Ictère

L'hyperbilirubinémie peut concerner principalement la bilirubine non conjuguée ou conjuguée.

L'hyperbilirubinémie non conjuguée est le plus souvent provoquée par ≥ 1 des troubles suivants:

• Augmentation de la production

• Diminution de la captation hépatique

• Diminution de la conjugaison

L'hyperbilirubinémie conjuguée est le plus souvent provoquée par ≥ 1 des troubles suivants:

• Dysfonctionnement des hépatocytes (dysfonctionnement hépatocellulaire)

• Ralentissement de l'évacuation de la bile par le foie (cholestase intrahépatique)

• Obstruction du flux biliaire extrahépatique (cholestase extra-hépatique)

Les conséquences sont principalement déterminées par la cause de l'ictère et la présence et la sévérité de l'insuffisance hépatique. Un dysfonctionnement hépatique peut provoquer une coagulopathie, une encéphalopathie et une hypertension portale (qui peut provoquer des hémorragies gastro-intestinales).

L'anamnèse de la maladie actuelle doit rechercher l'apparition et la durée de l'ictère. L'hyperbilirubinémie peut provoquer l'apparition d'une urine de couleur foncée avant que l'ictère ne soit visible. Par conséquent, l'apparition d'urine foncée indique plus précisément le début de l'hyperbilirubinémie que l'apparition de l'ictère. Les symptômes importants associés comprennent une fièvre, des symptômes avant-coureurs (p. ex., fièvre, sensation de malaise, myalgies) avant l'ictère, une modification de la coloration des selles, un prurit, une stéatorrhée, et des douleurs abdominales (y compris localisation, gravité, durée et irradiation). Les symptômes importants suggérant une maladie grave comprennent des nausées et des vomissements, une perte de poids, et des possibles symptômes liés à un trouble de l'hémostase (p. ex., ecchymoses ou saignements, selles sanglantes ou noires).

La revue des systèmes doit rechercher les symptômes des causes possibles, y compris une perte de poids et des douleurs abdominales (cancer); des douleurs et gonflements articulaires (hépatite auto-immune ou virale, hémochromatose, cholangite sclérosante primitive, sarcoïdose); et un arrêt des menstruations (grossesse).

La recherche des antécédents médicaux doit identifier les pathologies causales connues, comme une maladie hépatobiliaire (p. ex., calculs biliaires, hépatite, cirrhose); des troubles qui peuvent provoquer une hémolyse (p. ex., hémoglobinopathies, déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase [G6PD]); et des troubles associés à une maladie hépatique ou biliaire, dont une maladie intestinale inflammatoire, des maladies infiltrantes (p. ex., amylose, lymphome, sarcoïdose, tuberculose) et une infection par le VIH ou SIDA.

L'anamnèse médicamenteuse doit comprendre des questions relatives à l'utilisation de drogues ou d'exposition à des toxines connues pour affecter le foie (voir tableau Certains médicaments/produits et toxines causes d'ictère) et à la vaccination contre l'hépatite.

L'anamnèse chirurgicale doit rechercher des antécédents chirurgicaux sur les voies biliaires (une cause potentielle de sténose).

L'anamnèse sociale doit comprendre des questions sur les facteurs de risque d'hépatite (voir tableau Some Risk Factors for Hepatitis), quantité et durée de la consommation d'alcool, usage de drogues par injection, et anamnèse sexuelle.

L'anamnèse familiale doit comprendre des questions sur un éventuel ictère récurrent, léger, chez des membres de la famille et des diagnostics de troubles hépatiques héréditaires. L'anamnèse relative à la consommation récréative de drogues et d'alcool par le patient doit être corroborée par des amis ou des membres de la famille lorsque cela est possible.

Les signes vitaux sont recherchés, notamment la fièvre et des signes de toxicité systémique (p. ex., hypotension, tachycardie).

L'aspect général est à noter, en particulier pour la cachexie et la léthargie.

L'examen de la tête et du cou comprend l'inspection de la sclérotique et de la langue à la recherche d'un ictère et des yeux à la recherche d'anneaux de Kayser-Fleischer (mieux vus avec une lampe à fente). Un ictère léger est mieux vu en examinant la sclérotique à la lumière naturelle; il est habituellement détectable lorsque la bilirubine sérique atteint 2 à 2,5 mg/dL (de 34 à 43 micromoles/L). L'odeur de l'haleine est à noter (p. ex., à la recherche d'un fetor hepaticus).

