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Sarcoïdose

Par

Michael C. Iannuzzi

, MD, MBA, Henry Ford Hospital;


Birendra P. Sah

, MD, FCCP, Upstate Medical University

Dernière révision totale juin 2021| Dernière modification du contenu juin 2021
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Ressources liées au sujet

La sarcoïdose est une maladie inflammatoire caractérisée par une infiltration d’un ou plusieurs organes et tissus par des granulomes sans nécrose caséeuse; l'étiologie en est inconnue. Les poumons et le système lymphatique sont le plus souvent touchés, mais la sarcoïdose peut affecter tous les organes. La maladie peut être asymptomatique ou être associée à une toux, à une dyspnée d'effort, plus rarement, à une insuffisance respiratoire ou autre insuffisance organique. En général, le diagnostic est initialement suspecté du fait de l'atteinte pulmonaire sur la rx thorax et il est confirmé par la biopsie et l'exclusion d'autres causes d'affection inflammatoire granulomateuse. Le traitement de première intention est sur les corticostéroïdes. Le pronostic est excellent à un stade limité de la maladie, mais est plus variable pour une maladie de stade plus avancé.

La sarcoïdose touche le plus souvent les personnes entre 20 et 40 ans, mais parfois les enfants et les adultes plus âgés. À l'échelle mondiale, la prévalence est plus grande chez les Noirs américains et les Européens du Nord, en particulier chez les Scandinaves. La présentation clinique de la maladie varie beaucoup selon l'origine raciale et ethnique. Les Noirs américains présentent plus fréquemment des manifestations extrathoraciques. La sarcoïdose est plus fréquente chez la femme.

Syndrome de Löfgren

Le syndrome de Löfgren se manifeste par la triade composée d'une polyarthrite aiguë, d'un érythème noueux et d'une adénopathie hilaire. Une fièvre, une sensation de malaise, une uvéite et une parotidite peuvent également être présentes. Le syndrome de Löfgren est plus fréquent chez les personnes d'ascendance européenne. Le syndrome de Löfgren est autolimité. Les patients peuvent habituellement être traités par des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) seuls. Le taux de rechute est bas.

Syndrome de Heerfordt

Le syndrome de Heerfordt (fièvre uvéoparotidienne) se manifeste par un gonflement de la glande parotide (en raison de l'infiltration sarcoïde), une uvéite, une fièvre chronique et, moins souvent, une paralysie du nerf facial. Le syndrome de Heerfordt est le plus souvent autolimité. Le traitement est le même que celui de la sarcoïdose.

Syndrome de Blau

Le syndrome de Blau est une maladie semblable à la sarcoïdose héréditaire selon un mode autosomique dominant qui se manifeste chez les enfants. On ne sait pas si le syndrome de Blau se manifeste par le même mécanisme que la sarcoïdose diagnostiquée chez l'adulte. Dans le syndrome de Blau, les enfants présentent une arthrite, des éruptions cutanées et des uvéites avant l'âge de 4 ans. Le syndrome de Blau est souvent auto-limité. Les symptômes sont habituellement soulagés par les AINS.

Étiologie de la sarcoïdose

La sarcoïdose est considérée comme résultant d'une réponse inflammatoire anormale à un Ag environnemental chez une personne génétiquement prédisposée. Les déclencheurs proposés comprennent

  • Propionibacterium acnes et des mycobactéries (potentiellement la protéine Mycobacterium tuberculosis catalase-peroxydase [mKatG])

  • Moisissures et certaines substances non identifiées présentes sur le lieu de travail dégageant des odeurs de moisi

  • Pesticides, en particulier ceux contenant des composés d'aluminium

Le tabagisme est inversement corrélé avec la sarcoïdose.

