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Nourrissons prématurés

Par

Robert L. Stavis

, PhD, MD,

Dernière révision totale juil. 2019| Dernière modification du contenu juil. 2019
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Ressources liées au sujet

Un nourrisson né avant 37 semaines de grossesse est considéré comme prématuré.

La prématurité est définie par le l'âge gestationnel à laquelle les nourrissons sont nés. Antérieurement, tout enfant pesant < 2,5 kg était dit prématuré. Bien que les prématurés aient tendance à être petits, cette définition basée sur le poids est incorrecte, car nombre d'enfants pesant < 2,5 kg sont en fait à terme ou post-termes ou post-matures et petits pour leur âge gestationnel; ils ont un aspect différent et différents problèmes.

En 2015, 9,63% des naissances aux États-Unis étaient prématurées (contre 10,44% en 2007). Parmi celles-ci, 71% étaient tardives et 29% (2,76% des naissances) sont survenues à < 34 semaines (1). Les prématurés, même peu prématurés qui ont la taille de certains nourrissons nés à terme, présentent une morbidité et une mortalité accrues comparativement aux enfants nés à terme, en raison de leur prématurité.

Âge gestationnel

L'âge gestationnel est défini de manière imprécise comme le nombre de semaines entre le premier jour de la dernière période menstruelle normale de la mère et le jour de l'accouchement. Plus précisément, l'âge gestationnel est la différence entre 14 jours avant la date de conception et la date d'accouchement. L'âge gestationnel n'est pas l'âge embryologique réel du fœtus, mais c'est la norme universelle chez les obstétriciens et les néonatologistes pour évaluer la maturation fœtale.

La naissance avant 37 semaines de grossesse est considérée comme prématurée. Les prématurés sont ultérieurement subdivisés en

Poids de naissance

Les prématurés ont tendance à être plus petits que les enfants nés à terme. Les courbes de croissance de Fenton fournissent une évaluation plus précise de la croissance par rapport à l'âge gestationnel ({blank} Graphique de Fenton de la croissance pour garçons prématurés et {blank} Graphique de Fenton de la croissance des filles prématurées).

Les nourrissons prématurés sont classés par poids de naissance:

  • < 1000 g: poids de naissance extrêmement faible

  • 1000 à 1499 g: poids très faible à la naissance

  • 1500 à 2500 g: faible poids de naissance

Références générales

Étiologie

L'accouchement prématuré peut être

  • Programmé

  • Spontané

Accouchement prématuré programmé

L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recommande l'accouchement prématuré tardif dans des pathologies telles que les grossesses multiples avec complications, la prééclampsie, le placenta praevia/placenta accreta, et la rupture prématurée des membranes.

L'ACOG recommande l'accouchement dès 32 semaines dans certains cas de grossesse multiple avec complications. L'accouchement quasi-électif avant 32 semaines est pratiqué au cas par cas pour gérer les complications maternelles ou fœtales sévères.

Accouchement prématuré spontané

Chez une patiente donnée, l'accouchement prématuré spontané peut ou non être lié à un déclencheur immédiat évident (p. ex., une infection [voir Infection amniotique et Maladie infectieuse pendant la grossesse], décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire)). Il existe de nombreux facteurs de risque:

Antécédents obstétricaux

Facteurs actuels liés à la grossesse

Les gestations multiples sont un facteur de risque important; 59% des jumeaux et > 98% des multiples d'ordre supérieur sont prématurés. Nombre de ces nourrissons sont très prématurés; 10,7% des jumeaux, 37% des triplés et > 80% des multiples d'ordre supérieur sont accouchés à < 32 semaines (1).

Facteurs socio-économiques

  • Bas statut socioéconomique

  • Mères ayant eu une scolarité moins formelle

On ne sait combien ces facteurs socioéconomiques contribuent indépendamment de leur effet à d'autres facteurs de risque (p. ex., la nutrition, l'accès aux soins médicaux).

Complications

L'incidence et la gravité des complications de la prématurité augmentent avec la diminution de l'âge gestationnel et du poids à la naissance. Certaines complications (p. ex., entérocolite nécrosante, rétinopathie des prématurés, dysplasie bronchopulmonaire, hémorragie intraventriculaire) sont peu fréquentes chez les nourrissons prématurés.

La plupart des complications sont liées à un dysfonctionnement des organes immatures. Dans certains cas, les complications se résolvent complètement; dans d'autres cas, il persiste un dysfonctionnement organique résiduel.

Cardiaque

L'incidence globale des malformations cardiaques congénitales structurelles chez les prématurés est basse. La complication cardiaque la plus courante est

Le canal artériel se ferme moins bien après la naissance chez les prématurés. L'incidence de la persistance du canal artériel augmente avec l'importance de la prématurité; la persistance du canal artériel est observée chez presque la moitié des enfants de poids de naissance < 1750 g poids de naissance et chez environ 80% de ceux < 1000 g. Environ 1/3 à 1/2 de ceux présentant une persistance du canal artériel ont un certain degré d'insuffisance cardiaque. Les prématurés de 29 semaines de gestation qui ont un syndrome de détresse respiratoire ont un risque de 65 à 88% de développer une persistance du canal artériel symptomatique. Si les nourrissons sont nés à ≥ 30 semaines de gestation, le canal artériel se sera fermé spontanément dans 98% des cas au moment de la sortie de l'hôpital.

