Le Manuel Merck

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Sarcoïdose

Par

Michael C. Iannuzzi

, MD, MBA, Northwell School of Medicine;


Birendra P. Sah

, MD, Upstate Medical University

Dernière révision totale févr. 2019| Dernière modification du contenu févr. 2019
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La sarcoïdose est une maladie inflammatoire caractérisée par une infiltration d’un ou plusieurs organes et tissus par des granulomes sans nécrose caséeuse; l'étiologie en est inconnue. Les poumons et le système lymphatique sont le plus souvent touchés, mais la sarcoïdose peut affecter tous les organes. La maladie peut être asymptomatique ou être associée à une toux, à une dyspnée d'effort, plus rarement, à une insuffisance respiratoire ou autre insuffisance organique. En général, le diagnostic est initialement suspecté du fait de l'atteinte pulmonaire sur la rx thorax et il est confirmé par la biopsie et l'exclusion d'autres causes d'affection inflammatoire granulomateuse. Le traitement de première intention est sur les corticostéroïdes. Le pronostic est excellent à un stade limité de la maladie, mais est plus variable pour une maladie de stade plus avancé.

La sarcoïdose touche le plus souvent les personnes entre 20 et 40 ans, mais parfois les enfants et les adultes plus âgés. À l'échelle mondiale, la prévalence est plus grande chez les Noirs américains et les Européens du Nord, en particulier chez les Scandinaves. La présentation clinique de la maladie varie beaucoup selon l'origine raciale et ethnique. Les Noirs américains présentent plus fréquemment des manifestations extrathoraciques. La sarcoïdose est plus fréquente chez la femme. L'incidence augmente en hiver et au début du printemps, pour des raisons inconnues.

Syndrome de Löfgren

Le syndrome de Löfgren se manifeste par la triade composée d'une polyarthrite aiguë, d'un érythème noueux et d'une adénopathie hilaire. Il provoque souvent de la fièvre, une sensation de malaise, une uvéite et parfois une parotidite. Il est plus fréquent chez la femme scandinave et irlandaise. Le syndrome de Löfgren est le plus souvent autolimité. Les patients répondent habituellement aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Le taux de rechute est bas.

Syndrome de Heerfordt

Le syndrome de Heerfordt (fièvre uvéoparotidienne) se manifeste par un gonflement de la glande parotide (en raison de l'infiltration sarcoïde), une uvéite, une fièvre chronique et, moins souvent, une paralysie du nerf facial. Le syndrome de Heerfordt est le plus souvent autolimité. Le traitement est le même que celui de la sarcoïdose.

Syndrome de Blau

Le syndrome de Blau est une maladie semblable à la sarcoïdose héréditaire selon un mode autosomique dominant qui se manifeste chez les enfants. On ne sait pas si le syndrome de Blau se manifeste par le même mécanisme que la sarcoïdose diagnostiquée chez l'adulte. Dans le syndrome de Blau, les enfants présentent une arthrite, des éruptions cutanées et des uvéites avant l'âge de 4 ans. Le syndrome de Blau est souvent auto-limité. Les symptômes sont habituellement soulagés par les AINS.

Étiologie

La sarcoïdose est considérée comme résultant d'une réponse inflammatoire anormale à un Ag environnemental chez une personne génétiquement prédisposée. Les déclencheurs proposés comprennent

  • Propionibacterium acnes et des mycobactéries (potentiellement la protéine Mycobacterium tuberculosis catalase-peroxydase [mKatG])

  • Moisissures et certaines substances non identifiées présentes sur le lieu de travail dégageant des odeurs de moisi

  • Pesticides

Le tabagisme est inversement corrélé avec la sarcoïdose.

Les éléments à l'appui d'une susceptibilité génétique comprennent les éléments suivants:

  • Taux plus élevé de concordance de la maladie chez les jumeaux monozygotes que les jumeaux dizygotes

  • Fréquence accrue de la sarcoïdose (environ 3,6 à 9,6%) chez les parents au 1re ou au 2e degré de patients qui ont une sarcoïdose

  • Le risque relatif de développer une sarcoïdose chez les frères et sœurs de parents qui ont une sarcoïdose est multiplié par cinq

  • Identification de plusieurs gènes HLA (human leukocyte antigen) et non HLA possibles associés à la sarcoïdose

Physiopathologie

L'Ag non identifié est le médiateur d'une réponse immunitaire à médiation cellulaire caractérisée par l'accumulation de lymphocytes T et de macrophages, la libération de cytokines et de chimiokines et par l'organisation des cellules impliquées en granulomes. Des familles et communautés dans lesquelles existent plusieurs membres atteints de la maladie évoquent une prédisposition génétique, des expositions partagées et moins probablement une transmission interhumaine.

