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Polyarthrite rhumatoïde (PR)

Par Roy D. Altman, MD, University of California, Los Angeles

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La polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique auto-immune systémique qui touche principalement les articulations. La polyarthrite rhumatoïde induit des lésions causées par des cytokines, des chimiokines et des métalloprotéases. Les articulations périphériques (p. ex., poignets, articulations métacarpophalangiennes) sont de manière caractéristique symétriquement inflammées, provoquant souvent une destruction progressive des structures articulaires, accompagnée habituellement de symptômes généraux. Le diagnostic repose sur des données spécifiques, cliniques, de laboratoire et d'imagerie. Le traitement implique des médicaments, des mesures physiques et, parfois, une intervention chirurgicale. Des médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie permettent de contrôler les symptômes et ralentissent la progression de la maladie.

La polyarthrite rhumatoïde affecte environ 1% de la population mondiale. Les femmes sont touchées 2 à 3 fois plus souvent que les hommes. Le début peut avoir lieu à tout âge, le plus souvent entre 35 et 50 ans, mais peut survenir pendant l'enfance ou ( Arthrite juvénile idiopathique) chez le sujet âgé.

Étiologie

Bien que la polyarthrite rhumatoïde implique des réactions auto-immunes, la cause précise reste inconnue; de nombreux facteurs peuvent être contributifs. Une prédisposition génétique a été identifiée et, dans les populations blanches, elle est localisée à un épitope partagé au niveau du locus HLA-DR β1 des Ag d'histocompatibilité de classe II. Des facteurs environnementaux inconnus ou non confirmés sur (p. ex., infections virales, tabagisme) sont supposés jouer un rôle dans le déclenchement et le maintien de l'inflammation articulaires.

Physiopathologie

Les anomalies immunologiques importantes comprennent des complexes immuns produits par les cellules de la membrane synoviale et les vaisseaux sanguins inflammatoires. Les plasmocytes produisent des Ac (p. ex., facteur rhumatoïde, Ac antipeptide anticyclique citrulliné [anticyclic citrullinated peptide antibody, anti-CCP]) qui contribuent à ces complexes, mais des arthrites destructrices peuvent être observées en leur absence. Les macrophages migrent également vers la membrane synoviale au début de la maladie; l’augmentation des cellules bordantes de la paroi d’origine macrophagique est au premier plan ainsi que l'inflammation des vaisseaux. Les lymphocytes qui infiltrent le tissu synovial sont principalement des lymphocytes T CD4+. Les macrophages et les lymphocytes produisent des cytokines et des chimiokines pro-inflammatoires (p. ex., tumor necrosis factor [TNF], granulocyte-macrophage colony-stimulating factor [GM-CSF], diverses IL, l'interféron-γ) dans la synoviale. La libération des médiateurs inflammatoires contribue probablement aux manifestations systémiques et articulaires de la polyarthrite rhumatoïde.

Dans les articulations affectées de manière chronique, la fine membrane synoviale normale prolifère, s'épaissit et développe de nombreux replis villositaires. Les cellules synoviales bordantes élaborent de nombreux facteurs, dont une collagénase et la stromélysine, qui contribuent à la destruction du cartilage, IL-1 et TNF-α, qui stimulent la destruction du cartilage et l'absorption osseuse causée par les ostéoclastes, l'inflammation synoviale, et les prostaglandines (qui potentialisent l'inflammation). Un dépôt de fibrine, une fibrose et une nécrose sont aussi présents. Le tissu synovial hyperplasique (pannus) libère ces médiateurs inflammatoires qui érodent le cartilage, l'os sous-chondral, la capsule articulaire et les ligaments. Les polynucléaires représentent en moyenne environ 60% des globules blancs du liquide synovial.

Des nodules rhumatoïdes se développent chez environ 30% des patients qui présentent une polyarthrite rhumatoïde. Ce sont des granulomes constitués d'une région nécrotique centrale entourée de macrophages histiocytaires en palissade, tous bordés par des lymphocytes, des plasmocytes et des fibroblastes. Des nodules et des lésions de vascularite peuvent également se développer dans les viscères.

Symptomatologie

Le début est en général insidieux, commençant souvent par des symptômes généraux et articulaires. Les symptômes généraux comprennent une raideur matinale des articulations atteintes, une fatigue et une sensation de malaise généralisée l'après-midi, une anorexie, une asthénie généralisée et parfois une fébricule. Les symptômes articulaires comprennent des douleurs, un gonflement et une raideur.

La maladie progresse plus rapidement pendant les 6 premières années, en particulier la première année; 80% des patients développent des atteintes articulaires permanentes au cours des 10 premières années. L'évolution de la maladie est imprévisible à l'échelon individuel.

Les symptômes articulaires sont typiquement symétriques. Généralement, la raideur dure > 60 min après le lever du matin, mais peut survenir après toute période d'inactivité prolongée (appelée gélifiante). Les articulations atteintes sont très douloureuses, avec érythème, chaleur locale, tuméfaction et limitation du mouvement. Les articulations principalement impliquées comprennent:

  • Les poignets, et les articulations métacarpophalangiennes de l'index (2e) et du médius (3e) (les plus souvent atteintes)

  • Les articulations interphalangiennes proximales

  • Articulations métatarsophalangiennes

  • Les épaules

  • Les coudes

  • Les hanches

  • Les genoux

  • Les chevilles

Cependant, pratiquement toutes les articulations, sauf exceptionnellement les articulations interphalangiennes distales peuvent être atteintes. Le squelette axial est rarement atteint, excepté la partie supérieure du rachis cervical. L'épaississement synovial est décelable. Les articulations sont souvent maintenues fléchies pour minimiser la douleur, qui résulte d'une distension capsulaire articulaire.