Système nerveux central

Les complications du système nerveux central comprennent

Les nouveau-nés nés avant 34 semaines de grossesse ont une coordination inadéquate de la succion-déglutition et doivent être alimentés en IV ou par gavage (tulipe).

L'immaturité des centres respiratoires du tronc cérébral est à l'origine d'épisodes d'apnée (apnée centrale). L'apnée peut également être due à une obstruction hypopharyngée isolée (apnée obstructive). On peut également observer les deux phénomènes (apnée mixte).

La matrice germinative périventriculaire (une masse hautement cellulaire de cellules embryonnaires située au-dessus du noyau caudé sur la paroi latérale des ventricules latéraux du fœtus) est sujette aux hémorragies, qui peuvent s'étendre aux ventricules cérébraux (hémorragie intraventriculaire). L'infarcissement de la substance blanche périventriculaire (leucomalacie périventriculaire) peut également survenir pour des raisons mal comprises. L'hypotension, l'insuffisance ou l'irrégularité de la perfusion tissulaire cérébrale et les poussées tensionnelles (en cas de perfusion IV rapide de liquides ou de colloïdes) contribuent à l'infarcissement ou à l'hémorragie cérébrale. Les lésions de la substance blanche périventriculaire sont des facteurs de risque majeur de paralysie cérébrale et de retard neurodéveloppemental.

Les prématurés, en particulier ceux ayant des antécédents de sepsis, d'entérocolite nécrosante, d'hypoxie et/ou d'hémorragies intraventriculaire ou périventriculaire, sont à risque de retard de développement psychomoteur et cognitif (voir aussi Développement de l'enfant). Ces nourrissons ont besoin d'un suivi attentif pendant la première année de vie pour identifier des retards auditif, visuel et de développement neurologique. Une attention particulière doit être portée aux étapes du développement, au tonus musculaire, aux compétences linguistiques et à la croissance (poids, taille et périmètre crânien). Les nourrissons chez lesquels on a identifié un retard d'apparition des capacités visuelles doivent être adressés à un ophtalmologiste pédiatrique. Les nourrissons atteints de troubles auditifs et de retard de développement neurologique (y compris hypertonie et anomalies des réflexes de protection) doivent être adressés à des programmes d'intervention précoce comportant kinésithérapie, ergothérapie et orthophonie. Les nourrissons atteints de graves problèmes de développement neurologique doivent être adressés à un neuropédiatre.

Yeux

Les complications oculaires comprennent

La vascularisation rétinienne est incomplète jusqu'aux alentours du terme. L'accouchement prématuré peut perturber le processus de vascularisation normal, aboutissant à un développement vasculaire anormal et parfois à des troubles visuels, dont la cécité (rétinopathie du prématuré). L'incidence de la rétinopathie de la prématurité est inversement proportionnelle à l'âge gestationnel. La maladie se manifeste généralement entre 32 et 34 semaines d'âge gestationnel.

L'incidence de la myopie et du strabisme augmente indépendamment de la rétinopathie du prématuré.

Tractus gastro-intestinal

Les complications gastro-intestinales comprennent

L'intolérance alimentaire est extrêmement fréquente parce que les nourrissons prématurés ont un petit estomac, et des réflexes de déglutition et de succion immatures et une motilité gastrique et intestinale inefficace. Ces facteurs gênent la capacité à tolérer une alimentation orale ou nasogastrique et créent un risque d'inhalation. La tolérance alimentaire augmente au fil du temps, en particulier lorsque le nourrisson peut recevoir une alimentation par voie entérale.

L'entérocolite nécrosante se manifeste habituellement par des selles sanglantes, une intolérance alimentaire et un abdomen distendu et douloureux. L'entérocolite nécrosante est l'urgence chirurgicale la plus fréquente chez le prématuré. Les complications de l'entérocolite nécrosante néonatale comprennent la perforation intestinale avec pneumopéritoine, la formation d'abcès intra-abdominaux, la création d'une sténose, le syndrome de l'intestin court, la septicémie et la mort.

Infection

Les complications infectieuses comprennent

Le sepsis ou la méningite sont environ 4 fois plus fréquents chez le prématuré, ils surviennent chez environ 25% des nourrissons de très petit poids de naissance. Cette augmentation du risque résulte de l'utilisation de cathéters intravasculaires et de sonde endotrachéale, de l'effraction de la peau et du taux nettement réduit des immunoglobulines sériques ({blank} Physiologie périnatale : Fonction immunologique néonatale).

Reins

Les complications rénales comprennent

La fonction rénale est réduite, le pouvoir de concentration et de dilution de l'urine est donc également réduit. Une acidose métabolique tardive et un retard de croissance peuvent être provoqués par l'incapacité du rein encore immature à excréter les acides liés, qui s'accumulent en cas d'alimentation par des laits artificiels très riches en protéines et du fait de la croissance osseuse. Le sodium et le bicarbonate sont perdus dans les urines.