Les éléments à l'appui d'une susceptibilité génétique comprennent les éléments suivants:

  • Taux plus élevé de concordance de la maladie chez les jumeaux monozygotes que les jumeaux dizygotes

  • Fréquence accrue de la sarcoïdose (environ 3,6 à 9,6%) chez les parents au 1re ou au 2e degré de patients qui ont une sarcoïdose

  • Le risque relatif de développer une sarcoïdose chez les frères et sœurs de parents qui ont une sarcoïdose est multiplié par cinq

  • Identification de plusieurs gènes HLA (human leukocyte antigen) et non HLA possibles associés à la sarcoïdose

Physiopathologie de la sarcoïdose

L'Ag non identifié est le médiateur d'une réponse immunitaire à médiation cellulaire caractérisée par l'accumulation de lymphocytes T et de macrophages, la libération de cytokines et de chimiokines et par l'organisation des cellules impliquées en granulomes. Des familles et communautés dans lesquelles existent plusieurs membres atteints de la maladie évoquent une prédisposition génétique, des expositions partagées et moins probablement une transmission interhumaine.

Le processus inflammatoire provoque la formation de granulomes sans nécrose caséeuse, qui caractérise la sarcoïdose. Les granulomes sont des amas de cellules mononucléaires et de macrophages qui se sont différenciés en cellules géantes multinucléées et épithélioïdes et sont entourés de lymphocytes, de plasmocytes, de fibroblastes et de collagène. Les granulomes surviennent le plus souvent dans les poumons et les ganglions lymphatiques, mais ils peuvent toucher n'importe quel organe et provoquer des dysfonctionnements importants. Au niveau pulmonaire, les granulomes sont distribués le long des vaisseaux lymphatiques, dont la plupart dans les régions péribronchiolaires, sous-pleurales et périlobulaires. L'accumulation de granulomes déforme l'architecture des organes atteints. On ne sait pas si les granulomes conduisent directement à la fibrose ou suivent un cycle parallèle.

Une hypercalcémie peut survenir en raison d'une conversion accrue de la vitamine D en la forme activée (1,25 hydroxy vitamine D) par les macrophages activés. Une hypercalciurie peut être présente, même chez les patients qui ont des taux sériques normaux de calcium. Une lithiase rénale et une néphrocalcinose peuvent se produire, conduisant parfois à une maladie rénale chronique Maladie rénale chronique La maladie rénale chronique est une détérioration ancienne et progressive de la fonction rénale. Les symptômes se développent lentement et aux stades avancés comprennent une anorexie, des nausées... en apprendre davantage Maladie rénale chronique .

Symptomatologie de la sarcoïdose

La symptomatologie dépend de la localisation et de l'importance de la diffusion et varie en fonction du temps, en allant de la rémission spontanée à une maladie chronique indolente. Il est donc nécessaire d'effectuer des bilans réguliers pour détecter tout nouveau symptôme. La plupart des cas peuvent être asymptomatiques et restent donc non détectés. Une atteinte pulmonaire est observée chez > 90% des patients adultes.

La symptomatologie peut comprendre une dyspnée, une toux, une gêne thoracique et des crépitements. Une fatigue, une sensation de malaise, une asthénie, une anorexie, une perte de poids et une fébricule sont également fréquents. La sarcoïdose peut se manifester sous forme d'une fièvre d'origine inconnue Fièvre d'origine inconnue Une fièvre d'origine inconnue est définie par une température corporelle rectale ≥ 38,3° C qui ne s'associe à aucune maladie transitoire et autolimitée, maladie rapidement fatale ou troubles... en apprendre davantage . L'atteinte systémique provoque divers symptômes (voir tableau Atteinte systémique de la sarcoïdose Atteinte systémique de la sarcoïdose  Atteinte systémique de la sarcoïdose ), qui varient selon la race, le sexe et l'âge. Les Noirs sont plus susceptibles que les Blancs de présenter une atteinte oculaire, hépatique, ostéomédullaire, ganglionnaire périphérique ou cutanée; l’érythème noueux est une exception. Les femmes ont plus de risques de développer un érythème noueux Érythème noueux L'érythème noueux est une forme particulière de panniculite caractérisé par des nodules sous-cutanés douloureux, rouge ou violet, palpables sur le tibia et parfois d'autres sites. Il apparaît... en apprendre davantage Érythème noueux , une atteinte oculaire ou du système nerveux. Les hommes et les patients âgés sont plus susceptibles de développer une hypercalcémie Hypercalcémie L'hypercalcémie correspond à une calcémie totale > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) ou un calcium sérique ionisé > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Les principales causes comprennent l'hyperparathyroïdie... en apprendre davantage .

