La evaluación de la inmunodeficiencia incluye la anamnesis, el examen físico y las pruebas de la función inmunitaria. La evaluación se basa en lo siguiente:
Inunodeficienciencias primarias
Estos trastornos son de origen genético; pueden ser asilados o formar parte de un síndrome. Se han descrito más de 100 de estos trastornos y la heterogeneidad dentro de cada trastorno puede ser considerable. Se desconce la base molecular de casi el 80%.
Las inmunodeficiencias primarias suelen manifestarse en la lactancia y la infancia en forma de infecciones frecuentes (recidivante) o inusuales. Alrededor del 70% de los pacientes tienen < 20 años; debido a que la transmisión está ligada a menudo a X, el 60% son varones. La incidencia global de la enfermedad sintomática es de alrededor de 1/280 personas.
Las inmunodeficiencias primarias se clasifican en función del principal componente del sistema inmunitario que es deficiente, que se encuentra ausente o es defectuoso:
A medida que se disponga de más información, será más apropiado clasificar las inmunodeficiencias por sus defectos moleculares.
Los síndromes debidos a inmunodeficiencias primarias son inmunodeficiencias de origen genético con defectos inmunitarios y no inmunitarios. Las manifestaciones no inmunitarias suelen ser más fáciles de reconocer que las de la inmunodeficiencia. Ejemplos de ello son ataxia-telangiectasia, hipoplasia cartílago-pelo, síndrome de DiGeorge, síndrome de hiper-IgE y síndrome de Wiskott-Aldrich. A pesar de la presencia de inmunodeficiencias, algunos pacientes también desarrollan trastornos autoinmunitarios.
La inmunodeficiencia suele manifestarse en forma de infecciones recidivantes. La edad en que comenzaron las infecciones recurrentes proporciona una pista acerca de qué componente del sistema inmunológico está afectado. Otros hallazgos característicos pueden sugerir un posible diagnóstico clínico (véase Características clínicas de algunas inmunodeficiencias primarias). Sin embargo, se necesitan análisis para confirmar un diagnóstico de inmunodeficiencia (véase Pruebas de laboratorio iniciales y adicionales para la inmunodeficiencia). Si losa hallazgos clínicos o las pruebas iniciales sugieren un trastorno específico de la célula inmunitaria o de la función del complemento, se indican otras pruebas (véase Pruebas de laboratorio específicas y avanzadas para la inmunodeficiencia).
El pronóstico de los trastornos de inmunodeficiencia primaria depende del trastorno específico.
Deficiencias de la inmunidad humoral
Las deficiencias inmunitarias humorales (defectos del linfocito B) que causan deficiencias de anticuerpos representan el 50 al 60% de las inmunodeficiencias primaria (véase tabla Deficiencias de la inmunidad humoral). Los títulos séricos de anticuerpos se reducen, lo que predispone a sufrir infecciones bacterianas.
El trastorno más común de los linfocitos B es
Para la evaluación diagnóstica de las inmunodeficiencias humorales, véase Abordaje del paciente con sospecha de inmunodeficiencia y tabla Pruebas de laboratorio específicas y avanzadas para la inmunodeficiencia.
Deficiencias de la inmunidad humoral
Deficiencia de la inmunidad celular
Las deficiencias de la inmunidad celular (defectos de linfocito T) representan entre el 5 y el 10% de las inmunodeficiencias primarias y predisponen a la infección por virus, Pneumocystis jirovecii, hongos, otros microorganismos oportunistas y muchos microorganismos patógenos comunes (véase tabla Deficiencia de la inmunidad celular). Los trastornos del linfocito T también producen deficiencias de Ig porque los sistemas B y T son interdependientes.
Los trastornos más comunes de los linfocitos T son
Los defectos primarios de las células naturales killer, que son muy raros,pueden predisponer a infecciones virales y tumores. Pueden ocurrir defectos secundarios en las células natural killer en pacientes que tienen varias otras inmunodeficiencias primarias o secundarias.
Para la evaluación diagnóstica de las inmunodeficiencias celulares, véanse tablas Pruebas de laboratorio iniciales y adicionales para la inmunodeficiencia y Pruebas de laboratorio específicas y avanzadas para la inmunodeficiencia.
