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Complications du diabète sucré

Par

Erika F. Brutsaert

, MD, New York Medical College

Examen médical sept. 2022
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Ressources liées au sujet

En cas de diabète sucré Diabète sucré Le diabète sucré est la conséquence d'une diminution de la sécrétion d'insuline, associée à des degrés variables à une résistance des tissus périphériques à l'insuline aboutissant à une hyperglycémie... en apprendre davantage , au fil des années, l'hyperglycémie mal contrôlée entraîne de multiples complications, principalement vasculaires, qui affectent les petits (lésions microvasculaires) et/ou les gros vaisseaux (lésions macrovasculaires).

Les mécanismes par lesquels la maladie vasculaire se développe comprennent les suivants

  • Glycosylation des protéines sériques et tissulaires avec formation de produits finaux de glycation avancée

  • Production de superoxydes

  • Activation de la protéine kinase C, une molécule de signalisation qui augmente la perméabilité vasculaire et provoque un dysfonctionnement endothélial

  • Accélération des vois métaboliques de l'hexosamine et des voies des polyols menant à l'accumulation de sorbitol dans les tissus

  • Hypertension et dyslipidémies qui accompagnent généralement le diabète sucré

  • Microthromboses artérielles

  • Effets proinflammatoires et prothrombotiques de l'hyperglycémie et de l'hyperinsulinémie qui perturbent l'autorégulation vasculaire

La microangiopathie est à l'origine de 3 des complications fréquentes et redoutables du diabète:

La microangiopathie altère également la cicatrisation, de sorte que même des plaies mineures peuvent évoluer vers des ulcères plus profonds qui s'infectent facilement, surtout au niveau des membres inférieurs. Le contrôle strict de la glycémie peut prévenir ou retarder un grand nombre de ces complications, mais peut ne pas les faire totalement disparaître une fois qu'elles sont établies.

La maladie macrovasculaire est une athérosclérose des gros vaisseaux, qui peut conduire aux troubles suivants

Calculatrices pour la prise en charge des patients diabétiques

Rétinopathie diabétique

La rétinopathie diabétique Rétinopathie diabétique Les manifestations de la rétinopathie diabétique comprennent des microanévrismes, une hémorragie intrarétinienne, des exsudats, un œdème maculaire, une ischémie maculaire, une néovascularisation... en apprendre davantage Rétinopathie diabétique est une cause fréquente de cécité chez l'adulte aux États-Unis. Elle est caractérisée initialement par des microanévrismes (rétinopathie background) et plus tard par une néovascularisation (proliférative rétinopathie) et un œdème maculaire. Il n'y a pas de symptômes ou de signes précoces, mais un flou focal, un décollement du vitré ou de la rétine et une perte de vision partielle ou totale finissent par se développer; la vitesse de progression est très variable.

Le dépistage et le diagnostic sont faits par l'examen de la rétine par un ophtalmologiste, qui doit être effectué régulièrement (généralement chaque année) à la fois dans le diabète de type 1 et de type 2. Une détection et un traitement précoces sont essentiels pour éviter la cécité. Le traitement de tous les patients inclut le contrôle intensif de la glycémie et de la PA. La photocoagulation panrétinienne au laser est utilisée dans la rétinopathie diabétique proliférante et parfois dans la rétinopathie diabétique non proliférante sévère. Les inhibiteurs du VEGF (Vascular endothelial growth factor) tels que l'aflibercept, le bevacizumab et le ranibizumab sont utilisés dans l'œdème maculaire et peuvent également être utilisés dans la rétinopathie proliférative, mais ce traitement nécessite des consultations régulières et fréquentes.

Néphropathie diabétique

La néphropathie diabétique Néphropathie diabétique La néphropathie diabétique est une sclérose glomérulaire et une fibrose induites par les modifications métaboliques et hémodynamiques provoquées par le diabète sucré. Elle se manifeste par une... en apprendre davantage Néphropathie diabétique est la cause principale de maladie rénale chronique Maladie rénale chronique La maladie rénale chronique est une détérioration ancienne et progressive de la fonction rénale. Les symptômes se développent lentement et aux stades avancés comprennent une anorexie, des nausées... en apprendre davantage Maladie rénale chronique aux États-Unis. Elle se caractérise par un épaississement de la membrane basale glomérulaire ainsi qu'une expansion mésangiale et une sclérose glomérulaire. Ces modifications favorisent une hypertension glomérulaire et un déclin progressif du taux de filtration glomérulaire. L' HTA Hypertension On définit l'HTA comme une élévation prolongée de la pression artérielle au repos, systolique (≥ 130 mmHg) et/ou diastolique (≥ 80 mmHg). L’HTA sans cause connue (primitive; précédemment nommée... en apprendre davantage Hypertension systémique peut accélérer sa progression. La maladie est le plus souvent asymptomatique jusqu'à ce qu'un syndrome néphrotique Revue générale des syndromes néphrotiques Le syndrome néphrotique correspond à l'excrétion de protéine > 3 g/jour du fait d'une glomérulonéphrite associée à un œdème et une hypoalbuminémie. Il est plus fréquent chez l'enfant et a... en apprendre davantage ou une insuffisance rénale se développe.