Des déformations fixées, en particulier des rétractions en flexion, peuvent apparaître rapidement; une déviation cubitale des doigts avec un glissement latéral des tendons extenseurs hors des articulations métacarpophalangiennes est typique, comme le sont les déformations en col de cygne et en boutonnière ( Déformation en boutonnière et col-de-cygne.). Une instabilité articulaire due à un étirement de la capsule articulaire peut également se produire. Un syndrome du canal carpien peut résulter d'une synovite du poignet, entraînant une compression du nerf médian. Des kystes poplités synoviaux (de Baker) peuvent se développer, produisant une tuméfaction du mollet et une douleur qui évoquent une thrombose veineuse profonde.

Manifestations extra-articulaires

Les nodules rhumatoïdes sous-cutanés ne sont habituellement pas un signe précoce mais se développent finalement dans une proportion allant jusqu’à 30% des patients, habituellement sur les sites de pression et d’irritation chronique (p. ex., la face d'extension de l'avant-bras, les articulations métacarpophalangiennes, l'occiput). Des nodules viscéraux (p. ex., des nodules pulmonaires), habituellement asymptomatiques, sont fréquents dans les formes sévères de polyarthrite rhumatoïde.

Les atteintes extra-articulaires peuvent comprendre des nodules rhumatoïdes, des vascularites provoquant des ulcères de jambe, des mononévrites multiples, des épanchements pleuraux ou péricardiques, des nodules pulmonaires, des infiltrats pulmonaires ou une fibrose, des péricardites, des myocardites, des adénopathies, un syndrome de Felty, un syndrome de Sjögren, des scléromalacies et des épisclérites. L'atteinte du rachis cervical peut entraîner une subluxation axoatloïdienne (atlantoaxoïdienne) ( Subluxation axoatloïdienne (atlantoaxoïdienne)) et une compression médullaire ( Compression de la moelle épinière); la subluxation peut s'aggraver lors de l'extension du cou (p. ex., pendant une intubation endotrachéale). Il est important de rappeler que l'hypocalcémie est fréquemment asymptomatique.

Diagnostic

  • Critères cliniques

  • Facteur rhumatoïde, anti-CCP et VS ou protéine C réactive sériques

  • Rx

La polyarthrite rhumatoïde doit être suspectée en cas d’arthrites touchant plusieurs articulations, symétriques, en particulier si les poignets et les 2e et 3e articulations métacarpophalangiennes sont impliquées. Les critères diagnostiques de la polyarthrite rhumatoïde sont listés dans le Diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde*. Les critères comprennent les résultats des dosages du facteur rhumatoïde, de l'anti-CCP, et la VS ou la CRP. Les autres causes de polyarthrite symétrique, en particulier l'hépatite C, doivent être éliminées. Une recherche de facteur rhumatoïde, une rx des mains et des poignets et une rx de référence des articulations atteintes pour documenter de futures modifications érosives sont nécessaires. En cas de symptômes lombaires importants, d'autres diagnostics doivent être explorés.

Diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde*

Signe

Score

Critères d'évaluation:

  • Au moins 1 articulation qui présente une synovite cliniquement définie (gonflement)

  • Synovite non mieux expliquée par un autre trouble

Les critères de classification de la polyarthrite rhumatoïde sont ceux d'un algorithme basé sur des scores. Les scores pour les catégories A à D sont ajoutés; un score ≥ 6 (le plus élevé possible est 10) est nécessaire pour classer un patient comme ayant une polyarthrite rhumatoïde définie.*

A. Atteinte articulaire

1 grosse articulation

0

2-10 grosses articulations

1

1-3 petites articulations§ (avec ou sans atteinte des grosses articulations)

2

4-10 petites articulations (avec ou sans atteinte des grosses articulations)

3

> 10 articulations (au moins 1 petite articulation)

5

B. Sérologie (au moins 1 résultat de test est nécessaire pour la classification)

Facteur rhumatoïde et anti-CCP négatifs

0

Facteur rhumatoïde ou anti-CCP faiblement positifs

2

Facteur rhumatoïde ou anti-CCP positifs hauts

3

C. Réactifs de phase aiguë (au moins 1 résultat du test est nécessaire pour la classification)

CRP et VS normales

0

CRP ou VS anormale

1

D. La durée des symptômes (basée sur le rapport qu'en font les patients)

< 6 semaines

0

≥ 6 semaines

1

*Les patients qui ont un score < 6 peuvent être réévalués; ils peuvent satisfaire aux critères de polyarthrite rhumatoïde cumulativement au fil du temps.

Les articulations interphalangiennes distales, les premières articulations carpométacarpiennes et les premières articulations métatarsophalangiennes sont exclues de l'évaluation.

Les grosses articulations sont les épaules, les coudes, les hanches, les genoux et les chevilles.

§Les petites articulations sont les articulations métacarpophalangiennes, les articulations interphalangiennes proximales, les 2e-5e métatarsophalangiennes, les articulations interphalangiennes du pouce, et les poignets.

Ces articulations peuvent comprendre d'autres articulations qui ne sont pas spécifiquement énumérées ailleurs (p. ex., temporo-mandibulaire, acromioclaviculaire, sternoclaviculaire).

Anti-CCP = anticitrullinated protein antibody; CRP = C-reactive protein

Adapté d'après Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, et al: 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria; An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative. Arthritis & Rheumatism 62 (9):2569–2581, 2010.

Le facteur rhumatoïde, des Ac anti-γ-globulines humaines, est présent chez environ 70% des patients qui présentent une polyarthrite rhumatoïde. Cependant, le facteur rhumatoïde (les taux peuvent varier d'un laboratoire à l'autre), souvent à de faibles titres, est retrouvé chez des patients porteurs d'autres maladies, y compris d'autres connectivites (p. ex., lupus érythémateux disséminé), maladies granulomateuses, infections chroniques (p. ex., hépatite virale, endocardite bactérienne subaiguë, tuberculose) et néoplasies. Des titres bas de facteur rhumatoïde sont également observés dans 3% de la population générale et chez 20% des personnes âgées. Un taux de facteur rhumatoïde mesuré par une agglutination au latex > 1:80 ou un test antique positif permet de confirmer la polyarthrite rhumatoïde.