Atteinte pulmonaire

Les complications pulmonaires comprennent

La production de surfactant est souvent inadaptée pour éviter le collapsus alvéolaire et l'atélectasie qui induisent un syndrome de détresse respiratoire (maladie des membranes hyalines). De nombreux autres facteurs peuvent contribuer à la détresse respiratoire au cours de la première semaine de vie. Quelles qu'en soient les causes, de nombreux grands prématurés et très prématurés présentent une détresse respiratoire persistante et ont besoin de manière continue d'une assistance respiratoire (maladie de Wilson-Mikity, une insuffisance pulmonaire chronique de la prématurité ou une insuffisance respiratoire de la prématurité). Certains nourrissons sont sevrés avec succès en quelques semaines; d'autres développent une maladie pulmonaire chronique (dysplasie bronchopulmonaire) nécessitant une assistance respiratoire prolongée par canule nasale à débit élevé, une ventilation en pression positive continue ou une autre forme d'assistance ventilatoire non invasive ou une ventilation mécanique. L'assistance respiratoire peut être effectuée avec de l'air ambiant ou avec une supplémentation en oxygène. Si une supplémentation en oxygène est nécessaire, la concentration d'oxygène la plus basse permettant de maintenir les niveaux de saturation en oxygène cibles de 90 à 95% doit être utilisée ({blank} Objectifs de saturation en oxygène néonatal).

La prophylaxie par palivizumab pour le virus respiratoire syncytial est importante pour les nourrissons atteints de pathologie pulmonaire chronique.

Problèmes métaboliques

Les complications métaboliques comprennent

L'hypoglycémie néonatale et l'hyperglycémie néonatale sont discutées ailleurs.

L'hyperbilirubinémie est plus fréquente chez le prématuré par rapport à l'enfant à terme et l'ictère nucléaire (lésion cérébrale causée par l'hyperbilirubinémie) peut survenir pour un taux de bilirubine sérique aussi faible que 10 mg/dL (170 micromole/L) chez les prématurés petits et malades. Des taux plus élevés de bilirubine peuvent être dus en partie à l'immaturité des mécanismes hépatiques d'excrétion de la bilirubine, incluant le défaut de réabsorption de la bilirubine sérique, de conjugaison hépatique en bilirubine conjuguée avec l'acide glucuronique et de son excrétion biliaire. Le ralentissement du péristaltisme intestinal permet la déconjugaison dans la lumière intestinale d'une quantité plus importante de diglucuronide-bilirubine par l'enzyme luminale bêta-glucuronidase, permettant donc une réabsorption accrue de la bilirubine non conjuguée (circulation entérohépatique de la bilirubine). À l'inverse, une alimentation précoce augmente la motricité intestinale, réduit la réabsorption de bilirubine et peut ainsi diminuer significativement l'incidence et la gravité de l'ictère physiologique. Rarement, le retard au clampage du cordon ombilical (qui a plusieurs avantages et est généralement recommandé) peut augmenter le risque d'hyperbilirubinémie en induisant une transfusion massive de globules rouges, augmentant ainsi la dégradation des globules rouges et la production de bilirubine.

Une maladie osseuse métabolique avec ostéopénie est fréquente, en particulier chez les enfants extrêmement prématurés. Elle est causée par un apport insuffisant de calcium, de phosphore et de vitamine D et est exacerbée par l'administration de diurétiques et de corticostéroïdes. Le lait maternel ne contient pas suffisamment de calcium et de phosphore et doit être enrichi. Une supplémentation en vitamine D est nécessaire pour optimiser l'absorption intestinale du calcium et contrôler l'excrétion urinaire.

L'hypothyroïdie congénitale, caractérisée par une thyroxine (T4) basse et des taux élevés de thyréostimuline (TSH), sont beaucoup plus fréquente chez les prématurés que chez les nourrissons nés à terme. Chez les nourrissons dont le poids de naissance est < 1500 g, l'augmentation de la TSH peut être retardée de plusieurs semaines, nécessitant un dépistage répété en vue de sa détection. Une hypothyroxinémie transitoire, caractérisée par une basse T4 et des taux normaux de TSH, sont très fréquents chez les nourrissons extrêmement prématurés; le traitement par L-thyroxine n'est pas bénéfique (1).

Référence pour les complications

  • 1. Wassner AJ, Brown RS: Hypothyroidism in the newborn period. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 20(5):449–454, 2013. doi: 10.1097/01.med.0000433063.78799.c2.

Régulation thermique

La complication de régulation de température la plus courante est

Les prématurés ont un ratio surface corporelle/volume particulièrement grand. C'est pourquoi, lorsqu'ils sont exposés à une température inférieure à la neutralité thermique, ils perdent rapidement de la chaleur et maintiennent difficilement leur température corporelle. L'environnement thermique neutre est celui dont la température est telle que les besoins métaboliques (et donc la dépense calorique) pour maintenir une température normale du corps (36,5 à 37,5° C rectale) sont les plus faibles.