Le diagnostic repose sur la détection de l'albuminurie. Une fois le diabète diagnostiqué (et tous les ans par la suite), le taux d'albumine urinaire doit être surveillé afin de détecter précocement une néphropathie. La surveillance doit être effectuée par la mesure du rapport albuminurie/créatininurie ou l'albuminurie urinaire totale sur un prélèvement à 24 heures. Un rapport > 30 mg/g (> 3,4 mg/mmol) ou une excrétion d'albumine de 30 à 300 mg/jour correspond à une albuminurie modérément augmentée (précédemment appelée microalbuminurie) et à une néphropathie diabétique débutante. Une excrétion d'albumine > 300 mg/jour est considérée comme une augmentation sévère de l'albuminurie (précédemment appelée macroalbuminurie), ou une protéinurie manifeste, et signifie une néphropathie diabétique plus avancée. Habituellement, une bandelette urinaire n'est positive que si l'excrétion protéique dépasse 300 à 500 mg/jour.

Le traitement se fonde sur un contrôle glycémique rigoureux associé à un contrôle optimal de la PA. Un inhibiteur de l'ECA ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II doivent être utilisés dès la découverte d'un premier signe d'albuminurie (rapport albumine-créatinine 30 mg/g), pour éviter la progression de la maladie rénale dans la mesure où ces médicaments diminuent la pression artérielle intraglomérulaire et ont des effets néphroprotecteurs. Cependant, ces médicaments n'ont pas été démontrés bénéfiques en prévention primaire (c'est-à-dire, chez les patients qui n'ont pas d'albuminurie). Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) retardent également la progression de la maladie rénale chez certains patients atteints de néphropathie diabétique (taux de filtration glomérulaire estimé [eGRF] < 25 à 30 mL/minute et rapport albumine/créatinine urinaire > 300 mg/g). La fineronone, un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes non stéroïdien, s'est avérée diminuer le risque de progression de la maladie rénale diabétique et des événements cardiovasculaires.

Neuropathie diabétique

La neuropathie diabétique est la conséquence d'une ischémie du nerf secondaire à la microangiopathie, des effets directs de l'hyperglycémie sur les neurones et des modifications des métabolismes intracellulaires altérant la fonction nerveuse. Il existe de multiples types de neuropathie

La polynévrite symétrique est très fréquente et touche la partie distale des pieds et des mains (distribution en chaussette ou en gant); elle se manifeste par des paresthésies, une dysesthésie ou une perte douloureuse du tact, du sens vibratoire, de la proprioception ou de la température. Au niveau des membres inférieurs, ces symptômes peuvent conduire à une moindre perception des traumatismes du pied secondaires à des chaussures inadaptées et à une altération des sensations des pressions locales pouvant être responsables de plaies, d'infection du pied voire de fractures, de subluxation, de luxations ou de destruction de l'architecture osseuse du pied (arthropathie de Charcot). La neuropathie liée à une atteinte des petites fibres se caractérise par des douleurs, un engourdissement et une perte de sensibilité à la température avec une pallesthésie et une sensibilité posturale préservées. Les patients sont sujets à des ulcérations du pied, à une dégénérescence neuropathique des articulations et ont une incidence élevée de neuropathie autonome. La neuropathie prédominant sur les grosses fibres se caractérise par une faiblesse musculaire, une perte de la sensibilité vibratoire et posturale, ainsi que par la disparition des réflexes ostéotendineux. L'atrophie des muscles intrinsèques des pieds et une perte de la force musculaire peut se produire.

La neuropathie végétative peut entraîner une hypotension orthostatique, une intolérance à l'effort, une tachycardie au repos, une dysphagie, des nausées et des vomissements (dus à la gastroparésie), une constipation et/ou des diarrhées (avec un dumping syndrome), une incontinence fécale, une rétention urinaire et/ou une incontinence, des troubles de l'érection, une éjaculation rétrograde et une diminution de la lubrification vaginale.

Les radiculopathies affectent le plus souvent les racines nerveuses lombaires proximales L2 à L4, provoquant des douleurs, une faiblesse et une atrophie des membres inférieurs (amyotrophie diabétique) ou des racines nerveuses thoraciques proximales T4 à T12, provoquant des douleurs abdominales (polyradiculopathie thoracique).