Manifestations de la sarcoïdose
Tableau

Diagnostic de la sarcoïdose

  • Imagerie thoracique

  • Biopsie

  • Exclusion des autres causes de granulomatose

La sarcoïdose est le plus souvent suspectée en présence d'adénopathies hilaires asymptomatiques sur la rx thorax. Ces anomalies bilatérales hilaires sont l'anomalie la plus fréquente. Une rx thorax doit être le premier examen, si elle n'a pas déjà été faite chez le patient suspecté de sarcoïdose. L'aspect de la rx a tendance à être assez prédictif de la probabilité de rémission spontanée (voir tableau Classification par stades selon rx thorax dans la sarcoïdose Classification par stades selon rx thorax dans la sarcoïdose  Classification par stades selon rx thorax dans la sarcoïdose ) en cas d'atteinte ganglionnaire thoracique uniquement. Cependant, la classification par stade de la sarcoïdose par la rx thorax peut être trompeuse; p. ex., les sarcoïdoses extrapulmonaires, telles que la sarcoïdose cardiaque ou neurologique, peut laisser présager un mauvais pronostic en l'absence de preuve d'atteinte pulmonaire. En outre, les signes rx thoraciques permettent mal de prédire l'état de la fonction pulmonaire, de sorte que l'aspect à la rx thorax peut ne pas indiquer avec précision la gravité de la sarcoïdose pulmonaire.

Tableau

Une rx thorax normale (stade 0) n'exclut pas le diagnostic de sarcoïdose, en particulier en cas de suspicion d'atteinte cardiaque ou neurologique. Une TDM à haute résolution est plus sensible dans la détection des adénopathies hilaires et médiastinales et des anomalies du parenchyme. Les signes TDM à des stades plus avancés (II à IV) comprennent

  • Épaississement des faisceaux bronchovasculaires et des parois bronchiques

  • Perlage des septums interlobulaires

  • Opacités en verre dépoli

  • Nodules, kystes ou cavités parenchymateux

  • Bronchectasie par traction

Imagerie dans la sarcoïdose

Lorsque l'imagerie suggère une sarcoïdose, le diagnostic est confirmé par la mise en évidence de granulomes sans nécrose caséeuse sur la biopsie et l'élimination d'autre causes de granulomatose (voir tableau Diagnostic différentiel des sarcoïdoses Diagnostic différentiel des sarcoïdoses  Diagnostic différentiel des sarcoïdoses ). Le syndrome de Löfgren ne nécessite pas de confirmation par biopsie.

Le bilan diagnostique doit donc comprendre:

  • Le choix d'une zone à biopsier

  • L'exclusion des autres causes de maladies granulomateuses

  • Une détermination de la gravité et de l'étendue de la maladie pour déterminer si le traitement est indiqué

Tableau

Sites de biopsie

Des sites de biopsies appropriés peuvent apparaître évidents à l’examen clinique et lors du bilan initial; les ganglions périphériques, les lésions cutanées et du tissu conjonctif sont tous facilement accessibles. L'aspiration transbronchique à l'aiguille guidée par échographie endobronchique des ganglions médiastinaux ou hilaire a un rendement diagnostique rapporté d'environ 90% et représente généralement la procédure diagnostique de choix en cas d'atteinte intrathoracique.

La biopsie bronchoscopique transbronchique peut être essayée quand l'aspiration transbronchique à l'aiguille guidée par échographie endobronchique est non diagnostique; si la biopsie transbronchique bronchoscopique est non diagnostique, elle peut être essayée une deuxième fois.

Si l'aspiration transbronchique à l'aiguille guidée par échographie endobronchique et les biopsies transbronchiques bronchoscopiques sont non diagnostiques ou si la bronchoscopie ne peut pas être tolérée, une médiastinoscopie peut être effectuée pour effectuer une biopsie médiastinale ou des ganglions lymphatiques hilaires ou encore une biopsie pulmonaire thoracoscopique vidéoassistée ou une biopsie ouverte du poumon peut être effectuée pour obtenir du tissu pulmonaire. Si une sarcoïdose est fortement suspectée, mais qu'aucun site de biopsie n'est évident en fonction des signes d'examen ou d'imagerie, la tomographie par émission de positrons (PET) peut permettre d'identifier des sites actifs tels que le cœur, l'os, le muscle et le cerveau.