Le processus inflammatoire provoque la formation de granulomes sans nécrose caséeuse, qui caractérise la sarcoïdose. Les granulomes sont des amas de cellules mononucléaires et de macrophages qui se sont différenciés en cellules géantes multinucléées et épithélioïdes et sont entourés de lymphocytes, de plasmocytes, de fibroblastes et de collagène. Les granulomes surviennent le plus souvent dans les poumons et les ganglions lymphatiques, mais ils peuvent toucher n'importe quel organe et provoquer des dysfonctionnements importants. Au niveau pulmonaire, les granulomes sont distribués le long des vaisseaux lymphatiques, dont la plupart dans les régions péribronchiolaires, sous-pleurales et périlobulaires.

Une hypercalcémie peut survenir en raison d'une conversion accrue de la vitamine D en la forme activée par les macrophages activés. Une hypercalciurie peut être présente, même chez les patients qui ont des taux sériques normaux de Ca. Une lithiase rénale et une néphrocalcinose peuvent se produire, conduisant parfois à une maladie rénale chronique.

Symptomatologie

La symptomatologie dépend de la localisation et de l'importance de la diffusion et varie en fonction du temps, en allant de la rémission spontanée à une maladie chronique indolente. Il est donc nécessaire d'effectuer des bilans réguliers pour détecter tout nouveau symptôme. La plupart des cas peuvent être asymptomatiques et restent donc non détectés. Une atteinte pulmonaire est observée chez > 90% des patients adultes.

La symptomatologie peut comprendre une dyspnée, une toux, une gêne thoracique et des crépitements. Une fatigue, une sensation de malaise, une asthénie, une anorexie, une perte de poids et une fébricule sont également fréquents. La sarcoïdose peut se manifester sous forme d'une fièvre d'origine inconnue. L'atteinte systémique provoque divers symptômes (voir tableau Atteinte systémique de la sarcoïdose), qui varient selon la race, le sexe et l'âge. Les Noirs sont plus susceptibles que les Blancs de présenter une atteinte oculaire, hépatique, ostéomédullaire, ganglionnaire périphérique ou cutanée; l’érythème noueux est une exception. Les femmes ont plus de risques de développer un érythème noueux, une atteinte oculaire ou du système nerveux. Les hommes et les patients âgés sont plus susceptibles de développer une hypercalcémie.

Manifestations de la sarcoïdose

Les enfants atteints de sarcoïdose peuvent présenter un syndrome de Blau (arthrite, éruption cutanée, uvéite) ou des manifestations semblables à celles des adultes. La sarcoïdose peut être confondue avec une polyarthrite rhumatoïde juvénile dans cette classe d'âge.

Tableau
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Atteinte systémique de la sarcoïdose

Système

Fréquence estimée

Commentaires

Pulmonaire

> 90%

Des granulomes se forment dans les septa alvéolaires, et dans les parois bronchiolaires et bronchiques, et est responsable d'une maladie pulmonaire diffuse; les artères et les veines pulmonaires sont également atteintes

Souvent asymptomatique

Amélioration spontanée dans de nombreux cas, mais évolution possible vers des troubles respiratoires, cause de dégradation des capacités physiques, d'insuffisance respiratoire, et parfois de mort

Lymphatique pulmonaire

90%

Adénopathies hilaires ou médiastinales détectées par hasard sur la rx thorax chez la plupart des patients; adénopathies cervicales ou périphériques non douloureuses dans d'autres cas

Muscle

50–80%

Atteinte asymptomatique avec ou non élévation des enzymes musculaires chez la plupart des patients

Parfois, myopathie à forme lentement progressive ou aiguë avec faiblesse musculaire

Hépatique

40–75%

Habituellement asymptomatique

Se manifeste par des élévations légères des enzymes hépatiques, la TDM peut montrer des nodules hypodenses avant et après injection de produit de contraste

Rarement, cholestase cliniquement significative ou cirrhose

Distinction parfois difficile entre sarcoïdose et hépatique granulomateuse lorsque la sarcoïdose atteint le foie de manière isolée

Articulation

25–50%

Arthrites des chevilles, des genoux, des poignets et des coudes (les plus fréquentes)

Peut provoquer une arthrite chronique avec déformations en main de Jaccoud ou une dactylite

Syndrome de Löfgren (triade de polyarthrite aiguë, érythème noueux et adénopathie hilaire)

