de diabète débutant Le diabète sucré chez les enfants et les adolescents Le diabète sucré implique une absence de sécrétion d'insuline (type 1) ou une résistance des tissus périphériques à l'insuline (type 2) provoquant une hyperglycémie. Les premiers symptômes sont... en apprendre davantage peuvent également bénéficier d'une hospitalisation. Le contrôle métabolique peut se détériorer après une hospitalisation lorsque les protocoles insuliniques proposés en cours de cette hospitalisation s'avèrent inadaptés aux conditions de vie à domicile. Chez les diabétiques nouvellement diagnostiqués, les doses d'insuline utilisées en milieu hospitalier sont souvent trop élevées et peuvent provoquer une hypoglycémie si elles ne sont pas ajustées à la sortie de l'hôpital.

Lorsque d'autres maladies exigent une hospitalisation, certains patients peuvent continuer à suivre leur traitement du diabète tel qu'il avait été initialement prescrit. Le contrôle de la glycémie est souvent être difficile. Il est souvent négligé lors de la prise en charge de maladies plus aiguës. L'activité physique restreinte et la maladie aiguë favorisent l'hyperglycémie chez certains patients, alors que la diminution des apports alimentaires et les symptômes qui accompagnent la maladie (p. ex., nausée, vomissements, diarrhée, anorexie) favorisent l'hypoglycémie chez d'autres malades, en particulier lorsque la dose des médicaments hypoglycémiants n'est pas modifiée. En outre, il peut être difficile de contrôler convenablement la glycémie chez les patients hospitalisés parce que la routine hospitalière (p. ex., le moment des repas, la prise des médicaments et les différentes procédures) est programmée sans prendre en compte les protocoles thérapeutiques du diabète.

En milieu hospitalier, les antihyperglycémiants oraux doivent souvent être arrêtés. La metformine peut provoquer une acidose lactique Acidose lactique L'acidose lactique est une acidose métabolique à trou anionique élevé due à une concentration sanguine de lactate élevée. L'acidose lactique résulte d'une surproduction d'acide lactique et/ou... en apprendre davantage en cas d'insuffisance rénale et doit être arrêtée si des agents de contraste doivent être administré. Par conséquent, la metformine est arrêtée chez tous les patients hospitalisés sauf les plus stables. Les sulfonylurées peuvent provoquer une hypoglycémie et doivent également être arrêtées.

La plupart des patients hospitalisés peuvent être correctement traités par une insulinothérapie basale associée ou non à des injections d'insuline de courte durée d'action. Les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 sont relativement sûrs, même en cas de maladie rénale, ils peuvent également être utilisés pour abaisser la glycémie post-prandiale.

Un protocole d'insuline à échelle coulissante (ou mobile) ne doit cependant pas être la seule intervention de correction de l'hyperglycémie; elle est réactive plutôt que proactive et des données montrent qu'elle conduit à un mauvais contrôle glycémique par rapport au protocole insuline basale-bolus. L'ajustement de l'insuline à action prolongée doit être privilégié pour contrôler l'hyperglycémie plutôt que la correction par une insuline de courte durée d'action.

L'hyperglycémie des patients hospitalisés est associée à une augmentation du taux d'infection et de mortalité. Une maladie grave induit une résistance à l'insuline et une hyperglycémie même chez les patients qui ne présentent pas de diabète connu. Une telle hyperglycémie induite par le stress est associée à des résultats médiocres, dont une augmentation de la mortalité. Perfusion d'insuline pour maintenir la glycémie entre 140 et 180 mg/dL (7,8 et 10,0 mmol/L)

Auparavant, les glycémies cibles étaient plus basses; cependant, il semble que les objectifs moins stricts décrits ci-dessus puissent être suffisants pour prévenir les effets indésirables. Les patients gravement atteints, en particulier ceux qui reçoivent des glucocorticoïdes ou des amines pressives, peuvent avoir besoin de très fortes doses d'insuline (> 5 à 10 unités/h) en raison d'une résistance à l'insuline. Chez les patients gravement malades ou chez les patients post-chirurgicaux en unité de soins intensifs, des protocoles de perfusion d'insuline et/ou des algorithmes informatisés peuvent être utilisés pour titrer le débit d'insuline pour maintenir l'euglycémie.