Diagnostic

  • Anamnèse obstétricale et paramètres physiques postnataux

  • Echographie fœtale

  • Tests de dépistage des complications

Lorsque les règles sont régulières et enregistrées simultanément, l'anamnèse menstruelle est relativement fiable pour établir l'âge gestationnel. Les mesures échographiques du fœtus au 1er trimestre permettent l'estimation la plus précise de l'âge gestationnel. Les estimations échographiques sont moins précises plus tard au cours de la grossesse; Les résultats échographiques des 2e et 3e trimestres doivent rarement être utilisés pour réviser ceux effectués au cours du 1er trimestre. Après l'accouchement, les signes de l'examen clinique du nouveau-né permettent également aux cliniciens d'estimer l'âge gestationnel, ce qui peut être confirmé par le nouveau score de Ballard.

Outre des examens appropriés pour évaluer les problèmes ou les troubles identifiés, le bilan comprend l'oxymétrie pulsée, la calcémie et l'ionogramme sanguin, la numération formule sanguine, le taux de bilirubine, l'hémoculture, de phosphatase alcaline et de phosphore sérique (pour dépister une ostéopénie de la prématurité), l'évaluation de l'audition, l'échographie crânienne pour dépister une hémorragie intraventriculaire et une leucomalacie périventriculaire et le dépistage par un ophtalmologiste de la rétinopathie du prématuré. Le poids, la taille et le périmètre crânien doivent être reportés sur une courbe de croissance appropriée à des intervalles hebdomadaires.

Comme dans le cas des nouveau-nés plus âgés, des tests de dépistage de routine chez le nouveau-né sont effectués entre 24 et 48 heures. Contrairement aux nourrissons nés à terme, les prématurés, en particulier les prématurés, présentent un taux élevé de faux positifs (1). Des élévations modérées de plusieurs acides aminés et des profils anormaux d'acylcarnitine sont fréquents et de légères augmentations des taux de 17-hydroxyprogestérone et bas de thyroxine (T4) (généralement avec des taux normaux d'hormone stimulant la thyroïde [TSH]) sont souvent présents. Les nourrissons prématurés et les grands prématurés sont à risque d'une présentation retardée d'une hypothyroïdie congénitale et doivent être soumis à un dépistage périodique.

Les radiographies, souvent prescrites pour d'autres raisons, peuvent fournir des preuves d'ostéopénie et/ou de fractures insoupçonnées. Le scanner DXA et l'échographie quantitative peuvent détecter l'ostéopénie mais son utilisation n'est pas répandue.

Références pour le diagnostic

Prématurés, très prématurés et extrêmement prématurés

Un nourrisson prématuré est un nourrisson né avant 34 semaines de gestation. Les nourrissons très prématurés ont entre 28 et 31 6/7 semaines. Les nourrissons extrêmement prématurés sont nés à < 28 semaines.

Complications

L'incidence et la gravité des complications des prématurés augmentent avec la diminution de l'âge gestationnel et du poids à la naissance. Certaines complications (p. ex., entérocolite nécrosante, rétinopathie des prématurés, dysplasie bronchopulmonaire, hémorragie intraventriculaire) se produisent principalement chez les enfants nés à < 34 semaines.

Symptomatologie

Le nouveau-né prématuré est petit, pèse habituellement < 2,5 kg, sa peau est fine, brillante, rose et ses veines sont très visibles sous la peau. Il a peu de graisse sous-cutanée, de poils, ou de cartilage au niveau de l'oreille externe. L'activité spontanée et le tonus sont réduits et les membres ne sont pas en flexion spontanée, attitude typique du nouveau-né à terme.

Chez le garçon, le scrotum peut être peu plissé et les testicules n'être pas encore descendus. Chez la fille, les grandes lèvres ne recouvrent pas encore les petites lèvres.

Les réflexes se développent à différents moments de la gestation. Le réflexe de Moro commence à se développer entre la 28e et la 32e semaine et est bien en place à partir de la 37e semaine. Le réflexe palmaire débute vers la 28e semaine et est bien en place à partir de la 32e semaine. Le réflexe tonique du cou débute à la 35e semaine et est le plus développé 1 mois après le terme.

Bilan

  • Surveillance en unité de soins intensifs néonatals

  • Dépistage des complications

Surveillance et dépistage en unités de soins intensifs néonatals

Les examens cliniques en série sont importants pour suivre les progrès des nourrissons et détecter de nouveaux problèmes (p. ex., problèmes respiratoires, ictère). Des évaluations fréquentes du poids sont nécessaires pour optimiser la posologie et l'alimentation en fonction du poids.

  • Croissance et nutrition: le poids doit être surveillé attentivement, en particulier au cours des premiers jours de vie où se produit une contraction du volume extracellulaire; une déshydratation avec hypernatrémie peut se développer. Le poids, la taille et le périmètre crânien doivent être mesurés chaque semaine et reportés sur une courbe de croissance appropriée à des intervalles hebdomadaires.

  • Équilibre électrolytique: les taux sériques d'électrolytes, de glucose, de calcium et de phosphate doivent être mesurés périodiquement, en particulier chez les nourrissons recevant des liquides parentéraux et/ou nutritionnels (p. ex., les prématurés et les grands prématurés).

  • État respiratoire: l'oxymétrie de pouls et parfois la PCO2 transcutanée ou en fin d'expiration sont surveillées de manière continue; des mesures des gaz du sang artériel ou capillaire sont effectuées au besoin.