Les neuropathies touchant les nerfs crâniens entraînent une diplopie, un ptôsis et une anisocorie lorsqu'elles affectent la 3e paire crânienne ou des paralysies motrices lorsqu'elles affectent les 4e ou 6e paires crâniennes.

Les mononeuropathies provoquent une faiblesse et un engourdissement des doigts (nerf médian) ou une chute du pied (nerf sciatique poplité externe). Les diabétiques sont également sujets aux syndromes de compression nerveuse d'origine canalaire, comme le syndrome du canal carpien Syndrome du canal carpien Le syndrome du canal carpien résulte de la compression du nerf médian dans sa traversée du canal carpien au niveau du poignet. Les symptômes comprennent des douleurs et des paresthésies dans... en apprendre davantage . Les mononeuropathies peuvent survenir simultanément en plusieurs sites (mononévrites multiples). Elles ont toutes tendance à affecter préférentiellement les personnes âgées et à disparaître spontanément après plusieurs mois; cependant, la compression nerveuse ne disparaît pas.

Le diagnostic de polynévrite symétrique est établi par la mise en évidence des déficits sensitifs et de la diminution des réflexes périphériques. La perte de la capacité à détecter la pression d'un monofilament de nylon identifie les patients à haut risque de lésion du pied (voir figure Dépistage du pied diabétique Dépistage du pied diabétique Dépistage du pied diabétique ). Sinon, un diapason à 128 Hz peut être utilisé pour évaluer la sensibilité vibratoire du dos du premier orteil.

La prise en charge de la neuropathie implique une approche multidimensionnelle, qui comprend le contrôle glycémique, des soins réguliers des pieds, et le traitement de la douleur. Un contrôle glycémique strict peut atténuer les signes de neuropathie. Les traitements permettant de soulager les symptômes comprennent la crème à la capsaïcine, les antidépresseurs tricycliques (p. ex., amitriptyline), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (p. ex., duloxétine) et les anticonvulsivants (p. ex., la prégabaline, la gabapentine). Les patients présentant une perte de sensibilité doivent examiner leurs pieds journellement pour détecter des traumatismes mineurs du pied afin d'éviter leur évolution vers une plaie et une infection.

Dépistage du pied diabétique

Un esthésiomètre monofilament de 10 g est appliqué sur des sites spécifiques sur chacun des pieds et est poussé jusqu'à ce qu'il plie. Ce test produit un stimulus pressionnel constant, reproductible (habituellement une force de 10 g), qui permet de surveiller les modifications de sensibilité au fil du temps. Les deux pieds sont testés et on enregistre la présence (+) ou l'absence () de sensibilité à chaque endroit testé.

Dépistage du pied diabétique

Maladie macrovasculaire

L' athérosclérose Athérosclérose L'athérosclérose est caractérisée par la présence de plaques intimales (athéromes) qui envahissent la lumière des artères de taille moyenne et grande. Les plaques contiennent des lipides, des... en apprendre davantage Athérosclérose des gros vaisseaux est la conséquence de l'hyperinsulinisme, des dyslipidémies et de l'hyperglycémie qui est caractéristique du diabète. Les manifestations sont les suivantes

Le diagnostic repose sur l'anamnèse et l'examen clinique. Le traitement comporte le contrôle rigoureux des facteurs de risque cardiovasculaires et notamment la normalisation de la glycémie, des lipides et de la pression sanguine, associé au sevrage tabagique Sevrage tabagique La plupart des fumeurs veulent arrêter de fumer et ont essayé de le faire avec un succès limité. Les interventions efficaces comprennent des conseils pour arrêter de fumer et un traitement médicamenteux... en apprendre davantage , à l'apport journalier d'aspirine (si indiquée) et à des statines. Une approche multifactorielle qui comprend le contrôle glycémique, de l'hypertension et de la dyslipidémie peut être efficace dans la réduction du taux d'événements cardiovasculaires. À l'inverse de ce qui se produit avec la microangiopathie, le contrôle intensif de la glycémie s'est avéré efficace dans la réduction du risque dans le diabète de type 1 mais pas dans le diabète de type 2. Certains médicaments anti-diabétiques diminuent le risque d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs, dont la metformine et certains inhibiteurs de SGLT2 et des agonistes des récepteurs du glucagon-gone-like peptide-1 (GLP-1).