Exclusion des autres diagnostics

L'exclusion des autres causes est capitale, notamment lorsque la symptomatologie rx es minime, en raison du nombre de maladies et de processus pouvant provoquer un réaction granulomateuse (voir tableau Diagnostic différentiel des sarcoïdoses Diagnostic différentiel des sarcoïdoses  Diagnostic différentiel des sarcoïdoses ). Une mise en culture des biopsies doit être réalisée à la recherche de champignons et de mycobactéries. Les antécédents d'exposition antigénique professionnelle (silicate, béryllium), environnementale (foin moisi, oiseaux et autres facteurs médiateurs antigéniques de pneumopathie d'hypersensibilité Pneumopathie d'hypersensibilité La pneumopathie d'hypersensibilité est un syndrome associant toux, dyspnée et fatigue provoqué par une sensibilisation et une hypersensibilité ultérieure aux antigènes environnementaux (fréquemment... en apprendre davantage Pneumopathie d'hypersensibilité ) et les Ag infectieux (tuberculose Tuberculose (TB) La tuberculose (TB) est une infection mycobactérienne chronique, évolutive, souvent avec une période de latence qui fait suite à l'infection initiale. La tuberculose affecte le plus souvent... en apprendre davantage Tuberculose (TB) , coccidioïdomycose Coccidioïdomycose La coccidioïdomycose est une maladie pulmonaire ou par diffusion hématogène due au champignon Coccidioides immitis; et C. posadasii qui se manifeste habituellement comme une infection... en apprendre davantage Coccidioïdomycose , histoplasmose Histoplasmose L'histoplasmose est une maladie pulmonaire hématogène due à Histoplasma capsulatum; elle est souvent chronique et apparaît habituellement après une infection primitive asymptomatique... en apprendre davantage Histoplasmose ) doivent être explorés. Les tests cutanés dérivés des protéines purifiées (PPD) ou le test de libération de l'interféron gamma doivent être effectués au début du bilan.

Évaluation de la gravité de la maladie

La sévérité est évaluée en fonction de l'atteinte des organes, p. ex., avec seulement une atteinte pulmonaire

  • Épreuves fonctionnelles respiratoires

Les résultats des épreuves fonctionnelles respiratoires Revue générale des épreuves fonctionnelles respiratoires Les épreuves fonctionnelles respiratoires permettent de mesurer les débits, les volumes pulmonaires, les échanges gazeux, la réponse aux bronchodilatateurs et la fonction des muscles respiratoires... en apprendre davantage sont souvent normaux au stade précoce, mais montrent un syndrome restrictif et une diminution de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) à un stade avancé. Une obstruction aérienne peut être observée et doit faire évoquer une atteinte de la muqueuse bronchique. L'ajout d'un test de marche de 6 minutes peut caractériser l'atteinte fonctionnelle de façon plus complète que les résultats des tests de la fonction pulmonaire seuls. Les patients qui ont une atteinte pulmonaire étendue peuvent avoir une saturation normale en oxygène au repos, mais peuvent montrer une désaturation à l'effort.

Les examens de routine recommandés pour le dépistage de maladies extrapulmonaires sont

  • ECG à 12 dérivations et échocardiographie

  • Examen ophtalmologique à la lampe à fente

  • Examens sanguins de routine pour évaluer la fonction rénale et hépatique

  • La calcémie et l'excrétion urinaire du calcium à 24 heures

L'imagerie par résonance magnétique cardiaque (IRM) avec et sans gadolinium peuvent être appropriées en cas de symptômes cardiaques. En cas de symptômes neurologiques, une IRM cérébrale ou rachidienne avec ou sans gadolinium peut être nécessaire, et une scintigraphie osseuse et une électromyographie peuvent être appropriées en cas de symptômes rhumatologiques. La PET semble être l'examen le plus sensible de détection de la sarcoïdose osseuse et d'autres sarcoïdoses extrapulmonaires et est utilisé en association avec l'IRM en cas d'atteinte cardiaque. La TDM abdominale avec injection de produit de contraste n'est pas recommandée systématiquement, mais peut mettre en évidence des signes d'atteinte hépatique ou splénique (p. ex., splénomégalie et lésions hypodenses).