Les Ac anti-CCP ont une haute spécificité (90%) et sensibilité (environ 77 à 86%) élevées pour la polyarthrite rhumatoïde et, constituent, comme le facteur rhumatoïde, sont des éléments de mauvais pronostic. Les valeurs du facteur rhumatoïde et de l'anti-CCP ne fluctuent pas avec l'activité de la maladie.

Les rx ne montrent qu'un œdème des tissus mous au cours des premiers mois de la maladie. Par la suite, une ostéoporose périarticulaire, un pincement de l'interligne articulaire (traduisant l'atteinte des cartilages articulaires) et des érosions sous-chondrales peuvent être visibles. Des érosions se développent souvent pendant la première année, mais peuvent survenir à tout moment. L'IRM semble être plus sensible et détecte plus tôt l'inflammation et les érosions articulaires. En outre, des signaux anormaux dans l'os sous-chondral (p. ex., lésions de moelle osseuse, œdème médullaire) autour du genou suggèrent que la maladie progresse.

Si la polyarthrite rhumatoïde est diagnostiquée, des examens complémentaires permettent de détecter des complications et des anomalies méconnues. Une NFS doit être effectuée. Une anémie normocytaire normochrome (ou légèrement hypochrome) est observée dans 80%; l'Hb est habituellement > 10 g/dL. Si l'Hb est 10 g/dL, une carence martiale surajoutée ou d'autres causes d'anémie doivent être évoquées. Une neutropénie est retrouvée dans 1 à 2% des cas, souvent associée à une splénomégalie (syndrome de Felty). Les marqueurs inflammatoires de phase aiguë (p. ex., thrombocytose, VS et protéine C réactive élevées) reflètent l'activité de la maladie. Une hypergammaglobulinémie polyclonale bénigne se produit souvent. La VS est élevée chez 90% des patients qui ont une maladie active.

L'analyse du liquide synovial est nécessaire devant tout nouvel épanchement afin d'exclure d'autres affections et de différencier la polyarthrite rhumatoïde d'autres arthrites (p. ex., septiques et microcristallines). Dans la polyarthrite rhumatoïde, en période de poussée inflammatoire articulaire, le liquide synovial est trouble, jaune et stérile, et contient habituellement de 10 000 à 50 000 GB/μL; habituellement, les polynucléaires prédominent, mais > 50% peuvent être des lymphocytes et d'autres cellules mononucléaires. Il n'y a pas de cristaux.

Diagnostic différentiel

De nombreuses affections peuvent simuler la polyarthrite rhumatoïde:

  • Arthropathies microcristallines

  • Arthrose

  • lupus érythémateux disséminé

  • Sarcoïdose

  • Arthrites réactionnelles

  • Rhumatisme psoriasique

  • Spondylarthrite ankylosante

  • Arthrite liée à l'hépatite C

Le facteur rhumatoïde peut être non spécifique et est souvent présent dans plusieurs maladies auto-immunes; la présence d’Ac anti-CCP est plus spécifique de la polyarthrite rhumatoïde. Par exemple, l'hépatite C peut être associée à une arthrite cliniquement similaire à la polyarthrite rhumatoïde qui est positive pour le facteur rhumatoïde; cependant, les Ac anti-peptides cycliques citrullinés (CCP) sont négatifs.

Certains patients présentant des arthrites microcristallines peuvent même répondre aux critères de la polyarthrite rhumatoïde; cependant, l’examen du liquide synovial rectifie le diagnostic. La présence de cristaux rend la polyarthrite rhumatoïde improbable. L’atteinte articulaire et les nodules sous-cutanés peuvent résulter d’une goutte, d’un dépôt de cholestérol ou d’une amylose, aussi bien que de la polyarthrite rhumatoïde; l’aspiration ou la biopsie des nodules peuvent parfois être nécessaires.

Le lupus érythémateux disséminé peut habituellement être distingué s'il existe des lésions cutanées dans des zones photo-exposées, une alopécie, des lésions muqueuses buccales ou nasales, l'absence d'érosions articulaires y compris dans des arthrites anciennes, un liquide articulaire qui contient souvent < 2000 GB/μL (cellules majoritairement mononucléées), des Ac anti-ADN double brin, une atteinte rénale et une diminution du taux sérique du complément. Contrairement à la polyarthrite rhumatoïde, les déformations dans le lupus érythémateux disséminé sont habituellement réductibles du fait de l'absence d'érosions et de lésions de l'os ou du cartilage. Une arthrite semblable à la polyarthrite rhumatoïde peut également survenir dans d'autres rhumatismes (p. ex., péri-artérite, sclérodermie, dermatomyosite ou polymyosite). On peut aussi observer des signes de plus d'une pathologie, ce qui évoque un syndrome de chevauchement ou une connectivite mixte.

La sarcoïdose, la maladie de Whipple, la réticulohistiocytose multicentrique et d’autres maladies systémiques peuvent impliquer les articulations; d'autres caractéristiques cliniques et des biopsies tissulaires peuvent parfois permettre de différencier ces pathologies. Le rhumatisme articulaire aigu comprend une atteinte articulaire de caractère migratoire et des antécédents d’infection streptococcique (culture ou titres d’antistreptolysine O [ASLO] qui se modifient); au contraire, la polyarthrite rhumatoïde a une présentation articulaire additive.

L'arthrite réactionnelle ( Arthrites réactionnelles) peut être différenciée par les antécédents de symptômes gastro-intestinaux ou génito-urinaires; l’atteinte asymétrique et une douleur à l’insertion calcanéenne du tendon d’Achille, des articulations sacro-iliaques et des grosses articulations des membres inférieurs; une conjonctivite; une uvéite antérieure; des ulcères buccaux indolores; une balanite circinée; ou kératodermie blennorragique plantaire ou d'ailleurs.