  • Apnée et bradycardie: la surveillance cardiorespiratoire externe est généralement poursuivie jusqu'à la sortie.

  • Anomalies hématologiques: la numération formule sanguine, la numération réticulocytaire et la formule sanguine sont effectuées initialement et à intervalles réguliers pour détecter les anomalies communes.

  • Hyperbilirubinémie: les taux de bilirubine transcutanée et/ou sérique sont mesurés pour détecter et surveiller ce trouble.

  • Infection systémique: la NFS, la protéine C-réactive, l'hémoculture et parfois la procalcitonine sont souvent utilisées pour faciliter la détection précoce de la septicémie néonatale.

  • Infection du système nerveux central: la ponction lombaire est généralement réservée aux nourrissons présentant des signes évidents d'infection et/ou des convulsions, une hémoculture positive ou une infection qui ne répond pas aux antibiotiques.

  • Hémorragie intraventriculaire: l'échographie crânienne de dépistage est indiquée de 7 à 10 jours chez les prématurés de < 32 semaines et chez les prématurés plus âgés ayant des antécédents complexes (p. ex., instabilité cardiorespiratoire et/ou métabolique).

L'hémorragie intraventriculaire chez les nourrissons extrêmement prématurés est généralement cliniquement silencieuse recommandée chez ces nourrissons. L'incidence des hémorragies intraventriculaires diminue avec l'augmentation de l'âge gestationnel. Par conséquent, le dépistage systématique des nouveau-nés prématurés de > 32 semaines n'est pas jugé utile sauf en cas de complications importantes. La plupart des hémorragies intraventriculaires surviennent au cours de la première semaine de vie et, à moins de signes cliniques d'hémorragie, le rendement le plus élevé est obtenu par échographie à l'âge de 7 à 10 jours. Les nourrissons extrêmement prématurés sont à risque de leucomalacie périventriculaire qui peut se développer plus tard au cours de l'évolution (avec ou sans hémorragie), c'est pourquoi qu'ils doivent subir une échographie crânienne à 6 semaines. Les nourrissons présentant des hémorragies modérées ou sévères doivent être suivis à l'aide de mesures de la circonférence de la tête et d'échographies crâniennes périodiques pour détecter et surveiller l'apparition d'une hydrocéphalie; il n'y a pas d'intérêt à effectuer des échographies répétées chez les nourrissons qui n'ont que des hémorragies mineures.

Dépistage ultérieur

Le dépistage de la rétinopathie de la prématurité est recommandé chez les nourrissons nés avec un poids ≤ 1500 g ou à ≤ 30 semaines d'âge gestationnel et chez les nourrissons plus grands et plus matures dont l'évolution clinique est instable. Le premier examen est effectué selon un calendrier basé sur l'âge gestationnel du nourrisson (voir tableau Dépistage de la rétinopathie de la prématurité). Les examens sont généralement répétés à des intervalles de 1 à 3 semaines selon les signes initiaux et se poursuivent jusqu'à ce que la rétine soit mature. Certains de ces examens de suivi sont effectués après la sortie du nourrisson. Les images rétiniennes photographiques numériques sont une méthode alternative d'examen et de suivi dans les régions où aucun examinateur expérimenté n'est aisément disponible.

Tableau
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Dépistage de la rétinopathie de la prématurité

L'âge gestationnel à la naissance

Âge gestationnel* au premier examen

22-27 semaines

31 semaines

28 semaines

32 semaines

29 semaines

33 semaines

30 semaines

34 semaines

*Âge gestationnel postmenstruel.

Adapté d'après Fierson WM, American Academy of Pediatrics Section on Ophthalmology, American Academy of Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Association of Certified Orthoptists: Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics 131(1):189–195, 2013. doi: 10.1542/peds.2012-2996.

Les prématurés étant à risque d'apnée, de désaturation en oxygène et de bradycardie lorsqu'ils sont dans un siège d'auto, l'American Academy of Pediatrics recommande que tous les prématurés soient surveillés pendant 90 à 120 min en les asseyant dans le siège auto qui sera utilisé après la sortie de l'hôpital. Cependant, il n'existe pas de critères consensuels de succès ou d'échec du test et un rapport récent de la Canadian Pediatric Society (CPS) a révélé que le test du siège d'auto était peu reproductible et ne permettait pas de prédire le risque de mortalité neurodéveloppementale. Ainsi, la Canadian Pediatric Society (CPS) ne recommande pas d'examen systématique avant la sortie (1). Compte tenu des inquiétudes suscitées par le test du siège d'auto, une approche raisonnable du voyage en voiture consiste en ce que les nourrissons prématurés qui viennent de sortir de l'hôpital soit constamment observés par un adulte qui ne conduit pas pendant tout le voyage jusqu'à ce que l'enfant ait atteint la date prévue et puisse tolérer d'être placé dans un siège d'auto. La coloration du nourrisson devant être contrôlée, le voyage doit se faire de jour. Les longs trajets doivent être divisés en segments de 45 à 60 min afin que l'enfant puisse être levé du siège et repositionné.

Après la sortie, le développement neurologique des nouveau-nés extrêmement prématurés et très prématurés doit être suivi très attentivement et ils devront être adressés précocement et de manière appropriée vers des programmes d'intervention selon les besoins comme la kinésithérapie, l'ergothérapie et l'orthophonie.