Les examens biologiques jouent un rôle complémentaire pour établir le diagnostic et permettre d'évaluer l'importance de l'atteinte des autres organes. La numération formule sanguine peut montrer une anémie, une éosinophilie ou une lymphopénie. La calcémie doit être mesurée pour détecter une hypercalcémie. L'urée, la créatinine sérique et le bilan hépatique peuvent être élevés dans les atteintes sarcoïdosiques rénales et hépatiques. Protéines totales peuvent être élevées du fait d'hypergammaglobulinémie. Une vitesse de sédimentation érythrocytaire élevée est fréquente mais non spécifique. La mesure du calcium sur des urines des 24 heures est recommandée pour éliminer une hypercalciurie, même en cas de calcémie normale. Les taux sériques élevés de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) évoquent également une sarcoïdose, mais ils ne sont pas spécifiques et peuvent être élevés dans des pathologies (p. ex., hyperthyroïdie Hyperthyroïdie L'hyperthyroïdie est caractérisée par un hypermétabolisme et une élévation des concentrations sériques d'hormones thyroïdiennes libres. Les symptômes sont nombreux, avec en particulier tachycardie... en apprendre davantage Hyperthyroïdie , maladie de Gaucher Maladie de Gaucher La maladie de Gaucher est une sphingolipidose, un trouble héréditaire du métabolisme, résultant d'un déficit en glucocérébrosidase, entraînant le dépôt de glucocérébroside et de ses composants... en apprendre davantage , silicose Silicose La silicose est provoquée par l'inhalation de poussière (libre) de silice cristalline et est caractérisée par une fibrose pulmonaire nodulaire. La silicose chronique ne donne que peu de symptômes... en apprendre davantage Silicose , infection mycobactérienne, infections fongiques, pneumopathie d'hypersensibilité Pneumopathie d'hypersensibilité La pneumopathie d'hypersensibilité est un syndrome associant toux, dyspnée et fatigue provoqué par une sensibilisation et une hypersensibilité ultérieure aux antigènes environnementaux (fréquemment... en apprendre davantage Pneumopathie d'hypersensibilité , lymphome Revue générale des lymphomes Les lymphomes représentent un groupe hétérogène de tumeurs affectant les systèmes réticulo-endothélial et lymphoïde. Les principaux types sont Lymphome d'Hodgkin Lymphome non hodgkinien Voir... en apprendre davantage ). Cependant, les taux de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine), s'ils sont élevés, peuvent être utiles pour le suivi de l'observance du traitement par les corticostéroïdes. Les taux d'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) chutent même lorsque les patients prennent des corticostéroïdes à faible dose.

Le lavage bronchoalvéolaire est utilisé pour exclure une autre pneumopathie interstitielle Revue générale des maladies pulmonaires interstitielles Les pneumopathies interstitielles diffuses sont un groupe hétérogène de maladies qui sont caractérisées par un épaississement du septum alvéolaire, une prolifération de fibroblastes, un dépôt... en apprendre davantage si le diagnostic de sarcoïdose est incertain et pour éliminer une infection. Le résultat du lavage bronchoalvéolaire est variable mais la présence d'une hyperlymphocytose (lymphocytes > 10%), et/ou d'un ratio CD4+/CD8+> 3,5 dans le liquide de lavage évoquent le diagnostic dans le contexte clinique approprié. Cependant, l'absence de ces résultats ne permet pas d'exclure la sarcoïdose.

La scintigraphie au gallium du corps entier a été largement remplacée par la PET. Si la scintigraphie au gallium est disponible, elle peut apporter un élément diagnostique utile en l'absence de confirmation histologique. Une hyperfixation symétrique au niveau des ganglions médiastinaux ou hilaires (signe lambda) et au niveau des glandes lacrymales, parotides et salivaires (signe panda) est un argument très évocateur de sarcoïdose. Un résultat négatif chez les patients qui prennent de la prednisone n'est pas fiable.