Le rhumatisme psoriasique ( Rhumatisme psoriasique) est plutôt asymétrique et n'est pas habituellement associé à la présence de facteur rhumatoïde, mais le diagnostic différentiel peut être difficile en l'absence de lésions cutanées ou des ongles. L'implication des articulations interphalangiennes distales et l'arthrite mutilante sévère sont fortement évocatrices, comme l'est la présence d'un gonflement diffus (en saucisse) du doigt. La spondylarthrite ankylosante ( Spondylarthrite ankylosante) peut être distinguée par l'atteinte rachidienne et axiale, l'absence de nodules sous-cutanés et l'absence de facteur rhumatoïde.

L'arthrose ( Arthrose) peut être différenciée par les articulations concernées; l’absence de nodule rhumatoïde, de manifestations systémiques ou de taux importants de facteur rhumatoïde; et la numération des globules blancs du liquide synovial < 2000/μL. L'arthrose des mains implique le plus souvent les articulations interphalangiennes distales et proximales et la base des pouces. La polyarthrite rhumatoïde ne touche pas les articulations interphalangiennes distales.

Pronostic

La polyarthrite rhumatoïde diminue l’espérance de vie de 3 à 7 ans, avec une atteinte cardiaque, une infection et des hémorragies gastro-intestinales comme causes de l’essentiel de la surmortalité; le traitement médicamenteux, le cancer ainsi que la maladie sous-jacente peuvent également en être responsables.

Au moins 10% des patients sont finalement gravement handicapés en dépit d’un traitement complet. Les sujets blancs et les femmes ont un plus mauvais pronostic, de même que ceux qui présentent des nodules sous-cutanés, un âge avancé au début de la maladie ou une inflammation dans 20 articulations, ceux qui continuent de fumer, qui présentent une VS élevée et des taux élevés de facteur rhumatoïde ou antique.

Traitement

  • Des mesures de support (p. ex., nutrition, repos, mesures physiques, antalgiques)

  • Les médicaments qui modifient la progression de la maladie

  • AINS selon les besoins de l'analgésie

Le traitement implique un équilibre entre repos et exercices, une nutrition adéquate, de la kinésithérapie, des médicaments et parfois une intervention chirurgicale. (V. aussi the Canadian Rheumatology Association’s Canadian Consensus Statement on Early Optimal Therapy in Early Rheumatoid Arthritis.)

Repos et alimentation

L’alitement complet est rarement indiqué, même sur une courte période; cependant, un programme comprenant un repos judicieux doit être encouragé. Un régime alimentaire normal est adapté. Les patients ont rarement des poussées favorisées par l’alimentation; aucun aliment spécifique n’est connu de façon reproductible pour aggraver une polyarthrite rhumatoïde. Il faut inciter les malades à se méfier du charlatanisme en matière de nutrition. La substitution d'acides gras ω-3 (dans les huiles de poisson) par des acides gras ω-6 alimentaires (dans les viandes) peut partiellement soulager les symptômes chez certains patients en diminuant de façon transitoire la production des prostaglandines inflammatoires.

Mesures physiques

Les attelles articulaires réduisent l'inflammation locale et améliorent les symptômes sévères. Du froid peut être appliqué afin de réduire la douleur d'une poussée transitoire dans une articulation. Des chaussures orthopédiques ou des chaussures de sport avec un bon support du talon et de la voûte plantaire sont souvent utiles; un soutien métatarsien placé en arrière (proximal) des articulations métatarsophalangiennes douloureuses diminue la douleur de station debout. Des chaussures moulées peuvent être nécessaires pour les déformations sévères. L'ergothérapie et les appareillages d'assistance autonome permettent à nombre de patients qui ont une polyarthrite rhumatoïde de continuer à mener les activités de la vie quotidienne.

L'exercice doit être pratiqué en fonction de la tolérance. Au cours d'un épisode d'inflammation aiguë, des exercices en mobilisation passive permettent de prévenir les rétractions. Le traitement par la chaleur peut être utile chez ces patients. Une gamme d'exercices de mouvements effectués dans les eaux chaudes est utile parce que la chaleur améliore la fonction des muscles en réduisant la raideur et les spasmes musculaires. Cependant, les rétractions peuvent être évitées et la force musculaire peut être restaurée avec plus de succès après que l’inflammation aura commencé à s’éteindre; l’exercice actif (dont la marche et des exercices spécifiques pour les articulations touchées) pour restaurer la masse musculaire et préserver l’amplitude des mouvements articulaire ne doit pas être épuisant. En cas de rétractions, des exercices intensifs, une immobilisation plâtrée ou l'immobilisation (p. ex., par attelles) en extension progressive peuvent être nécessaires. Des bains de paraffine peuvent réchauffer les doigts et faciliter les exercices des doigts. Les massages par des kinésithérapeutes formés, des tractions et la chaleur profonde par diathermie ou ultrasons peuvent être d'utiles thérapies d'appoint aux médicaments anti-inflammatoires.

Chirurgie

La chirurgie doit toujours être considérée dans une vision globale de la maladie et des attentes du patient. Par exemple, la déformation des mains et bras limite l’utilisation des béquilles lors de la rééducation; les genoux et les pieds gravement touchés limitent le bénéfice de la chirurgie de la hanche. Des objectifs raisonnables doivent être fixés pour chaque patient et l'aspect fonctionnel doit être pris en compte. La chirurgie peut être faite alors que la maladie est active.