Référence pour l'évaluation

Pronostic

Le pronostic varie selon la présence et la gravité des complications, mais la survie s'améliore habituellement largement avec l'augmentation de l'âge gestationnel et du poids de naissance ({blank} Survie et survie sans déficit grave des nourrissons de très faible poids de naissance).

Survie et survie sans déficit grave des nourrissons de très faible poids de naissance

Taux de survie observés et maximums potentiels (en haut) et survie sans handicap grave (en bas) chez le nourrisson de très faible poids à la naissance. (Adapté d'après Tyson JE, Parikh NA, Langer J, et al: Intensive care for extreme prematurity—moving beyond gestational age. The New England Journal of Medicine 358:1672–81, 2008.)

Survie et survie sans déficit grave des nourrissons de très faible poids de naissance

Taux de handicaps chez le prématuré, singleton versus naissances multiples

Le taux d'incapacité augmente avec l'importance de la prématurité. Dans le cas des nourrissons nés avant 25 semaines d'âge gestationnel, le taux de handicaps des naissances multiples est plus élevé que pour les singletons (A) et, dans les naissances multiples, le taux d'incapacité est plus élevé pour les 2e et les naissances suivantes que pour le premier né (B). (Adapté d'après Gnanendran L, Bajuk B, Oei J, et al: Neurodevelopmental outcomes of preterm singletons, twins and higher-order gestations: A population-based cohort study. Archives of Disease in Childhood–Fetal and Neonatal Edition 0:F1–F9, 2014.)

Taux de handicaps chez le prématuré, singleton versus naissances multiples

Traitement

  • Soins de support

Les pathologies spécifiques sont traitées ailleurs dans LE MANUEL. Les soins de support en général sont mieux assurés dans les USI néonatales ou dans les maternités avec soins spéciaux et impliquent une attention particulière à l'environnement thermique grâce à des incubateurs robotisés. Le respect scrupuleux de la procédure de lavage des mains avant et après tout contact avec le patient est indispensable. L'enfant est surveillé en permanence au niveau apnée, bradycardie et hypoxémie jusqu'à 34,5 ou 35 semaines de grossesse.

Les parents doivent être encouragés à rendre visite à leur enfant et à communiquer avec lui autant que possible dans les limites des contraintes liées à son état médical. Le contact peau-à-peau entre la mère et le nourrisson (soins kangourou) est bénéfique pour la santé du nourrisson et facilite le lien mère-enfant. Il est réalisable et sûr, même lorsque les nourrissons sont sous assistance respiratoire et perfusions.

Alimentation

L'alimentation doit se faire par voie nasogastrique jusqu'à ce que la succion, la déglutition et la respiration soient bien coordonnées, environ vers 34 semaines de grossesse, moment à partir duquel l'allaitement au sein est vivement encouragé. La plupart des prématurés tolèrent le lait maternel, qui leur fournit des facteurs immunologiques et nutritionnels absents dans les formules à base de lait de vache. Cependant, le lait maternel n'apporte pas suffisamment de calcium, de phosphore et de protéines aux enfants de très petit poids de naissance (c'est-à-dire, < 1500 g), pour lesquels il doit être enrichi avec un complément de lait maternel. Une autre solution consiste à leur donner du lait artificiel spécialement conçu pour les prématurés, qui contient 2,8 à 3,3 joules/mL.

Dans les 1 ou 2 premiers jours de vie, lorsqu'il est impossible, compte tenu de l'état de l'enfant, de lui fournir par voie orale ou par sonde nasogastrique des apports liquidiens et caloriques suffisants, on administre des solutions en IV contenant des protéines, du glucose et des lipides afin d'éviter une déshydratation et une dénutrition. L'alimentation avec du lait maternel ou artificiel adapté aux prématurés au moyen d'une sonde nasogastrique permet d'assurer un apport calorique satisfaisant chez le petit prématuré malade, en particulier en cas de détresse respiratoire ou d'épisodes d'apnée récidivants. On débute l'alimentation par de petites quantités (p. ex., 1 à 2 mL toutes les 3 à 6 heures) afin de stimuler le tube digestif. Si cela est toléré, le volume et la concentration de l'apport sont augmentés progressivement en 7 à 10 jours. Chez le nourrisson très petit ou très malade, une hyperalimentation parentérale totale par cathéter périphérique IV ou un cathéter central posé par voie percutanée ou chirurgicale peut être nécessaire sur une longue période, jusqu'à ce qu'une alimentation entérale complète soit tolérée.

Sortie de l'hôpital

Les nourrissons prématurés restent généralement hospitalisés jusqu'à ce que leurs problèmes médicaux soient contrôlés et qu'ils

  • Ingèrent une quantité adéquate de lait sans aide spéciale

  • Prennent du poids régulièrement

  • Soient capables de maintenir une température corporelle normale dans un berceau

La plupart des nourrissons prématurés peuvent rentrer à la maison lorsqu'ils atteignent l'âge gestationnel de 35 à 37 semaines et pèsent entre 2 et 2,5 kg. Cependant, il existe de grandes variations. Certains nourrissons sont prêts à être accouchés plus tôt et certains nécessitent des séjours plus longs à l'hôpital. La durée du séjour du nourrisson à l'hôpital n'affecte pas le pronostic à long terme.