Pronostic de la sarcoïdose

Bien qu'une rémission spontanée soit fréquente, les manifestations et la sévérité de la maladie sont très variables, et de nombreux patients ont besoin de corticostéroïdes pour soulager les symptômes ou le déclin progressif de la fonction des organes à un certain moment au cours de l'évolution de la maladie. Ainsi, un suivi régulier à la recherche de signes de rechute est impératif. Presque deux tiers des patients atteints de sarcoïdose finissent par obtenir une rémission avec peu ou pas de séquelles. Près de 50% des patients qui présentent une rémission spontanée la font dans les 3 premières années qui suivent le diagnostic. Moins de 10% de ces patients rechutent après 2 ans. Ces patients qui ne présentent pas de rémission dans les 2 à 3 ans ont très probablement une maladie chronique.

La sarcoïdose chronique concerne jusqu’à 30% des patients et 10 à 20% présentent des séquelles permanentes. La maladie est mortelle chez 1 à 5% des patients, typiquement due à une défaillance respiratoire provoquées par la fibrose pulmonaire et moins souvent en raison de d’hémorragies pulmonaires dues à la présence d’un aspergillome. Cependant, au Japon, la cardiomyopathie infiltrante provoquant des troubles du rythme et une insuffisance cardiaque est la cause la plus fréquente de décès.

Le pronostic est moins favorable chez les patients présentant une sarcoïdose extrapulmonaire et chez les patients noirs. Une rémission est observée chez 89% des Blancs et 76% des Noirs sans sarcoïdose extrathoracique et chez 70% des Blancs et 46% des Noirs avec une sarcoïdose extrathoracique.

Les facteurs de bon pronostic sont

  • Syndrome de Löfgren (triade de polyarthrite aiguë, érythème noueux et adénopathie hilaire)

Les signes de mauvais pronostic sont

  • Uvéite chronique

  • Lupus pernio

  • Hypercalcémie chronique

  • Neurosarcoïdose

  • Atteinte cardiaque

  • Atteinte pulmonaire étendue et/ou développement d'une hypertension artérielle pulmonaire

Cependant, il existe une différence minime entre l'évolution à long terme chez les patients traités et non traités et les rechutes sont fréquentes à l'arrêt du traitement.

Traitement de la sarcoïdose

  • AINS

  • Corticostéroïdes

  • Immunosuppresseurs

  • Anti-tumor necrosis factor-alpha

La sarcoïdose évoluant souvent spontanément de manière favorable, les patients asymptomatiques et ceux qui présentent des symptômes légers ne nécessitent pas de traitement, bien qu'ils doivent être surveillés afin de rechercher des signes d'aggravation. Ces patients peuvent être suivis par des rx thorax sériées, des épreuves fonctionnelles respiratoires (avec mesure de la capacité de diffusion) et la recherche de marqueurs d'atteinte extra-thoracique (p. ex., bilan rénal et hépatique de routine, examen annuel ophtalmologique à la lampe à fente). La fréquence des tests de suivi est déterminée par la gravité de la maladie.

Les patients qui doivent être traités, quel que soit le stade, sont ceux qui ont les caractéristiques suivantes:

  • Une aggravation des symptômes

  • Une limitation de l'activité

  • Une fonction pulmonaire significativement anormale ou qui se détériore

  • Des modifications inquiétantes sur la rx (caverne, fibrose, masses conglomérées, signes d'hypertension artérielle pulmonaire)

  • Atteinte cardiaque, du système nerveux ou des yeux

  • Insuffisance rénale ou hépatique

  • Hypercalcémie modérée à sévère

  • Défiguration de la peau (lupus pernio) ou d'une maladie articulaire

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont utilisés pour traiter l'inconfort musculosquelettique.

Corticostéroïdes

Le traitement symptomatique commence par les corticostéroïdes. La présence d'anomalies thoraciques, sans symptômes significatifs, ni de preuves de déclin de la fonction de l'organe, ne constitue pas une indication thérapeutique. Un protocole standard repose sur la prednisone 20 mg à 40 mg par voie orale 1 fois/jour, selon les symptômes et la gravité de la maladie. Des protocoles un jour sur deux peuvent être utilisés: p. ex., prednisone 40 mg par voie orale 1 jour/2. Bien que les patients aient rarement besoin de > 40 mg/jour, des doses plus élevées peuvent être nécessaires pour réduire les complications neurologiques. Une réponse est généralement observée en 6 à 12 semaines, ainsi les symptômes et les épreuves fonctionnelles respiratoires doivent être évalués une nouvelle fois entre 6 et 12 semaines. Les formes chroniques, insidieuses peuvent répondre plus lentement. Les corticostéroïdes sont réduits jusqu'à une dose d'entretien (p. ex., prednisone 10 à 15 mg/jour) après manifestation évidente de réponse, et sont poursuivis pendant 6 à 9 mois au minimum en cas d'amélioration.