L’arthroplastie avec prothèse de remplacement articulaire est indiquée lorsque des lésions limitent sévèrement la fonction; les prothèses totales de hanche ou de genou sont les interventions prothétiques les plus régulièrement efficaces. Les prothèses de hanche et de genou ne permettent pourtant pas de reprendre des activités intenses (p. ex., sports de compétition). L'exérèse d'articulations métatarsophalangiennes subluxées peut beaucoup faciliter la marche. L'arthrodèse du pouce peut favoriser une stabilité suffisante pour le pincement. L'arthrodèse cervicale peut être nécessaire en cas de subluxation C1-C2 avec douleur sévère ou risque de compression médullaire. La synovectomie arthroscopique ou à ciel ouvert peut soulager l'inflammation articulaire, mais seulement de manière transitoire.

Médicaments de la polyarthrite rhumatoïde

L'objectif est de réduire l'inflammation pour prévenir les érosions, la déformation progressive et la perte de fonction articulaire. Les antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond) sont utilisés précocement, souvent en association. D'autres classes de médicaments, y compris les agents biologiques, les antagonistes des récepteurs du TNF-α et les antagonistes des récepteurs de l'IL-1, semblent ralentir la progression des polyarthrites rhumatoïdes. Les AINS apportent une aide certaine contre la douleur de la polyarthrite rhumatoïde, mais ne préviennent pas les érosions ou la progression de la maladie, et doivent donc être utilisés exclusivement en tant que traitement adjuvant. De faibles doses de corticostéroïdes systémiques (prednisone < 10 mg 1 fois/j) peuvent être ajoutées pour contrôler les symptômes graves polyarticulaires, habituellement avec l'objectif de remplacer par un antirhumatismal modificateur de la maladie. Une infiltration intra-articulaire de corticostéroïdes peut contrôler les symptômes sévères monoarticulaires ou même oligoarticulaires. Les associations les plus efficaces de médicaments ne sont pas encore claires. Cependant, des données suggèrent que certaines associations de médicaments de différentes classes, (p. ex., méthotrexate et autres antirhumatismaux modificateurs de la maladie une corticothérapie rapidement arrêtée plus un antirhumatismal modificateur de la maladie, du méthotrexate plus un antagoniste du TNF-α ou un antagoniste des récepteurs de l'IL-1, un antagoniste du TNF-α ou un antagoniste des récepteurs de l'IL-1 plus un antirhumatismal modificateur de la maladie) sont plus efficaces que l'antirhumatismal modificateur de la maladie séquentiel seul ou en association. En général, les agents biologiques (p. ex., des antagonistes du récepteur du TNF-α et de l'IL-1) ne sont pas associés du fait de la fréquence accrue des infections qu'ils entraînent. Un exemple de la thérapie initiale est le méthotrexate 7,5 mg po, 1 fois/semaine (avec de l'acide folique 1 mg po 1 fois/j). S'il est toléré et insuffisant, la dose de méthotrexate est augmentée après 3 à 5 semaines jusqu'à un maximum de 20 mg po 1 fois/semaine. Si la réponse est insuffisante, un agent biologique est ajouté.

AINS

L'aspirine n'est plus utilisée dans la polyarthrite rhumatoïde, les doses efficaces étant souvent toxiques. Un seul AINS doit être administré à la fois (v. Traitement de la polyarthrite rhumatoïde par les AINS), bien que les patients puissent également prendre de l'aspirine à 325 mg/j pour son effet antiplaquettaire cardioprotecteur. La réponse maximale aux AINS pouvant nécessiter jusqu'à 2 semaines, les doses ne doivent pas être augmentées plus rapidement. Les doses de médicaments dont l'administration est souple peuvent être augmentées jusqu'à atteindre la réponse ou la posologie maximale. Tous les AINS peuvent soulager les symptômes de polyarthrite rhumatoïde et diminuer l'inflammation mais ils ne modifient pas l'évolution de la maladie; ainsi, ils ne sont utilisés qu'en appoint.

Les AINS inhibent la cyclo-oxygénase (COX) et ainsi diminuent la production de prostaglandines. Certaines prostaglandines dépendantes de la COX-1 ont des effets importants sur de nombreuses parties de l'organisme (c.-à-d., elles ont un effet protecteur sur la muqueuse gastrique et un effet antiagrégant plaquettaire). D'autres prostaglandines libérées au cours du processus inflammatoire sont produites par la COX-2. Les inhibiteurs sélectifs de COX-2 également appelés coxibs (p. ex., célécoxib), semblent avoir une efficacité comparable aux AINS non sélectifs et sont légèrement moins toxiques pour le tube digestif; cependant, ils ne sont pas moins susceptibles de provoquer une toxicité rénale.

Les AINS autres que les coxibs doivent être évités en cas d'antécédent d'ulcère gastroduodénal ou de dyspepsie. Les autres effets indésirables possibles de tous les AINS comprennent des céphalées, une confusion et d'autres signes du SNC, une augmentation de la PA, une aggravation d'une HTA, des œdèmes et la diminution de l'adhésivité plaquettaire. Les AINS augmentent le risque cardiovasculaire ( Antalgiques non opiacés). La créatininémie peut augmenter du fait d’une inhibition de la synthèse des prostaglandines rénales; moins fréquemment, une néphrite interstitielle peut survenir. Les patients chez qui l'aspirine déclenche une urticaire, des rhinites ou de l'asthme peuvent avoir les mêmes problèmes avec les autres AINS.