Hématologique

< 5–30%

Anémie liée à une infiltration granulomateuse de la moelle osseuse produisant parfois une pancytopénie

Séquestration splénique cause de thrombopénie

Dermatologiques

25%

  • Nodules douloureux rouges indurés sur la face antérieure des jambes

  • Plus fréquent chez les Européens, les Portoricains et les Mexicains

  • Habituellement, disparaît en 1–2 mois

  • Articulations voisines souvent siège d'arthrite (syndrome de Löfgren)

  • Peut être de bon pronostic

La biopsie des lésions d'érythème noueux est inutile car les granulomes caractéristiques de la sarcoïdose sont absents

Lésions cutanées fréquentes:

  • Plaques

  • Macules et papules

  • Nodules sous-cutanés

  • Hypopigmentation

  • Hyperpigmentation

Lupus pernio:

  • Plaques violacées sur le nez, les joues, les lèvres et les oreilles

  • Plus fréquent chez les Noirs américains et les Portoricains

  • Souvent associé à une fibrose pulmonaire

  • Signe de mauvais pronostic

Oculaire

25%

L'uvéite est l'atteinte la plus fréquente et provoque une vision trouble, une photophobie et un larmoiement

Peut entraîner une cécité

Guérit spontanément chez la plupart des patients

Peut se manifester sous la forme d'une conjonctivite, d'une iridocyclite, d'une choriorétinite, d'une dacryocystite, d'une infiltration des glandes lacrymales responsable de sécheresse oculaire, d'une névrite optique, d'un glaucome ou d'une cataracte

Atteinte oculaire plus fréquente chez les noirs américains et les sujets d'origine japonaise

Dépistage annuel indiqué pour la détection précoce de la maladie qui peut être asymptomatique initialement

Psychiatrique

10%

Une dépression est fréquente, mais il est difficile de faire la part entre une manifestation spécifique de la sarcoïdose ou un symptôme dû à l'évolution chronique de la maladie, en particulier en cas de récidive

Rénale

10%

Hypercalciurie asymptomatique (la plus fréquente)

Maladie rénale chronique secondaire à une lithiase rénale et à une néphrocalcinose nécessitant le recours à la dialyse ou à la transplantation dans certains cas

Splénique

10%

Habituellement asymptomatique

Peut provoquer une douleur de l'hypochondre gauche et une thrombopénie ou peut être une découverte fortuite à la rx ou à la TDM

Neurologique

< 10%

Atteinte des nerfs crâniens, en particulier du 7e nerf facial (provoquant une paralysie faciale) ou du 8e nerf (responsable d'une perte d'audition)

Névrite optique ou neuropathie périphérique (commune)

Peut affecter n'importe quel nerf crânien

Atteinte du système nerveux central, avec des lésions localisées ou responsable d'une inflammation méningée diffuse typiquement dans le tronc cérébral et le cervelet

Diabète insipide central par atteinte hypothalamique, polyphagie et obésité ou modifications de la thermorégulation ou de la libido

Sinus

< 10%

Inflammation granulomateuse aiguë et chronique de la muqueuse du sinus avec des symptômes de sinusite indiscernables des causes allergiques et infectieuses plus communes

Le diagnostic est confirmé par la biopsie

Plus fréquent en cas de lupus pernio

Cardiaque

5%

Blocs de conduction et troubles du rythme (très fréquents), parfois cause de mort subite

Insuffisance cardiaque par cardiomyopathie restrictive (primitive) ou associée à une hypertension artérielle pulmonaire (secondaire)

Dysfonctionnement transitoire du muscle papillaire et péricardite (rare)

Plus fréquente chez les Japonais ou l'atteinte cardiaque est la première cause de décès au cours de la sarcoïdose

Os

5%

Lésions ostéolytiques ou kystiques

Ostéopénie

Oral

< 5%

Parotide asymptomatique avec gonflement (le plus fréquent)

Parotidite avec xérostomie

Syndrome d'Heerfordt (fièvre uvéoparotidienne), caractérisé par une uvéite, un gonflement parotidien bilatéral, une paralysie faciale, et une fièvre chronique

Lupus pernio oral, qui peut défigurer la voûte palatine et peut atteindre les joues, la langue et des gencives

Gastrique ou intestinal

Rare

Rarement granulomes gastriques

Rarement, atteinte intestinale

Adénopathies mésentériques qui peuvent provoquer des douleurs abdominales

Endocriniens

Rare

Infiltration de la tige hypophysaire et de l'hypothalamus qui peut être cause de pan hypopituitarisme