La durée de traitement optimale reste inconnue. Une diminution prématurée de la posologie d'entretien peut provoquer une rechute. Le traitement est arrêté progressivement en l'absence de réponse ou en présence d'une réponse équivoque. Les corticostéroïdes peuvent être arrêtés à terme chez la plupart des patients, mais la fréquence des rechutes pouvant atteindre 50% des cas, une surveillance doit être régulière, habituellement tous les 3 à 6 mois. La corticothérapie doit être reprise en cas de récidive de la symptomatologie. La production d'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) étant supprimée par de faibles doses de corticostéroïdes, les taux d'ECA sériques en série peuvent être utiles pour évaluer l'observance du traitement corticostéroïdien chez les patients qui ont des taux élevés d'ECA.

Les corticostéroïdes inhalés peuvent soulager la toux en cas d'atteinte endobronchique ou d'hyper-réactivité des voies respiratoires.

Les corticostéroïdes topiques peuvent être utiles dans les maladies dermatologiques, des sinus ou oculaires.

La prophylaxie contre Pneumocystis jirovecii pneumonie doit être envisagée pendant la période au cours de laquelle les patients prennent > 20 mg de prednisone par jour ou son équivalent pendant plus d'un mois et dans le cas des patients qui prennent des immunosuppresseurs.

L'alendronate ou un autre bisphosphonate peut représenter le traitement de choix de prévention de l'ostéoporose induite par les corticostéroïdes. La prise de suppléments de calcium ou de vitamine D entraîne une hypercalcémie due à la production endogène de vitamine D active (1,25 dihydroxyvitamine D) par des granulomes sarcoïdes. Les mesures de la calcémie et de la calciurie des 24 heures doivent être normales avant de débuter ces suppléments.

Pièges à éviter

  • La présence d'anomalies thoraciques, sans symptômes significatifs, ni preuves de déclin de la fonction de l'organe, ne constitue pas une indication du traitement par corticostéroïdes.

Immunosuppresseurs

Les immunosuppresseurs sont souvent efficaces dans les cas réfractaires. Par exemple, des médicaments immunosuppresseurs ont été utilisés lorsque:

  • Les patients ne tolèrent pas la prednisone

  • La sarcoïdose est réfractaire à des doses modérées à élevées de prednisone

  • La dose de prednisone ne peut être réduite en dessous de 10 à 15 mg/jour après 3 mois

Avant d'ajouter d'autres immunosuppresseurs, les raisons possibles de l'absence d'amélioration clinique, telles qu'une non-compliance, une comorbidité, une hypertension artérielle pulmonaire, et une fibrose terminale doivent être évoquées.

Le méthotrexate est l'immunosuppresseur le plus utilisé. Les patients doivent recevoir un essai de 6 mois de méthotrexate 10 à 15 mg/semaine. Les patients doivent être testés à la recherche d'une infection par le virus de l'hépatite B et le virus de l'hépatite C avant le début du méthotrexate. Initialement, les corticostéroïdes et le méthotrexate sont administrés ensemble; puis sur 6-8 semaines, la dose de corticostéroïdes peut être réduite et, dans de nombreux cas, les corticostéroïdes peuvent être arrêtés. La réponse maximale au méthotrexate peut cependant prendre 6 à 12 mois. Dans de tels cas, la dose de prednisone doit être réduite plus lentement. Des NFS et des dosages des enzymes hépatiques répétés doivent initialement être effectués toutes les 1 à 2 semaines puis toutes les 4 à 6 semaines une fois une posologie stable atteinte. L'acide folique (1 mg par voie orale 1 fois/jour) est recommandé chez les patients traités par le méthotrexate.