Deficiencia de la inmunidad celular
Deficiencias combinadas de la inmunidad humoral y celular
Las deficiencias en la inmunidad celular y humoral combinadas (linfocitos B y T) suponen alrededor del 20% de las inmunodeficiencias primarias (véase tabla Deficiencias inmunitarias humoral y celular combinadas).
La forma más importante es
En algunas de sus formas (p. ej., deficiencia de la fosforilasa de nucleósido purina), las concentraciones de Ig son normales o altas, pero debido a una función inadecuada del linfocito T, hay una alteración en la formación de anticuerpos.
Para la evaluación diagnóstica de las inmunodeficiencias humoral y celular combinadas, (véase tabla Pruebas de laboratorio específicas y avanzadas para la inmunodeficiencia).
Deficiencias inmunitarias humoral y celular combinadas
|
Trastorno |
Herencia |
Gen afectado |
Signos clínicos |
|
Autosómica recesiva |
ATM |
Ataxia, telangiectasias, infecciones sinopulmonares recidivantes, anomalías endocrinas (p. ej., disgenesia gonadal, atrofia testicular, diabetes mellitus), mayor riesgo de cáncer |
|
|
Hipoplasia de cartílago-pelo |
Autosómica recesiva |
RMRP |
Enanismo con extremidades cortas, infecciones comunes y oportunistas |
|
Inmunodeficiencia combinada con reducción pero no ausencia de función del linfocito T e inmunoglobulinas normales o elevadas |
Autosómica recesiva o ligada al X |
NEMO |
Infecciones comunes y oportunistas, linfopenia, linfadenopatías, hepatoesplenomegalia y lesiones cutáneas parecidas a la de la histiocitosis de células de Langerhans en algunos pacientes |
|
Autosómica dominante o recesiva |
STAT3 (dominante) TYK2, DOCK8 (recesivo) |
Infecciones sinopulmonares: abscesos estafilocócicos en la piel, los pulmones, las articulaciones y las vísceras, neumatoceles pulmonares, dermatitis pruriginosa, cara tosca, pérdida tardía de dientes de leche, osteopenia, fracturas recidivantes, eosinofilia tisular y sanguínea |
|
|
Deficiencias del MHC |
Autosómica recesiva |
Varios, que incluyen RFX: RFXANK, RFX5 y RFXAP |
Infecciones comunes y oportunistas; sin linfocitos CD8 |
|
Autosómica recesiva o ligada al X |
JAK3, PTPRC (CD45), RAG1, RAG2 (autosómica recesiva) IL-2RG (ligada al cromosoma X) |
Candidiasis bucal, neumonía por Pneumocystis jirovecii, diarrea antes de los 6 meses, retraso del crecimiento, enfermedad de injerto versus húesped, falta de sombra del timo, linfopenia, anomalías óseas (en deficiencia de ADA), dermatitis exfoliativa como parte del síndrome de Omenn* |
|
|
Recesiva ligada al X |
WASP |
Por lo general, las infecciones piógenas y oportunistas, eczema, trombocitopenia Probable hemorragia digestiva (p. ej., diarrea sanguinolenta), infecciones respiratorias recurrentes, cáncer (en 10% de los pacientes > 10 años), infección por virus de varicela-zóster, infección herpética |
|
|
* Elsíndrome de Omenn es una forma autosómica recesiva de IDCG grave que causa eritrodermia, descamación, alopecia, diarrea crónica, retraso de crecimiento, adenopatía, eosinofilia, hepatoesplenomegalia y niveles elevados de IgE en suero. |
|||
|
ADA = adenosina deaminasa; ATM = ataxia telangiectasia mutada; DOCK = dedicador de la citocinesis; IL-2RG = receptor gamma de IL-2; JAK= Janus cinasa; CMH = complejo mayor de histocompatibilidad; NEMO = modulador esencial del factor nuclear kappa-B-; PTPRC = proteína tirosina fosfatasa, tipo receptor, C; RAG = gen de recombinación y activación; RFX = factor X regulador; RFXANK = RFX que contiene repeticiones ankirinas; RFXAP = proteína asociada con RFX; RMRP = ribonucleasa para el procesamiento del RNA mitocondrial; IDCG = inmunodeficiencia combinada grave; STAT = transductor de señal y activador de la transcripción; TYK = tirosina cinasa; WASP = proteína del síndrome de Wiskott-Aldrich. |
|||
Defectos de células fagocitarias
Los defectos de las células fagocíticas representan el 10-15% de las inmunodeficiencias primarias; la capacidad de las células fagocíticas (p. ej., monocitos, macrófagos, granulocitos, tales como neutrófilos y eosinófilos) para matar los patógenos se deteriora (véase tabla Defectos de células fagocíticas). Las infecciones cutáneas por estafilococos y gramnegativos son características.