Les prématurés doivent être couchés en décubitus dorsal pendant le sommeil avant la sortie de l'hôpital. Les parents doivent avoir reçu pour instruction d'éviter de mettre dans les berceaux des matériaux mous comme les couvertures, les couettes, les oreillers et les jouets en peluche, dont la présence a été associée à une augmentation du risque de mort subite du nourrisson.

Les sondages montrent que la plupart des sièges d'auto ne sont pas installés de façon optimale. Il est donc recommandé de faire vérifier le siège d'auto par un inspecteur certifié. Les sites d'inspection peuvent être trouvés here. Certains hôpitaux offrent un service d'inspection, mais les conseils occasionnels fournis par un membre du personnel hospitalier non certifié ne doivent pas être considérés équivalents à l'inspection par un expert certifié en siège d'auto.

L'American Academy of Pediatrics recommande que les sièges d'auto soient utilisés uniquement pour le transport en véhicules et non comme siège d'enfant ou lit à la maison.

Prévention

Bien que des soins précoces et appropriés prénataux soient importants dans l'ensemble, il n'y a aucune preuve que de tels soins ou d'autres interventions diminuent l'incidence des naissances prématurées.

L'utilisation de tocolytiques pour arrêter un travail prématuré et permettre l'administration prénatale de corticostéroïdes qui accélèrent la maturation pulmonaire est traitée ailleurs ({blank} Travail avant terme : Traitement).

Points clés

  • Il existe de nombreux facteurs de risque de naissance prématurée, mais ils ne sont pas présents dans la plupart des cas.

  • Les complications comprennent l'hypothermie, l'hypoglycémie, le syndrome de détresse respiratoire, des épisodes d'apnée, des hémorragies intraventriculaires, des retards de développement, des sepsis, des rétinopathies des prématurés, une hyperbilirubinémie, une entérocolite nécrosante, et une prise alimentaire insuffisante.

  • La survie et la probabilité de complications s'améliore habituellement largement avec l'augmentation de l'âge gestationnel et du poids de naissance.

  • Traiter les troubles et maintenir la température corporelle et l'alimentation.

  • Bien que les femmes qui bénéficient de soins prénataux cohérents aient une incidence plus faible d'accouchement prématuré, rien n'indique que l'amélioration des soins prénataux ou d'autres interventions diminue l'incidence des naissances prématurées.

Plus d'information

Nourrissons prématurés tardifs

Un nourrisson né entre 34 et 36 6/7 semaines de grossesse est considéré comme prématuré.

Complications

Bien que les médecins aient tendance à se concentrer sur les manifestations les plus dramatiques et les plus évidentes des problèmes des nourrissons prématurés nés à < 34 semaines de gestation, les enfants prématurés tardifs sont à risque de la plupart des mêmes troubles (voir Complications des prématurés). Par rapport aux nourrissons à terme, leurs séjours à l'hôpital sont plus longs avec une incidence plus élevée de réhospitalisation et de diagnostics de troubles médicaux. La plupart des complications sont liées à un dysfonctionnement d'organes immatures et sont similaires, mais généralement moins graves que celles des nourrissons nés plus prématurément. Cependant, certaines complications de la prématurité (p. ex., entérocolite nécrosante, rétinopathie des prématurés, dysplasie bronchopulmonaire, hémorragie intraventriculaire) sont rares chez les nourrissons prématurés. Dans la plupart des cas, les complications se résolvent complètement.

Les complications les plus fréquentes chez les nourrissons prématurés sont les suivantes:

  • Système nerveux central: épisodes apnéiques ({blank} Apnée du prématuré)

  • Tube digestif: une prise alimentaire insuffisante due à un retard de maturation du mécanisme de succion et de déglutition (principale raison de séjour prolongé et/ou de réadmission à l'hôpital)

  • Hyperbilirubinémie: causée par un métabolisme de la bilirubine hépatique immature et/ou une augmentation de la réabsorption intestinale de la bilirubine (p. ex., si des difficultés d'alimentation induisent une diminution de la motilité intestinale)

  • Hypoglycémie: causée par des réserves faibles de glycogène

  • Instabilité de la température: un certain degré d'hypothermie néonatale chez la moitié des nourrissons (causée par l'augmentation du rapport entre la surface et le volume, un tissu adipeux diminué et une thermogenèse inefficace à partir de la graisse brune)

Bilan

  • Dépistage de routine des complications

Il existe des différences dans la pratique des soins des nouveau-nés prématurés, en particulier en ce qui concerne l'âge gestationnel et/ou le poids de naissance auquel les nourrissons sont habituellement hospitalisés en unité de soins intensifs néonatals. Certains hôpitaux hospitalisent systématiquement les nourrissons de < 35 semaines de gestation en unité de soins intensifs néonatals, tandis que d'autres peuvent avoir un seuil de < 34 semaines. D'autres hôpitaux ont une approche discrétionnaire. Quel que soit l'endroit ou se trouve le nourrisson, tous les nouveau-nés prématurés doivent être surveillés de près:

  • Température: il existe un risque élevé d'hypothermie et certains nourrissons peu prématurés peuvent devoir être placés dans un incubateur. La température du nourrisson doit être mesurée régulièrement. Dans le cas des nourrissons qui se trouvent dans la chambre de leur mère à l'hôpital, la température de la pièce doit être maintenue entre 22 et 25° C, comme dans les zones de soins aux nouveau-nés.