D'autres immunosuppresseurs sont l'azathioprine, le mycophénolate, le cyclophosphamide, le léflunomide et l'hydroxychloroquine. L'hydroxychloroquine 400 mg par voie orale 1 fois/jour ou 200 mg par voie orale 2 fois/jour peut être efficace dans le traitement de l'hypercalcémie, arthralgie, de la sarcoïdose avec atteinte cutanée ou des ganglions lymphatiques périphériques augmentés de volumes qui sont inconfortables ou sources de défiguration. Une évaluation ophtalmologique doit être effectuée avant le début de l'hydroxychloroquine et tous les 6 à 12 mois pendant le traitement pour surveiller sa toxicité oculaire.

La rechute est fréquente après l'arrêt d'un immunosuppresseur.

Anticorps anti-tumor necrosis factor-alpha

L'infliximab peut être efficace dans le traitement de la sarcoïdose chronique pulmonaire corticostéroïde-dépendante, dans le lupus pernio réfractaire, et dans la neurosarcoïdose. Les patients doivent une intradermoréaction à la tuberculine ou un test de libération de l'interféron gamma pour la tuberculose avant de commencer le traitement. L'infliximab est administré par voie intraveineuse à la dose de 3 à 5 mg/kg une fois, à nouveau 2 semaines plus tard, puis 1 fois/mois. 3 à 6 mois peuvent être nécessaire pour obtenir une réponse maximale. L'adalimumab peut être envisagé chez les patients qui ont été traités avec succès par l'infliximab mais qui ont développé des anticorps ou des réactions à la perfusion.

Autres considérations sur le traitement

Aucun médicament n'a démontré d'efficacité pour prévenir la fibrose pulmonaire.

Le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire associée à la sarcoïdose est un traitement de support par diurèse et supplémentation en oxygène. Jusqu'à présent, le traitement par vasodilatateurs pulmonaires ne s'est pas avéré bénéfique (1 Références pour le traitement La sarcoïdose est une maladie inflammatoire caractérisée par une infiltration d’un ou plusieurs organes et tissus par des granulomes sans nécrose caséeuse; l'étiologie en est inconnue. Les poumons... en apprendre davantage Références pour le traitement ).

La transplantation d'organe est une option en cas d'atteinte pulmonaire, cardiaque ou hépatique terminale, bien que la maladie puisse réapparaître sur l'organe transplanté.

Une atteinte modérée ou sévère de la fonction pulmonaire peut prédire la mortalité en cas de sarcoïdose infectée par le SARS-CoV-2. Comme dans le cas d'autres maladies pulmonaires inflammatoires, pendant la pandémie de COVID-19, les immunosuppresseurs doivent être utilisés avec précaution.

Références pour le traitement

  • 1. Vizza CD, Jansa P, Teal S, et al: Sildenafil dosed concomitantly with bosentan for adult pulmonary arterial hypertension in a randomized controlled trial. BMC Cardiovasc Disord17(1):239, 2017. doi: 10.1186/s12872-017-0674-3

Points clés

  • Une atteinte systémique et extrapulmonaire est fréquente dans la sarcoïdose, mais > 90% des patients adultes ont une atteinte pulmonaire.

  • Obtenir une imagerie thoracique mais confirmer le diagnostic par biopsie, habituellement biopsie endobronchique par aspiration transbronchique à l'aiguille guidée par échographie d'un ganglion lymphatique médiastinal ou hilaire.

  • Évaluer la gravité de l'atteinte pulmonaire par des épreuves fonctionnelles respiratoires et l'oxymétrie pulsée à l'effort.

  • Rechercher une atteinte extrapulmonaire par un ECG, un examen à la lampe à fente, des tests de la fonction rénale et hépatique et la mesure du calcium urinaire et sérique.

  • Traiter par des corticostéroïdes systémiques si indiqué (p. ex., symptômes graves, hypercalcémie, déclin progressif des fonctions d'organe, atteintes cardiaques ou neurologiques).

  • Traiter par des immunosuppresseurs si les patients ne tolèrent pas des doses modérées de corticostéroïdes, si la sarcoïdose est résistante aux corticostéroïdes, ou si les corticostéroïdes sont nécessaires à long terme.

Médicaments mentionnés dans cet article

Nom du médicament Sélectionner les dénominations commerciales
RAYOS
FOSAMAX
IMURAN
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ARAVA
PLAQUENIL
REMICADE
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