Infiltration de la thyroïde sans dysfonctionnement

Hypoparathyroïdie secondaire à l'hypercalcémie

Pleural

Rare

Provoque un épanchement lymphocytaire exsudatif, habituellement bilatéral

Reproduction

Rare

Cas clinique de localisation endométriale, ovarienne, épididymaire ou testiculaire

Aucun effet sur la fertilité

La maladie peut disparaître pendant la grossesse et récidiver en période de post-partum

Diagnostic

  • Imagerie thoracique

  • Biopsie

  • Exclusion des autres causes de granulomatose

La sarcoïdose est le plus souvent suspectée en présence d'adénopathies hilaires asymptomatiques sur la rx thorax. Ces anomalies bilatérales hilaires sont l'anomalie la plus fréquente. Une rx thorax doit être le premier examen, si elle n'a pas déjà été faite chez le patient suspecté de sarcoïdose. L'aspect de la rx a tendance à être assez prédictif de la probabilité de rémission spontanée (voir tableau Classification par stades selon rx thorax dans la sarcoïdose) en cas d'atteinte ganglionnaire thoracique uniquement. Cependant, la classification par stade de la sarcoïdose par la rx thorax peut être trompeuse; p. ex., les sarcoïdoses extrapulmonaires, telles que la sarcoïdose cardiaque ou neurologique, peut laisser présager un mauvais pronostic en l'absence d'atteinte pulmonaire. En outre, les signes rx thoraciques permettent mal de prédire l'état de la fonction pulmonaire, de sorte que l'aspect à la rx thorax peut ne pas indiquer avec précision la gravité de la sarcoïdose pulmonaire.

Tableau
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Classification par stades selon rx thorax dans la sarcoïdose

Stade

Définition

Incidence des rémissions spontanées

Rx thorax normale

Adénopathies hilaires bilatérales, paratrachéales et médiastinales sans infiltrats parenchymateux

60–80%

II

Adénopathies bilatérales hilaires et médiastinales avec des infiltrats interstitiels (prédominant habituellement dans lobes supérieurs)

50–65%

III

Infiltrats interstitiels diffus sans adénopathie hilaire

< 30%

IV

Fibrose diffuse, souvent associée à des masses conglomérées d'apparence fibrotique, bronchectasies de traction et kystes de traction

0%

Une rx thorax normale (stade 0) n'exclut pas le diagnostic de sarcoïdose, en particulier en cas de suspicion d'atteinte cardiaque ou neurologique. Une TDM à haute résolution est plus sensible dans la détection des adénopathies hilaires et médiastinales et des anomalies du parenchyme. Les signes TDM à des stades plus avancés (II à IV) comprennent

  • Épaississement des faisceaux bronchovasculaires et des parois bronchiques

  • Perlage des septums interlobulaires

  • Opacités en verre dépoli

  • Nodules, kystes ou cavités parenchymateux

  • Bronchectasie par traction

Imagerie dans la sarcoïdose

Lorsque l'imagerie suggère une sarcoïdose, le diagnostic est confirmé par la mise en évidence de granulomes sans nécrose caséeuse sur la biopsie et l'élimination d'autre causes de granulomatose (voir tableau Diagnostic différentiel des sarcoïdoses). Le syndrome de Löfgren ne nécessite pas de confirmation par biopsie.

Le bilan diagnostique doit donc comprendre:

  • Le choix d'une zone à biopsier

  • L'exclusion des autres causes de maladies granulomateuses

  • Une détermination de la gravité et de l'étendue de la maladie pour déterminer si le traitement est indiqué

Tableau
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Diagnostic différentiel des sarcoïdoses

Type

Trouble spécifique

Infection mycobactérienne

Mycobactéries atypiques

Infection fongique

Autres infections

Maladie des griffes du chat (ganglions uniquement)

Troubles rhumatologiques

Arthrite juvénile idiopathique (polyarthrite rhumatoïde juvénile)

Maladie de Kikuchi-Fujimoto (atteinte ganglionnaire isolée)

Hémopathie maligne

Maladie de Castleman (un trouble lymphoprolifératif associé à une infection par le VIH ou l'herpèsvirus humain 8)

Lymphome splénique

Hypersensibilité

Métaux rencontrés dans les environnements professionnels: aluminium, béryllium, titane, zirconium

Les Ag organiques induisant une pneumopathie d'hypersensibilité: actinomycète, Ag mycobactériens atypiques, champignons, spores de champignons, autres bio aérosols

Ag inorganiques responsables d'une pneumopathie d'hypersensibilité: isocyanate, pyréthrines

Réaction médicamenteuse

Autres

Inhalation ou inoculation d'un corps étranger

Hépatite granulomateuse

Lésion granulomateuse de signification inconnue

Sites de biopsie

Des sites de biopsies appropriés peuvent apparaître évidents à l’examen clinique et lors du bilan initial; les ganglions périphériques, les lésions cutanées et du tissu conjonctif sont tous facilement accessibles. L'aspiration transbronchique à l'aiguille guidée par échographie endobronchique des ganglions médiastinaux ou hilaire a un rendement diagnostique rapporté d'environ 90%. Il représente généralement la procédure diagnostique de choix en cas d'atteinte intrathoracique.