  • Poids: selon la prise alimentaire du nourrisson, il peut y avoir une perte de poids excessive, une déshydratation et une hypernatrémie. Le nourrisson doit être pesé quotidiennement et le pourcentage de perte de poids doit être calculé et suivi. Les électrolytes doivent être vérifiés si la perte de poids dépasse 10%.

  • Alimentation et prise alimentaire: les nouveau-nés prématurés tardifs peuvent mal s'alimenter au sein ou au biberon et absorber des quantités insuffisantes de lait. Une assistance alimentaire nasogastrique est généralement nécessaire, en particulier chez les nourrissons qui ont 34 semaines de gestation. Étant donné que la montée laiteuse maternelle peut nécessiter de 1 à 4 jours, une supplémentation avec du lait de donneuse ou une préparation pour nourrissons peut être nécessaire. La quantité de lait que le nourrisson reçoit ainsi que le nombre de couches mouillées ou le débit urinaire (calculé en mL/kg/h) doivent être suivis.

  • Glucose: l'hypoglycémie précoce (au cours des 12 premières heures de vie) est fréquente, un dépistage est donc recommandé par l'American Academy of Pediatrics (1) au cours des 24 premières heures de la vie. En outre, certains experts recommandent un dépistage continu toutes les 12 heures jusqu'à la sortie pour détecter les nourrissons qui ont une hypoglycémie en raison d'une consommation insuffisante de lait.

Référence pour l'évaluation

Pronostic

Le pronostic varie en fonction de la présence et de la gravité des complications. En général, la mortalité et la probabilité de complications diminuent considérablement avec l'augmentation de l'âge gestationnel et du poids de naissance.

Les problèmes respiratoires guérissent généralement sans séquelle à long terme. Les épisodes apnéïques disparaissent généralement de 37 à 38 semaines de grossesse et presque toujours à 43 semaines.

Les troubles du développement neurologique (voir Développement de l'enfance) sont plus fréquents chez les nourrissons peu prématurés (comparativement aux nourrissons nés à terme) à l'âge de 2 ans et à l'âge de la maternelle (1). L'identification précoce par la surveillance des étapes du développement et la participation à un programme d'intervention pour nourrissons présentant des retards peut être utile.

Référence pour le pronostic

Traitement

  • Soins de support

  • Traitement spécifique des complications

Les pathologies identifiées seront traitées. Chez le nourrisson sans pathologie spécifique, le soutien est axé sur la température et l'alimentation.

Les prématurés tardifs peuvent être stressés par les besoins métaboliques liés au maintien d'une température interne normale de 36,5 à 37,5° C, qui correspond à une température axillaire d'environ 36,5 à 37,3° C. La température de l'environnement au cours de laquelle les besoins métaboliques (et donc la dépense calorique) pour maintenir la température du corps dans la gamme normale sont les plus basses est la température thermoneutre. Une température centrale normale peut être maintenue à des températures environnementales plus basses au prix d'une activité métabolique accrue, de sorte qu'une température centrale normale ne garantit pas que la température ambiante soit adéquate. Lorsque la température centrale devient inférieure à la normale, la température ambiante est inférieure à ce que l'on appelle la plage thermorégulatrice et est donc très inférieure à la plage thermoneutre. En pratique clinique, une pièce dont la température est de 22,2 à 25,6° C, avec un contact peau-à-peau sous des couvertures, un emmaillotage avec plusieurs couvertures et le port d'un bonnet peut permettre d'obtenir un environnement neutre thermiquement dans le cas d'un prématuré tardif un peu plus mature. Les petits prématurés moins matures doivent généralement être placés dans un incubateur pendant un certain temps pour obtenir un environnement thermiquement neutre.

L'allaitement maternel est fortement encouragé. Le lait maternel, qui leur fournit des facteurs immunologiques et nutritionnels absents dans les formules à base de lait de vache, est bien toléré par les prématurés. Si les nourrissons ne tètent pas et/ou n'avalent pas correctement, les tétées doivent être administrées par sonde nasogastrique, en commençant par de petites quantités et en les augmentant progressivement au fil du temps.

Points clés

  • Bien que les nourrissons prématurés (nés entre ≥ 34 semaines et < 37 6/7 semaines de gestation) puissent se ressembler par la taille et l'apparence à des nourrissons à terme, ils sont à risque accru de complications.

  • Les complications comprennent l'hypothermie, l'hypoglycémie, une mauvaise prise alimentaire, une perte de poids excessive, une détresse respiratoire, une hyperbilirubinémie et une probabilité accrue de réhospitalisations après la sortie.

  • Traiter les troubles et maintenir la température corporelle et l'alimentation.

  • Surveiller le développement neurologique et adresser de manière appropriée pour traiter tout handicap.

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