Le stress physiologique de la chirurgie peut augmenter la glycémie chez les diabétiques et induire une acidocétose chez les diabétiques Acidocétose diabétique L'acidocétose diabétique est une complication métabolique aiguë du diabète caractérisée par une hyperglycémie, une hypercétonémie et une acidose métabolique. L'hyperglycémie provoque une diurèse... en apprendre davantage de type 1. Pour les procédures plus courtes, l'insuline sous-cutanée peut être utilisée. Chez les diabétiques de type 1, la moitié ou les 2/3 de la dose habituelle matinale d'insuline à action intermédiaire ou 70 à 80% de la dose d'insuline à longue durée d'action (glargine ou detemir) peut être administrée la nuit ou le matin avant la chirurgie (à l'heure habituelle de l'administration d'insuline à longue durée d'action).

Les patients diabétiques de type 2 qui prennent de l'insuline doivent recevoir 50% de leur dose d'insuline basale la nuit ou le matin précédant la chirurgie. Une perfusion IV d'une solution de dextrose peut être commencée avant la chirurgie à une vitesse de 75-150 mL/heure et titrée pour maintenir l'euglycémie.

Pendant et après l'intervention, la glycémie (et les corps cétoniques, si l'hyperglycémie le nécessite) doit être contrôlée au moins toutes les 2 heures. La perfusion de glucose peut être poursuivie, et l'insuline régulière ou à action rapide peut être administrée par voie sous-cutanée toutes les 4 à 6 heures selon les besoins pour maintenir la glycémie entre 100 et 200 mg/dL (5,5 et 11,1 mmol/L) jusqu'à ce que le patient puisse passer à l'alimentation orale et reprendre les doses d'insuline habituelles. Des doses supplémentaires d'insuline intermédiaire ou à longue durée d'action doivent être administrées en cas de retard important (> 24 heures) à la reprise du protocole habituel. La même approche peut être également utilisée en cas de traitement par l'insuline, dans le diabète de type 2 mais la mesure des corps cétoniques n'est pas nécessaire.

Certains préfèrent supprimer l'injection d'insuline en sous-cutané ou inhalée le jour de l'intervention chirurgicale et administrer de l'insuline IV. En cas de chirurgie longue ou majeure, une perfusion d'insuline est préférable, en particulier parce que les besoins en insuline peuvent augmenter sous l'effet du stress de la chirurgie. La perfusion IV d'insuline peut être administrée en même temps qu'une solution intraveineuse de dextrose pour maintenir la glycémie. Une approche consiste à associer le glucose, l'insuline, et le potassium dans la même poche (protocole GIK), p. ex., en associant du dextrose à 10% avec 10 mEq (10 mmol) de potassium, et 15 unités d'insuline dans une poche de 500 mL. Les doses d'insuline sont ajustées par incréments de 5 unités. Cette approche n'est pas utilisée dans de nombreux établissements en raison de la fréquence des remélanges et des changements de poches nécessaires pour s'adapter aux glycémies du patient. Une approche plus fréquente aux États-Unis est d'infuser l'insuline et le dextrose séparément. L'insuline peut être perfusée à raison de 1 à 2 U/h avec du dextrose à 5% perfusé à raison de 75 à 150 mL/h. La vitesse d'administration de l'insuline peut devoir être diminuée chez les patients qui ont un diabète de type 1 plus sensible à l'insuline et augmentée chez les patients qui ont un diabète de type 2 plus résistant à l'insuline. Le dextrose à 10% peut également être utilisé. Il est important, en particulier dans le diabète de type 1, continuer l'injection d'insuline pour éviter le développement d'une acidocétose diabétique. L'adsorption de l'insuline sur les parois de la tubulure IV peut induire des effets inattendus qui seront minimisés en préremplissant la tubulure IV avec une solution d'insuline. La perfusion d'insuline est poursuivie pendant l'intervention et le réveil, avec des ajustements de la dose d'insuline en fonction des glycémies capillaires mesurées en salle de réveil puis à 1 à 2 heures d'intervalle.

La plupart des diabétiques de type 2 traités par des hypoglycémiants oraux maintiennent des glycémies acceptables à jeun et peuvent ne pas nécessiter d'insuline pendant la période périopératoire. La plupart des médicaments par voie orale, y compris les sulfonylurées et la metformine, doivent être arrêtés le jour de l'intervention, et la glycémie doit être mesurée en pré-opératoire et post-opératoire et toutes les 6 heures pendant que les patients reçoivent des solutés par voie IV. Le traitement oral peut être repris lorsque les patients peuvent manger, mais la metformine ne doit être réintroduite qu'après confirmation de la normalisation de la fonction rénale 48 heures après l'intervention.