La biopsie bronchoscopique transbronchique peut être essayée quand l'aspiration transbronchique à l'aiguille guidée par échographie endobronchique est non diagnostique; si la biopsie transbronchique bronchoscopique est non diagnostique, elle peut être essayée une deuxième fois.

Si l'aspiration transbronchique à l'aiguille guidée par échographie endobronchique et les biopsies transbronchiques bronchoscopiques sont non diagnostiques ou si la bronchoscopie ne peut pas être tolérée, une médiastinoscopie peut être effectuée pour effectuer une biopsie médiastinale ou des ganglions lymphatiques hilaires ou encore une biopsie pulmonaire thoracoscopique vidéoassistée ou une biopsie ouverte du poumon peut être effectuée pour obtenir du tissu pulmonaire. Si une sarcoïdose est fortement suspectée, mais qu'aucun site de biopsie n'est évident en fonction des signes d'examen ou d'imagerie, la tomographie par émission de positrons (PET) peut permettre d'identifier des sites tels que le cœur, l'os et le cerveau.

Exclusion des autres diagnostics

L'exclusion des autres causes est capitale, notamment lorsque les symptômes et signes rx sont minimes, en raison du nombre de maladies et de processus pouvant provoquer un réaction granulomateuse (voir tableau Diagnostic différentiel des sarcoïdoses). Une mise en culture des biopsies doit être réalisée à la recherche de champignons et de mycobactéries. Les antécédents d'exposition antigénique professionnelle (silicate, béryllium), environnementale (foin moisi, oiseaux et autres facteurs médiateurs antigéniques de pneumopathie d'hypersensibilité) et les Ag infectieux (tuberculose, coccidioïdomycose, histoplasmose) doivent être explorés. Un test cutané à la tuberculine doit être effectué précocement au cours du bilan diagnostique à la recherche d'une anergie.

Évaluation de la gravité de la maladie

La sévérité est évaluée en fonction de l'atteinte des organes, p. ex., avec seulement une atteinte pulmonaire

  • Épreuves fonctionnelles respiratoires

Les résultats des épreuves fonctionnelles respiratoires sont souvent normaux au stade précoce, mais montrent un syndrome restrictif et une diminution de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLco) à un stade avancé. Une obstruction aérienne peut être observée et doit faire évoquer une atteinte de la muqueuse bronchique. L'oxymétrie pulsée est souvent normale lorsqu'elle est mesurée au repos, mais peut montrer une désaturation à l'effort en cas d'atteinte pulmonaire sévère.

Les examens de routine recommandés pour le dépistage de maladies extrapulmonaires sont

  • ECG à 12 dérivations et échocardiographie

  • Examen ophtalmologique à la lampe à fente

  • Examens sanguins de routine pour évaluer la fonction rénale et hépatique

  • La calcémie et l'excrétion urinaire du calcium à 24 h

L'imagerie par résonance magnétique cardiaque (IRM) avec et sans gadolinium, l'IRM cérébrale ou rachidienne avec ou sans gadolinium, la scintigraphie osseuse et l'électromyographie peuvent être appropriées en cas de symptômes cardiaques, neurologiques ou rhumatologiques. La PET semble être l'examen le plus sensible de détection de la sarcoïdose osseuse et d'autres sarcoïdoses extrapulmonaires. La TDM abdominale avec injection de produit de contraste n'est pas recommandée systématiquement, mais peut mettre en évidence des signes d'atteinte hépatique ou splénique (p. ex., splénomégalie et lésions hypodenses).