Cardiomyopathie

Infection

Les diabétiques sont prédisposés aux infections bactériennes et mycosiques du fait des effets indésirables de l'hyperglycémie sur la fonction des granulocytes et des lymphocytes T. En plus d'une augmentation du risque de maladies infectieuses, les diabétiques ont une susceptibilité accrue aux infections mycosiques cutanéomuqueuses (p. ex., candidose orale et vaginale) et aux infections bactériennes des pieds (dont les ostéomyélites Ostéomyélite L'ostéomyélite est l'inflammation et la destruction des os dues à des bactéries, des mycobactéries ou des champignons. Les symptômes habituels sont des douleurs osseuses localisées avec des... en apprendre davantage Ostéomyélite ), qui sont généralement aggravées par une insuffisance vasculaire du membre inférieur et par la neuropathie diabétique. L'hyperglycémie est un facteur de risque bien établi des infections du site opératoire. Les diabétiques sont plus à risque de tomber gravement malades, d'être hospitalisés ou de mourir d'une infection par le virus du SRAS-CoV-2 COVID-19 Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. La prévention repose sur la vaccination et les mesures de prévention des infections... en apprendre davantage .

Stéatose hépatique non alcoolique

La stéatose hépatique non alcoolique Stéatose hépatique non alcoolique La stéatose hépatique est une accumulation excessive de lipides dans les hépatocytes. La stéatose hépatique non alcoolique comprend la simple infiltration graisseuse (une maladie bénigne appelée... en apprendre davantage est de plus en plus courante et représente une comorbidité importante du diabète de type 2. Certaines études montrent que plus de la moitié des patients diabétiques de type 2 ont une stéatose hépatique non alcoolique. Elle peut également être observée dans les syndromes métaboliques Syndrome métabolique Le syndrome métabolique est caractérisé par un tour de taille important (en raison d'un excès de graisse abdominale), une hypertension, une glycémie à jeun anormale ou une résistance à l'insuline... en apprendre davantage , l' obésité Obésité L'obésité correspond à un excès de poids, elle est définie comme un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 30 kg/m2. Les complications comprennent les pathologies cardiovasculaires (en... en apprendre davantage et la dyslipidémie Dyslipidémie Une dyslipidémie se définit par une élévation du cholestérol plasmatique, des triglycérides (TG) ou par un taux de cholestérol HDL (high-density lipoprotein) bas, anomalies contribuant... en apprendre davantage Dyslipidémie , en l'absence de diabète sucré. La stéatose hépatique non alcoolique nécessite des preuves de stéatose hépatique par imagerie ou histologie et l'absence d'autres causes d'accumulation de graisse (telles que la consommation d'alcool ou de médicaments entraînant une accumulation de graisse). La stéatose hépatique non alcoolique comprend le foie gras ou stéatose non alcoolique et la stéatohépatite non alcoolique. La stéatose non alcoolique est définie quand la stéatose hépatique est 5%, mais sans signe de lésion hépatocellulaire. En revanche, la NASH nécessite à la fois une stéatose hépatique ( 5%) et une inflammation avec lésion des hépatocytes. Une fibrose peut également être observée dans la NASH et peut conduire à la cirrhose Cirrhose La cirrhose est une étape tardive de la fibrose hépatique qui a entraîné une distorsion diffuse de l'architecture hépatique. La cirrhose est caractérisée par des nodules de régénération entourés... en apprendre davantage . La pathogénie de la stéatose hépatique non alcoolique n’est pas bien comprise, mais elle est clairement liée à la résistance à l’insuline, qui entraîne une accumulation de triglycérides dans le foie. Le traitement repose principalement sur le régime et la perte de poids. En cas de diabète et de signes de NASH (non alcoholic steatohepatitis [stéatose hépatique non alcoolique]), la pioglitazone ou un agoniste du récepteur du GLP-1 tel que le liraglutide ou le sémaglutide peuvent également être bénéfiques.

Autres complications du diabète sucré

Les complications podologiques du diabète (anomalies cutanées, ulcération, infection, gangrène) sont fréquentes et sont attribuables aux conséquences de la maladie vasculaire, de la neuropathie et du déficit immunitaire. Ces complications peuvent entraîner des amputations des membres inférieurs.

Les patients diabétiques peuvent également développer les troubles suivants

Autres complications du diabète sucré

Plus d'information

Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.

  • American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes: provides comprehensive guidelines for clinicians

  • Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, et al: 2019 Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 43(2):487–493, 2020. doi: 10.2337/dci19-0066

  • Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 41(12): 2669–2701, 2018.

  • Endocrine Society: Clinical Practice Guidelines: provides guidelines on evaluation and management of patients with diabetes as well as links to other information for clinicians

  • Powers MA, Bardsley J, Cypress M, et al: Diabetes Self-management Education and Support in Type 2 Diabetes: A Joint Position Statement of the American Diabetes Association, the American Association of Diabetes Educators, and the Academy of Nutrition and Dietetics. Diabetes Care 38(7):1372–1382, 2015.

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