Traitement de la polyarthrite rhumatoïde par les AINS

Médicament

Posologie habituelle (po)

Dose quotidienne maximale recommandée

Non sélectif

Diclofénac

75 mg bid ou 50 mg tid

100 mg 1 fois/j à libération prolongée

150 mg

Étodolac

300–500 mg bid

1200 mg

Fénoprofène

300–600 mg qid

3200 mg

Flurbiprofène

100 mg bid ou tid

300 mg

Ibuprofène

400–800 mg qid

3200 mg

Indométhacine

25 mg tid à qid

75 mg bid à libération prolongée

200 mg

Kétoprofène

50-75 mg qid

200 mg 1 fois/j à libération prolongée

300 mg

Méclofénamate

50 mg tid ou qid

400 mg

Nabumétone

1000–2000 mg/j en 1 seule dose ou en doses fractionnées

2000 mg

Naproxène

250–500 mg bid

1500 mg

Oxaprozine

1200 mg 1 fois/j

1800 mg

Piroxicam

20 mg 1 fois/j

20 mg

Sulindac

150–200 mg bid

400 mg

Tolmétine

400 mg tid

1800 mg

COX-2 sélectif

Célécoxib

200 mg 1 fois/j ou bid

400 mg

Méloxicam*

7,5 mg 1 fois/j

15 mg

*La spécificité COX-2 de ce médicament est peu claire.

COX = cyclo-oxygénase.

Antirhumatismaux traditionnels modificateurs de la maladie

(V. Autres médicaments utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde les dosages et les effets indésirables spécifiques des autres médicaments utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde.)

Les antirhumatismaux modificateurs de la maladie semblent ralentir la progression de la polyarthrite rhumatoïde et sont indiqués chez presque tous les patients qui présentent une polyarthrite rhumatoïde. Ils diffèrent chimiquement et pharmacologiquement les uns des autres. Beaucoup mettent plusieurs semaines ou mois à faire effet. Environ 2/3 des patients voient leur état s'améliorer globalement, mais les rémissions complètes sont plus rares. De nombreux antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond) induisent une réduction des lésions lors des examens d'imagerie, ce qui reflète probablement une activité diminuée de la maladie. Les patients doivent être prévenus des risques des antirhumatismaux modificateurs de la maladie et surveillés attentivement quant aux éléments en faveur de leur toxicité.

Autres médicaments utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde

Médicament

Posologie

Effets indésirables

Antirhumatismaux modificateurs traditionnels de la maladie

Hydroxychloroquine

Initialement, 400 mg po 1 fois/j (p. ex., avec petit-déjeuner ou dîner) pendant 4–12 semaines, puis parfois réduite à 200 mg 1 fois/j

En cas d'amélioration, 200–400 mg 1 fois/j aussi longtemps qu'efficace

Habituellement, dermite modérée

Myopathie

Opacité de la cornée (généralement réversible)

Parfois, rétinopathie dégénérative irréversible

Léflunomide

20 mg po 1 fois/j ou, si des effets indésirables se produisent, réduite à 10 mg 1 fois/j

Réactions cutanées

Dysfonctionnement hépatique

Alopécie

Diarrhée

Méthotrexate

Une dose orale unique 1 fois/semaine, en partant de 7,5 mg augmentée progressivement en fonction des besoins jusqu'à un maximum de 25 mg

Des doses > 20 mg/semaine au mieux administrées en sc pour assurer la biodisponibilité

Fibrose hépatique (fonction de la dose, souvent réversible)

Nausées

Éventuellement atteinte de la moelle osseuse

Stomatite

Rarement, pneumopathie (potentiellement mortelle)

Sulfasalazine*

500 mg po le soir, augmenté à 500 mg le matin et 1000 mg le soir, puis a augmenté à 1000–1500 mg bid

Aplasie médullaire

Symptômes gastriques

Neutropénie

Hémolyse

Hépatite

Corticostéroïdes, injections intra-articulaires

Acétate de méthylprednisolone

Dépend de l'articulation

En cas d'utilisation à long terme: inflammation et rarement infection au niveau du site d'injection

Acétonide de triamcinolone

Dépend de l'articulation

Héxacétonide de triamcinolone

10–40 mg, suivant l'articulation

Corticostéroïdes, systémiques

Prednisone

Sans dépasser 7,5 mg po 1 fois/j (sauf en cas de manifestations systémiques graves)

En cas d'utilisation à long terme:

  • Prise de poids

  • Diabète

  • HTA

  • Ostéoporose

Immunomodulateurs, cytotoxiques, ou immunosuppresseurs

Azathioprine

1 mg/kg (50–100 mg) po 1 fois/j ou bid, augmentée de 0,5 mg/kg/j après 6–8 semaines, puis q 4 semaines jusqu'à un maximum de 2,5 mg/kg/j

Toxicité hépatique

Aplasie médullaire

Éventuellement risque accru de cancer (p. ex., le lymphome, les cancers de la peau autres que le mélanome)

Avec la cyclosporine, insuffisance rénale, HTA, et risque de diabète

Cyclosporine (un médicament immunomodulateur)

50 mg po bid, ne pas dépasser 1,75 mg/kg po bid

Agents biologiques

Abatacept

750 mg administré en 30 min IV au départ, à la 2e sem, 4e sem puis q 4 semaines par la suite

Toxicité pulmonaire

Sensibilité aux infections

Céphalée

Infection des voies respiratoires supérieures

Maux de gorge

Nausées

Rituximab

1 g IV au départ et à 2 semaines

Lorsque le médicament est administré:

  • Léger prurit au niveau du site d'injection

  • Exanthèmes

  • Douleurs dorsales

  • HTA ou hypotension

  • Fièvre

Après l'administration du médicament:

  • Risque légèrement accru d'infection et peut-être cancer

  • Hypogammaglobulinémie

  • Neutropénie

Antagoniste des récepteurs de l'IL-1

Anakinra

100 mg sc 1 fois/j

Réaction au point d'injection

Immunodépression

Neutropénie

Antagonistes du TNF-α

Adalimumab

40 mg sc 1 fois q 1–2 semaines

Risque potentiel d'infection (en particulier tuberculose et infections fongiques)