Les examens biologiques jouent un rôle complémentaire pour établir le diagnostic et permettre d'évaluer l'importance de l'atteinte des autres organes. La numération formule sanguine peut montrer une anémie, une éosinophilie ou une lymphopénie. La calcémie doit être mesurée pour détecter une hypercalcémie. L'urée, la créatinine sérique et le bilan hépatique peuvent être élevés dans les atteintes sarcoïdosiques rénales et hépatiques. Protéines totales peuvent être élevées du fait d'hypergammaglobulinémie. Une vitesse de sédimentation érythrocytaire élevée est fréquente mais non spécifique. La mesure du calcium sur des urines des 24 h est recommandée pour éliminer une hypercalciurie, même en cas de calcémie normale. Les taux sériques élevés de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) évoquent également une sarcoïdose, mais ils ne sont pas spécifiques et peuvent être élevés dans des pathologies variées (p. ex., hyperthyroïdie, maladie de Gaucher, silicose, infection mycobactérienne, infections fongiques, pneumopathie d'hypersensibilité, lymphome). Cependant, les taux de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) peuvent être utiles pour le suivi de l'observance du traitement par les corticostéroïdes. Les taux d'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) chutent même lorsque les patients prennent des corticostéroïdes à faible dose.

Le lavage bronchoalvéolaire est utilisé pour exclure une autre pneumopathie interstitielle si le diagnostic de sarcoïdose est incertain et pour éliminer une infection. Le résultat du lavage bronchoalvéolaire est variable mais la présence d'une hyperlymphocytose (lymphocytes > 10%), et/ou d'un ratio CD4+/CD8+> 3,5 dans le liquide de lavage évoquent le diagnostic dans le contexte clinique approprié. Cependant, l'absence de ces résultats ne permet pas d'exclure la sarcoïdose.

La scintigraphie au gallium du corps entier a été largement remplacée par la PET. Si la scintigraphie au gallium est disponible, elle peut apporter un élément diagnostique utile en l'absence de confirmation histologique. Une hyperfixation symétrique au niveau des ganglions médiastinaux ou hilaires (signe lambda) et au niveau des glandes lacrymales, parotides et salivaires (signe panda) est un argument très évocateur de sarcoïdose. Un résultat négatif chez les patients qui prennent de la prednisone n'est pas fiable.

Pronostic

Bien qu'une rémission spontanée soit fréquente, les manifestations et la sévérité de la maladie sont très variables, et de nombreux patients ont besoin de corticostéroïdes un certain temps au cours de leur maladie. Ainsi, un suivi régulier à la recherche de signes de rechute est impératif. Presque deux tiers des patients atteints de sarcoïdose finissent par obtenir une rémission avec peu ou pas de séquelles. Près de 50% des patients qui présentent une rémission spontanée la font dans les 3 premières années qui suivent le diagnostic; < 10% de ces patients ont des rechutes après 2 années. Ces patients qui ne présentent pas de rémission dans les 2 à 3 ans ont très probablement une maladie chronique.

La sarcoïdose chronique concerne jusqu’à 30% des patients et 10 à 20% présentent des séquelles permanentes. La maladie est mortelle chez 1 à 5% des patients, typiquement due à une défaillance respiratoire provoquées par la fibrose pulmonaire et moins souvent en raison de d’hémorragies pulmonaires dues à la présence d’un aspergillome. Cependant, au Japon, la cardiomyopathie infiltrante provoquant des troubles du rythme et une insuffisance cardiaque est la cause la plus fréquente de décès.

Le pronostic est moins favorable chez les patients présentant une sarcoïdose extrapulmonaire et chez les patients noirs. Une rémission est observée chez 89% des Blancs et 76% des Noirs sans sarcoïdose extrathoracique et chez 70% des Blancs et 46% des Noirs avec une sarcoïdose extrathoracique.

Les facteurs de bon pronostic sont

  • Syndrome de Löfgren (triade de polyarthrite aiguë, érythème noueux et adénopathie hilaire)

Les signes de mauvais pronostic sont

  • Uvéite chronique

  • Lupus pernio

  • Hypercalcémie chronique

  • Neurosarcoïdose

  • Atteinte cardiaque

  • Atteinte pulmonaire extensive

Cependant, il existe une différence minime entre l'évolution à long terme chez les patients traités et non traités et les rechutes sont fréquentes à l'arrêt du traitement.

Traitement

  • AINS

  • Corticostéroïdes

  • Parfois, immunosuppresseurs

La sarcoïdose évoluant souvent spontanément de manière favorable, les patients asymptomatiques et ceux qui présentent des symptômes légers ne nécessitent pas de traitement, bien qu'ils doivent être surveillés afin de rechercher des signes d'aggravation. Ces patients peuvent être suivis par des rx thorax sériées, des épreuves fonctionnelles respiratoires (avec mesure de la capacité de diffusion) et la recherche de marqueurs d'atteinte extra-thoracique (p. ex., bilan rénal et hépatique de routine, examen annuel ophtalmologique à la lampe à fente). La fréquence des tests de suivi est déterminée par la gravité de la maladie.