Los defecos más comunes de las células fagocíticas (aunque siguen siendo poco frecuentes) son
-
Deficiencia de la adhesión de los leucocitos (tipos 1 y 2)
Para la evaluación diagnóstica de los defectos de las células fagocíticas, véanse tablas Pruebas de laboratorio iniciales y adicionales para la inmunodeficiencia y Pruebas de laboratorio específicas y avanzadas para la inmunodeficiencia.
Defectos de células fagocíticas
Deficiencias del complemento
Las deficiencias del complemento son raras (≤ 2%); incluyen deficiencias aisladas de los componentes o inhibidores del complemento y pueden ser hereditarias o adquiridas (véase tabla Deficiencias del complemento). Las deficiencias hereditarias son autosómicas recesivas, excepto la del inhibidor del C1, que es autosómica dominante. Las deficiencias dan lugar a la opsonización, la fagocitosis y la lisis defectuosas de los microorganismos patógenos y a una eliminación inadecuada de los complejos antígeno-anticuerpos.
Las consecuencias más graves son
Una deficiencia en una proteína reguladora del complemento causa angioedema hereditario.
Deficiencias del complemento pueden afectar la vía clásica y/o las vías alternativas del sistema de complemento. La vía alternativa comparte C3 y C5 a través de C9 con la vía clásica, pero tiene componentes adicionales: factor D, factor B, properdina (P), y factores de regulación H y I.
Para la evaluación diagnóstica de las deficiencias del complemento, véanse tablas Pruebas de laboratorio iniciales y adicionales para la inmunodeficiencia y Pruebas de laboratorio específicas y avanzadas para la inmunodeficiencia.
Deficiencias del complemento
Inmunodeficiencias secundarias
Causas (véase tabla Causas de la inmunodeficiencia) incluyen
La inmunodeficiencia secundaria también pueden encontrarse en pacientes con enfermedades críticas, ancianos u hospitalizados. Las enfermedades graves prolongadas deterioran las respuestas inmunitarias; a menudo, la afectación es reversible si la enfermedad subyacente se resuelve.
Causas de la inmunodeficiencia
|
Categoría |
Ejemplos |
|
Endocrino |
|
|
GI |
Insuficiencia hepática, hepatitis, linfangiectasias intestinales, enteropatía con pérdida de proteínas |
|
Hematológico |
La anemia aplásica, cánceres (p. ej., leucemia linfocítica crónica, mieloma múltiple, linfoma de Hodgkin), la enfermedad de injerto contra huésped, la enfermedad de células falciformes, la esplenectomía |
|
Iatrogénico |
Ciertos fármacos, como los quimioterápicos, los inmunodepresores, los corticosteroides; radioterapia; esplenectomía |
|
Infeccioso |
Las infecciones virales (p. ej., citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, HIV, virus del sarampión, virus varicela-zósterStaphylococcus aureus), las infecciones bacterianas, infecciones bacterianas raras con superantígenos (antígenos que pueden activar un gran número de células T, lo que resulta en la producción masiva de citocinas, más notablemente de Staphylococcus aureus), infecciones micobacterianas |
|
Nutricionales |
|
|
Fisiológica |
Inmunodeficiencias fisiológicas en lactantes debida a la inmadurez del sistema inmunitario, embarazo |
|
Renal |
Síndrome nefrótico, insuficiencia renal, uremia |
|
Reumáticas |
|
|
Otras |
Quemaduras, cánceres, anomalías cromosómicas (p. ej., síndrome de Down), asplenia congénita, enfermedades críticas y crónicas, histiocitosis, sarcoidosis |
Algunos fármacos que causan inmunodepresión
|
Clase |
Ejemplos |
|
Anticonvulsivos |
Lamotrigina, fenotoína, valproato |
|
Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) |
Inhibidores de IL-1 (p. ej., anakinra) Inhibidores de IL-6 (p. ej., tocilizumab) Inhibidores de IL-17 (p. ej., brodalumab) Inhibidores de TNF (p. ej., adalimumab, etanercept, infliximab) Inhibidores de la activación de las células T (p. ej., abatacept, basiliximab) inhibidores de CD20 (p. ej., rituximab) inhibidores de CD3 (p. ej., muromonab-CD3) Inhibidores de la Janus cinasa inhibidores (JAK) (p. ej., ruxolitinib) |