Cancers de la peau non mélanome

Réactivation d'une hépatite B

Ac antinucléaires avec ou sans lupus érythémateux disséminé clinique

Maladie démyélinisante du système nerveux

Certolizumab pegol

400 mg sc (sous forme de 2 injections sous-cutanées de 200 mg) 1 fois, puis répéter à 2 et 4 semaines, suivies de 200 mg sc q 2 semaines (ou 400 mg sc q 4 semaines)

Étanercept

25 mg sc 2 fois/semaine ou 50 mg sc 1 fois/sem

Golimumab

50 mg sc 1 fois q 4 semaines

Infliximab

3 mg/kg en perfusion IV dans un soluté physiologique initialement, puis à 2 semaines et à 6 semaines avec injections ultérieures q 8 semaines (la posologie peut être augmentée à 10 mg/kg)

Tocilizumab

8 mg/kg IV q 4 semaines, à un maxiumum de 800 mg/dose

Risque potentiel d'infection (en particulier micro-organismes opportunistes)

Neutropénie

Thrombopénie

Perforation digestive

Anaphylaxie

Maladie démyélinisante du système nerveux

*La sulfasalazine est habituellement administrée en comprimés enrobés entérosolubles.

Lors de la phase d'augmentations des doses d'azathioprine, la NFS, l'ASAT et l'ALAT seront surveillés.

L'association d'antirhumatismaux modificateurs de la maladie peut être plus efficace que chacun des médicaments pris seul. Par exemple, l'hydroxychloroquine, la sulfasalazine et le méthotrexate utilisés ensemble s'avèrent plus efficaces que le méthotrexate isolé ou que les 2 autres médicaments utilisés ensemble. De plus, associer un antirhumatismal modificateur de la maladie traditionnel avec un autre médicament, tel que le méthotrexate plus un antagoniste des récepteurs du TNF-α ou de l'IL-1 ou un corticostéroïde rapidement arrêté, peut être plus efficace qu'un antirhumatismal modificateur de la maladie seul.

Le méthotrexate est un antagoniste des folates avec des effets immunosuppresseurs à forte dose. Il est anti-inflammatoire aux doses utilisées dans la polyarthrite rhumatoïde. Il est très efficace et a un début relativement rapide (bénéfice clinique souvent en 3 à 4 semaines). Le méthotrexate doit être utilisé prudemment en cas de troubles hépatiques ou d'insuffisance rénale. L'alcool doit être évité. Une supplémentation en folates, 1 mg po 1 fois/j, peut réduire la probabilité des effets indésirables. La NFS, l'ASAT, l'ALAT, l'albumine et la créatinine doivent être déterminées environ q 8 semaines. Rarement, une biopsie hépatique est nécessaire si le bilan hépatique montre des résultats constamment égaux à 2 fois la limite supérieure de la normale ou plus et si le patient doit continuer à prendre du méthotrexate. Des rechutes sévères de l'arthrite peuvent survenir à l'arrêt du méthotrexate. Paradoxalement, les nodules rhumatoïdes peuvent augmenter de volume sous méthotrexate.

L'hydroxychloroquine peut également contrôler les symptômes des polyarthrites rhumatoïdes modérées. Le fond d'œil et le champ visuel doivent être examinés avant le traitement et q 12 mois au cours du traitement. Le médicament doit être interrompu si aucune amélioration n'apparaît après 9 mois.

La sulfasalazine peut atténuer les symptômes et ralentir le développement des lésions articulaires. Elle est habituellement administrée en comprimés gastrorésistants. L'amélioration doit être observée dans les 3 mois. Un enrobage gastrorésistant ou la réduction des posologies peuvent améliorer la tolérance. Étant donné que la neutropénie peut survenir de façon précoce, la NFS doit être vérifiée après 1 à 2 semaines, puis environ q 12 semaines au cours du traitement. Les ASAT et les ALAT doivent être dosés q 6 mois et en cas d'augmentation de la posologie.

Le léflunomide perturbe une enzyme impliquée dans le métabolisme de la pyrimidine. Il est presque aussi efficace que le méthotrexate, mais est moins susceptible de provoquer une aplasie médullaire, une anomalie de la fonction hépatique, ou une pneumonie. L'alopécie et la diarrhée sont assez fréquentes au début du traitement, mais elles peuvent disparaître lors de la poursuite du traitement.

Les sels d'or parentéraux ne sont plus couramment utilisés.

Corticostéroïdes

Les corticostéroïdes par voie générale diminuent les symptômes plus rapidement et à un degré plus élevé que d'autres médicaments. Ils semblent également ralentir l'érosion osseuse. Cependant, ils n'arrêtent pas la destruction articulaire et leur intérêt clinique diminue généralement avec le temps. Par ailleurs, des réactivations suivent souvent l'arrêt des corticostéroïdes en période d'activité de la maladie. En raison de leurs effets indésirables à long terme, de nombreux médecins recommandent que les corticostéroïdes soient administrés pour maintenir la fonction jusqu'à ce qu'un autre antirhumatismal modificateur de la maladie traditionnel fasse effet.

Les corticostéroïdes peuvent être utilisés pour de graves manifestations articulaires ou systémiques de la polyarthrite rhumatoïde (p. ex., vascularite, pleurésie, péricardite). Les contre-indications sont l'ulcère gastroduodénal, l'HTA, les infections non traitées, le diabète et le glaucome. Le risque de tuberculose latente doit être évalué avant le début de la corticothérapie.

Les injections intra-articulaires de corticostéroïdes peuvent temporairement permettre de contrôler la douleur et l'épanchement dans les articulations particulièrement douloureuses. L'hexacétonide de triamcinolone peut supprimer l'inflammation pour une durée prolongée. L'acétonide de triamcinolone et l'acétate de méthylprednisolone sont également efficaces. Une articulation donnée ne doit pas subir d'infiltration de corticostéroïdes plus de 3 à 4 fois/an, car des injections trop fréquentes peuvent accélérer sa destruction (bien qu'il n'y ait pas de données spécifiques humaines en faveur de cet effet). Les esters de corticostéroïdes injectables étant de nature cristalline, l'inflammation locale s'accentue transitoirement dans les quelques heures suivant l'injection, dans < 2% des cas environ. Bien que l'infection ne survienne que chez < 1:40 000 patients, elle doit être évoquée si une douleur se manifeste > 24 h après l'injection.