Les patients qui doivent être traités, quel que soit le stade, sont ceux qui ont les caractéristiques suivantes:

  • Une aggravation des symptômes

  • Une limitation de l'activité

  • Une fonction pulmonaire significativement anormale ou qui se détériore

  • Des modifications inquiétantes sur la rx (caverne, fibrose, masses conglomérées, signes d'hypertension artérielle pulmonaire)

  • Atteinte cardiaque, du système nerveux ou des yeux

  • Insuffisance rénale ou hépatique

  • Hypercalcémie modérée à sévère

  • Défiguration de la peau (lupus pernio) ou d'une maladie articulaire

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont utilisés pour traiter l'inconfort musculosquelettique.

Corticostéroïdes

Le traitement symptomatique commence par les corticostéroïdes. La présence d'anomalies thoraciques, sans symptômes significatifs, ni de preuves de déclin de la fonction de l'organe, ne constitue pas une indication thérapeutique. Un protocole standard repose sur la prednisone 20 mg à 40 mg par voie orale 1 fois/jour, selon les symptômes et la gravité de la maladie. Des protocoles un jour sur deux peuvent être utilisés: p. ex., prednisone 40 mg par voie orale 1 jour/2. Bien que les patients aient rarement besoin de > 40 mg/jour, des doses plus élevées peuvent être nécessaires pour réduire les complications neurologiques. Une réponse est généralement observée en 6 à 12 semaines, ainsi les symptômes et les épreuves fonctionnelles respiratoires doivent être évalués une nouvelle fois entre 6 et 12 semaines. Les formes chroniques, insidieuses peuvent répondre plus lentement. Les corticostéroïdes sont réduits jusqu'à une dose d'entretien (p. ex., prednisone 10 à 15 mg/jour) après manifestation évidente de réponse, et sont poursuivis pendant 6 à 9 mois au minimum en cas d'amélioration.

La durée de traitement optimale reste inconnue. Une diminution prématurée de la posologie d'entretien peut provoquer une rechute. Le traitement est arrêté progressivement en l'absence de réponse ou en présence d'une réponse équivoque. Les corticostéroïdes peuvent être arrêtés à terme chez la plupart des patients, mais la fréquence des rechutes pouvant atteindre 50% des cas, une surveillance doit être régulière, habituellement tous les 3 à 6 mois. La corticothérapie doit être reprise en cas de récidive de la symptomatologie. La production d'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) étant supprimée par de faibles doses de corticostéroïdes, les taux d'ECA sériques en série peuvent être utiles pour évaluer l'observance du traitement corticostéroïdien chez les patients qui ont des taux élevés d'ECA.

Les corticostéroïdes inhalés peuvent soulager la toux en cas d'atteinte endobronchique ou d'hyper-réactivité des voies respiratoires

Les corticostéroïdes topiques peuvent être utiles dans les maladies dermatologiques, des sinus ou oculaires.

La prophylaxie contre Pneumocystis jirovecii pneumonie doit être envisagée pendant la période au cours de laquelle les patients prennent > 20 mg de prednisone par jour ou son équivalent pendant plus d'un mois ou bien des immunosuppresseurs.

L'alendronate ou un autre bisphosphonate peut représenter le traitement de choix de prévention de l'ostéoporose induite par les corticostéroïdes. La prise de suppléments de calcium ou de vitamine D entraîne une hypercalcémie due à la production endogène de vitamine D active (1,25 dihydroxyvitamine D) par des granulomes sarcoïdes. Les mesures de la calcémie et de la calciurie des 24 heures doivent être normales avant de débuter ces suppléments.

Pièges à éviter

  • La présence d'anomalies thoraciques, sans symptômes significatifs, ni preuves de déclin de la fonction de l'organe, ne constitue pas une indication du traitement par corticostéroïdes.

Immunosuppresseurs

Les immunosuppresseurs sont souvent plus efficaces dans les cas réfractaires. Par exemple, des médicaments immunosuppresseurs ont été utilisés lorsque:

  • Les patients ne tolèrent pas la prednisone

  • La sarcoïdose est réfractaire à des doses modérées à élevées de prednisone

  • La dose de prednisone ne peut être réduite en dessous de 10 à 15 mg par jour après 3 mois

Avant d'ajouter d'autres immunosuppresseurs, les raisons possibles de l'absence d'amélioration clinique, telles qu'une non-compliance, une comorbidité et une fibrose terminale doivent être évoquées.  