|
Inhibidores de la calcineurina |
Ciclosporina, tacrolimús |
|
Corticosteroides |
Metilprednisolona, prednisona |
|
Fármacos citotóxicos quimioterápicos |
Múltiples (véase Fármacos antineoplásicos de uso frecuente) |
|
Inhibidores del metabolismo de las purinas |
Azatioprina, micofenolato mofetilo |
|
Rapamicinas |
Everolimús, sirolimús |
|
Inmunoglobulinas inmunosupresoras |
Globulina antilinfocítica, globulina antitimocítica |
Las inmunodeficiencias puede ser el resultado de la pérdida de proteínas séricas (en particular, IgG y albúmina) a través de:
Las enteropatías también pueden provocar la pérdida de linfocitos y producir linfopenia.
El tratamiento se enfoca en el trastorno subyacente; por ejemplo, una dieta rica en triglicéridos de cadena media puede disminuir la pérdida de inmunooglobulinas (Ig) y linfocitos desde el tubo digestivo y resultar sumamente beneficiosa.
Si se sospecha un trastorno inmunodeficiente secundario específico, los estudios complementarios deben enfocarse en éste (p. ej., diabetes, infección por HIV, fibrosis quística, discinesia ciliar primaria).
Conceptos esenciales en geriatría
Con el envejecimiento se produce cierta disminución de la inmunidad. Por ejemplo, en las personas ancianas, el timo tiende a producir menos cantidad de linfocitos T vírgenes; así, se encuentran disponibles menos linfocitos T para responder a antígenos nuevos. La cantidad de linfocitos T no disminuye (debido a la oligoclonalidad), sino que estas células pueden reconocer sólo un número limitado de antígenos.
La transducción de la señal (la transmisión de la señal de unión del antígeno a través de la membrana plasmática hacia el interior de la célula) se deteriora y torna menos probable la respuesta de los linfocitos T. También, los linfocitos T helper o colaboradores pueden ser menos propensos a la señal de los linfocitos B de producir anticuerpos.
La cantidad de neutrófilos no disminuye, pero estas células se vuelven menos eficaces en la acción fagocítica y microbicida.
La mala nutrición, común en los ancianos, deteriora las respuestas inmunitarias. El calcio, el cinc y la vitamina E son particularmente importantes para la inmunidad. El riesgo de deficiencia de calcio aumenta en esta población, en parte debido a que con el envejecimiento el intestino se vuelve menos capaz de absorberlo. Además, los ancianos pueden no ingerir suficiente cantidad de calcio en su dieta. La deficiencia de cinc es muy común entre los ancianos internadas y las confinadas en sus casas.
Ciertos trastornos (p. ej., diabetes, nefropatía crónica, desnutrición), que son más comunes entre las personas mayores, y ciertas terapias (p. ej., inmunosupresores, fármacos inmunomoduladores y tratamientos), que las personas mayores son más propensos a utilizar, también pueden poner en peligro la inmunidad.
Conceptos clave
-
Las inmunodeficiencias secundarias (adquiridas) son mucho más comunes que las inmunodeficiencias primarias (genéticas).
-
Las inmunodeficiencias primarias pueden afectar la inmunidad humoral (más comúnmente), la inmunidad celular, tanto la inmunidad humoral como la celular, las células fagocíticas o el sistema del complemento.
-
Los pacientes que tienen inmunodeficiencias primarias pueden tener manifestaciones no inmunitarias que pueden ser reconocidas con más facilidad que las inmunodeficiencias.
-
La inmunidad tiende a disminuir con el paso de los años, en parte debido a los cambios relacionados con la edad; asimismo, las condiciones que alteran la inmunidad (p. ej., ciertos trastornos, el uso de ciertos medicamentos) son más comunes entre las personas mayores.