Médicaments cytotoxiques ou immunosuppresseurs

Le traitement par l'azathioprine, la cyclosporine (un médicament immunomodulateur) a une efficacité similaire au traitement par un antirhumatismal modificateur de la maladie. Cependant, ces médicaments sont plus toxiques. Ainsi, ces médicaments ne sont utilisés que chez le patient pour qui le traitement au moyen d'antirhumatismaux modificateurs de la maladie traditionnel a échoué ou pour diminuer les doses de corticostéroïdes. Ils sont rarement utilisés sauf en cas de complications extra-articulaires. En traitement d'entretien par l'azathioprine, la dose minimale efficace doit être utilisée. De la cyclosporine à faible dose peut également être efficace seule ou associée au méthotrexate. Elle peut être moins toxique que l'azathioprine. Le cyclophosphamide n'est plus recommandé du fait de sa toxicité.

Agents biologiques

Les modificateurs de la réponse biologique autres que les antagonistes du TNF-α peuvent être utilisés pour cibler les lymphocytes B ou T. Généralement ces agents ne sont pas associés les uns aux autres.

Le rituximab est un Ac anti-CD20 qui diminue les lymphocytes B. Il peut être utilisé dans les formes réfractaires. La réponse est souvent retardée mais peut survenir à 6 mois. Le traitement peut être répété après 6 mois. Des effets bénins indésirables sont fréquents et une analgésie, les corticostéroïdes, la diphenhydramine ou une association peuvent être nécessaires pendant le traitement. Le rituximab n'est administré habituellement qu'aux patients dont l'état ne s'est pas amélioré après l'utilisation d'un inhibiteur du TNF et de méthotrexate. Le traitement par le rituximab a été associé à la leucoencéphalopathie multifocale progressive, à des réactions cutanéo-muqueuses et à une réactivation de l'hépatite B.

L'abatacept, une Ig de fusion soluble des lymphocytes T cytotoxiques 4 (CTLA-4) est indiquée chez les patients qui présentent une polyarthrite rhumatoïde avec une réponse inadéquate à d'autres antirhumatismaux modificateurs de la maladie.

Autres agents

L'anakinra est un antagoniste recombinant du récepteur de l'IL-1. L'IL-1 est fortement impliquée dans la physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde. L'infection et la leucopénie peuvent être sources de problèmes.

Les antagonistes du TNF-α (p. ex., adalimumab, étanercept, golimumab, certolizumab pegol tocilizumab et infliximab) peuvent réduire la progression des érosions et réduire le nombre de nouvelles érosions. Bien que tous les patients ne répondent pas, beaucoup ont un sentiment extrême de bien-être, parfois avec la première injection. L'inflammation est souvent fortement réduite.

Le tocilizumab bloque l'effet de l'IL-6 et a une efficacité clinique chez les patients qui ont répondu incomplètement à d'autres agents biologiques.

Bien qu'il existe quelques différences parmi les agents thérapeutiques, le problème le plus sérieux est le risque d'infection, en particulier de réactivation d'une tuberculose. Les patients doivent être dépistés pour la tuberculose par une intradermo-réaction à la tuberculine ou un test de libération de l'interféron gamma. D'autres infections graves peuvent survenir, dont un sepsis, des infections fongiques invasives et des infections dues à d'autres micro-organismes opportunistes. Il est difficile de savoir si le risque de lymphome ou d'autres cancers est augmenté. Des données récentes suggèrent une innocuité pendant la grossesse. Les antagonistes du TNF-α doivent probablement être arrêtés avant une intervention chirurgicale majeure. L'étanercept, l'infliximab et l'adalimumab peuvent, voire doivent, être utilisés en association avec du méthotrexate. Des fortes doses d'infliximab ne doivent pas être utilisées en cas de grave insuffisance cardiaque.

Points clés

  • La polyarthrite rhumatoïde est une maladie inflammatoire systémique.

  • La manifestation la plus caractéristique est une polyarthrite symétrique impliquant les articulations périphériques telles que les poignets et les articulations métacarpophalangiennes, souvent avec des symptômes constitutionnels.

  • Les atteintes extra-articulaires peuvent comprendre des nodules rhumatoïdes, des vascularites provoquant des ulcères de jambe, des mononévrites multiples, des épanchements pleuraux ou péricardiques, des nodules pulmonaires, des infiltrats ou une fibrose pulmonaires, des péricardites, des myocardites, des adénopathies, un syndrome de Felty, un syndrome de Sjögren, des scléromalacies et des épisclérites.

  • Pratiquer des rx, mais diagnostiquer principalement sur les critères cliniques et les résultats d'examens de laboratoire spécifiques, dont les auto-anticorps (facteur rhumatoïde et anticorps anti-peptide cyclique citrulliné sériques) et sur les réactifs de phase aiguë (VS ou protéine C-réactive).

  • La polyarthrite rhumatoïde diminue l'espérance de vie de 3 à 7 ans (p. ex., en raison de saignements gastro-intestinaux, d'infection ou de maladies cardiaques) et provoque un handicap sévère chez 10% des patients.

  • Traiter presque tous les patients tôt et principalement par des médicaments qui modifient l'activité de la maladie.

  • Les médicaments qui modifient l'activité de la maladie incluent des antirhumatismaux traditionnels modificateurs de la maladie, le méthotrexate, des agents biologiques tels que des antagonistes du TNF-α, de l'IL-1, et d'autres médicaments immunomodulateurs, des cytotoxiques ou des immunosuppresseurs.

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