Le méthotrexate est l'immunosuppresseur le plus utilisé. Les patients doivent recevoir un essai de 6 mois de méthotrexate 10 à 15 mg/semaine. Initialement, les corticostéroïdes et le méthotrexate sont administrés ensemble; puis sur 6-8 semaines, la dose de corticostéroïdes peut être réduite et, dans de nombreux cas, les corticostéroïdes peuvent être arrêtés. La réponse maximale au méthotrexate peut cependant prendre 6 à 12 mois. Dans de tels cas, la dose de prednisone doit être réduite plus lentement. Des NFS et des dosages des enzymes hépatiques répétés doivent initialement être effectués toutes les 1 à 2 semaines puis toutes les 4 à 6 semaines une fois une posologie stable atteinte. L'acide folique (1 mg par voie orale 1 fois/jour) est recommandé chez les patients traités par le méthotrexate.

D'autres immunosuppresseurs sont l'azathioprine, le mycophénolate mofétil, le cyclophosphamide, le léflunomide, l'hydroxychloroquine et l'infliximab. L'infliximab, un inhibiteur de TNF (tumor necrosis factor), peut être efficace dans le traitement de la sarcoïdose chronique pulmonaire corticostéroïde-dépendante, dans le lupus pernio réfractaire, et dans la neurosarcoïdose. Il est administré par voie intraveineuse à la dose de 3 à 5 mg/kg une fois, à nouveau 2 semaines plus tard, puis 1 fois/mois. 3 à 6 mois peuvent être nécessaire pour obtenir une réponse maximale.

L'hydroxychloroquine 400 mg par voie orale 1 fois/jour ou 200 mg par voie orale 2 fois/jour peut être efficace dans le traitement de l'hypercalcémie, arthralgie, de la sarcoïdose avec atteinte cutanée ou des ganglions lymphatiques périphériques augmentés de volumes qui sont inconfortables ou sources de défiguration. Une évaluation ophtalmologique doit être effectuée avant le début de l'hydroxychloroquine et tous les 6 à 12 mois pendant le traitement pour surveiller sa toxicité oculaire.

La rechute est fréquente après l'arrêt d'un immunosuppresseur.

Autres considérations sur le traitement

Les patients qui ont des troubles du rythme ventriculaire ou un bloc cardiaque dû à une atteinte cardiaque doivent se voir implanté un défibrillateur implantable et un stimulateur cardiaques et recevoir un traitement médicamenteux.

Aucun médicament n'a démontré d'efficacité pour prévenir la fibrose pulmonaire.

Le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire associée à la sarcoïdose est un traitement de support par diurèse et supplémentation en oxygène. Jusqu'à présent, le traitement par vasodilatateurs pulmonaires ne s'est pas avéré bénéfique (1).

La transplantation d'organe est une option en cas d'atteinte pulmonaire, cardiaque ou hépatique terminale, bien que la maladie puisse réapparaître sur l'organe transplanté.

Références pour le traitement

  • 1. Vizza CD, Jansa P, Teal S, et al: Sildenafil dosed concomitantly with bosentan for adult pulmonary arterial hypertension in a randomized controlled trial. BMC Cardiovasc Disord17(1):239, 2017. doi: 10.1186/s12872-017-0674-3.

Points clés

  • Une atteinte systémique et extrapulmonaire est fréquente dans la sarcoïdose, mais > 90% des patients adultes ont une atteinte pulmonaire.

  • Obtenir une imagerie thoracique mais confirmer le diagnostic par biopsie, habituellement biopsie endobronchique par aspiration transbronchique à l'aiguille guidée par échographie d'un ganglion lymphatique médiastinal ou hilaire.

  • Évaluer la gravité de l'atteinte pulmonaire par des épreuves fonctionnelles respiratoires et l'oxymétrie pulsée à l'effort.

  • Rechercher une atteinte extrapulmonaire par un ECG, un examen à la lampe à fente, des tests de la fonction rénale et hépatique et la mesure du calcium urinaire et sérique.

  • Traiter par des corticostéroïdes systémiques si indiqué (p. ex., symptômes graves, hypercalcémie, déclin progressif des fonctions d'organe, atteintes cardiaques ou neurologiques).

  • Traiter par des immunosuppresseurs si les patients ne tolèrent pas des doses modérées de corticostéroïdes, si la sarcoïdose est résistante aux corticostéroïdes, ou si les corticostéroïdes sont nécessaires à long terme.

Médicaments mentionnés dans cet article

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PLAQUENIL
CYTOXAN (LYOPHILIZED)
IMURAN
FOSAMAX
REMICADE
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TRACLEER
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