Aucun traitement n'évite avec certitude l'apparition ou la progression du diabète de type 1. L'azathioprine, les corticostéroïdes et la cyclosporine induisent une rémission au début du DS de type 1 chez certains patients probablement en arrêtant le processus auto-immun responsable de la destruction des cellules bêta. Cependant, la toxicité et la nécessité d'un traitement immunosuppresseur à vie limitent leur utilisation. Les anticorps monoclonaux anti-CD3 ont été démontrés réduire les besoins d'insuline pendant au moins la première année d'une maladie récente en supprimant la réponse auto-immune des lymphocytes T, et ces médicaments peuvent retarder l'apparition du diabète de type 1 chez les membres de la famille à haut risque des patients atteints de diabète de type 1. Une faible dose de globuline antithymocytaire (antithymocyte globulin [ATG]) et le golimumab, un médicament anti-TNF (tumor necrosis factor), se sont révélés prometteurs dans la préservation de la fonction des cellules bêta dans le diabète de type 1 d'apparition récente.

Le diabète de type 2 peut généralement être prévenu par une modification du mode de vie. Une perte pondérale de l'ordre de 7% du poids de base associée à une activité physique d'intensité modérée (p. ex., marche de 30 min/jour), peut réduire l'incidence du diabète chez les individus à haut risque de > 50%.

Plusieurs médicaments ont été étudiés pour la prévention du diabète, dont la metformine, l'acarbose, le liraglutide, les thiazolidinediones, le valsartan, la testostérone, l'orlistat et la phentermine/topiramate. La metformine, qui est peu chère et sûre, a été largement étudiée et peut être administrée si la modification du mode de vie n'est pas efficace.

Chez les patients obèses, la pharmacothérapie pour la perte de poids, les dispositifs médicaux et la chirurgie bariatrique peuvent être utilisés en complément du régime alimentaire et de l'activité physique (voir perte de poids dans le diabète Perte de poids Le diabète sucré est la conséquence d'une diminution de la sécrétion d'insuline, associée à des degrés variables à une résistance des tissus périphériques à l'insuline aboutissant à une hyperglycémie... en apprendre davantage ). Il a été démontré que la chirurgie métabolique (chirurgie bariatrique) diminuait le risque d'évolution vers le diabète.

Les complications du diabète Complications du diabète sucré En cas de diabète sucré, au fil des années, l'hyperglycémie mal contrôlée entraîne de multiples complications, principalement vasculaires, qui affectent les petits (lésions microvasculaires)... en apprendre davantage peuvent être évitées ou limitées par le contrôle strict de la glycémie, définie par une HbA1C < 7% et par le contrôle de l' HTA Traitement On définit l'HTA comme une élévation prolongée de la pression artérielle au repos, systolique (≥ 130 mmHg) et/ou diastolique (≥ 80 mmHg). L’HTA sans cause connue (primitive; précédemment nommée... en apprendre davantage et du taux des lipides Traitement Une dyslipidémie se définit par une élévation du cholestérol plasmatique, des triglycérides (TG) ou par un taux de cholestérol HDL (high-density lipoprotein) bas, anomalies contribuant... en apprendre davantage . En cas de diabète, la pression artérielle doit être maintenue < 140/90 mmHg et chez les patients qui ont également une maladie cardiaque, sont à risque élevé de maladie cardiaque ou ont une maladie rénale, la pression artérielle doit être maintenue < 130/80 mmHg. Certaines organisations professionnelles recommandent un objectif de pression artérielle < 130/80 pour tous les patients diabétiques. Les mesures spécifiques visant à la prévention de la progression des complications détectées sont décrites dans Complications Complications du diabète sucré En cas de diabète sucré, au fil des années, l'hyperglycémie mal contrôlée entraîne de multiples complications, principalement vasculaires, qui affectent les petits (lésions microvasculaires)... en apprendre davantage et Traitement Traitement Le diabète sucré est la conséquence d'une diminution de la sécrétion d'insuline, associée à des degrés variables à une résistance des tissus périphériques à l'insuline aboutissant à une hyperglycémie... en apprendre davantage .