Ictère

Image

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

L'abdomen est inspecté à la recherche d'une vascularisation collatérale, d'une ascite, et de cicatrices chirurgicales. Le foie est palpé à la recherche d'une hépatomégalie, de masses, de nodules et d'une douleur. La rate est palpée à la recherche d'une splénomégalie. L'abdomen est examiné à la recherche d'une hernie ombilicale, d'une matité fluctuante, d'un signe du flot, de masses, et de douleurs. Le rectum est examiné à la recherche de sang occulte ou grave.

Chez l'homme on vérifie l'absence d'atrophie des testicules et de gynécomastie.

Les membres supérieurs sont examinés à la recherche d'une maladie de Dupuytren.

L'examen neurologique comprend l'évaluation de l'état mental et l'évaluation de l'astérixis (un tremblement caractéristique des mains).

La peau est examinée à la recherche d'un ictère, d'un érythème palmaire, de traces d'aiguilles, d'angiomes stellaires, d'excoriations, de xanthomes (compatibles avec une cholangite biliaire primitive), d'une pilosité axillaire et pubienne rare, d'une hyperpigmentation, d'ecchymoses, de pétéchies et d'un purpura.

Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:

• Des douleurs abdominales marquées

• Une altération de l'état mental

• Hémorragie gastro-intestinale (occulte ou macroscopique)

• Ecchymoses, pétéchies, ou purpura

La gravité de la maladie est indiquée principalement par le degré (le cas échéant) de l'insuffisance hépatique. La cholangite ascendante est une préoccupation, car elle nécessite un traitement d'urgence.

Une insuffisance hépatique sévère est indiquée par une encéphalopathie (p. ex., changement de l'état mental, astérixis) ou une coagulopathie (p. ex., saignement facile, purpura, selles goudronneuses ou hème-positives), en particulier chez les patients présentant des signes d'hypertension portale (p. ex., vascularisation collatérale abdominale, ascite, splénomégalie). Une hémorragie digestive haute massive évoque une hémorragie variqueuse due à une hypertension portale (et éventuellement une coagulopathie).

Une cholangite ascendante est évoquée devant une fièvre et des douleurs marquées et continues de l'hypochondre droit; une pancréatite aiguë due à une obstruction biliaire (p. ex., en raison d'une lithiase de la voie biliaire principale ou d'un pseudokyste pancréatique) peut se manifester de la même manière.

La cause de l'ictère peut être suggérée par:

• Un ictère aigu chez un patient jeune et en bonne santé évoque une hépatite virale aiguë, en particulier quand un prodrome viral et/ou des facteurs de risque, sont présents; cependant, un surdosage en paracétamol est également fréquent.

• L'ictère aigu après exposition aiguë à des médicaments ou à des toxines chez des patients par ailleurs en bonne santé est probablement dû à cette substance.

• Une longue histoire de consommation excessive d'alcool suggère l'hépatopathie alcoolique, en particulier lorsque les stigmates typiques sont présents.

• Un antécédent personnel ou familial d'ictère léger, récurrent, sans signe de dysfonction hépatobiliaire suggère un trouble héréditaire, généralement un syndrome de Gilbert.

• L'apparition progressive d'un ictère avec prurit, d'une perte de poids et de selles de couleur argileuse suggère une cholestase intrahépatique ou extrahépatique.

• Un ictère indolore chez un patient âgé présentant une perte de poids et une masse à l'examen clinique mais avec prurit minimal suggère une obstruction biliaire causée par un cancer.

D'autres résultats d'examen peuvent également être utiles (voir tableau Signes suggérant une cause de l'ictère).

Les examens suivants sont effectués:

• Analyses de sang (bilirubine, transaminases, phosphatases alcalines)

• Habituellement, imagerie

• Parfois biopsie (approches percutanées ou transjugulaires)

Les examens sanguins comprennent la mesure de la bilirubine totale et directe, de l'aminotransférase et de la phosphatase alcaline chez tous les patients. Les résultats permettent de différencier une cholestase d'un dysfonctionnement hépatocellulaire (important parce que les patients qui ont une cholestase requièrent habituellement des examens d'imagerie):

• Dysfonctionnement hépatocellulaire: élévation marquée des aminotransférases (> 500 U/L [8,35 microkat/L]) et élévation modérée des phosphatases alcalines (< 3 fois la normale)

• Cholestase: élévation modérée des aminotransférases (< 200 U/L [3,34 microkat/L]) et élévation marquée des phosphatases alcalines (> 3 fois la normale)

En outre, les patients présentant un dysfonctionnement hépatique ou une cholestase ont des urines foncées en raison de la bilirubinurie car la bilirubine conjuguée est excrétée dans l'urine; la bilirubine non conjuguée ne l'est pas. Le fractionnement de la bilirubine distingue également la forme conjuguée de la forme non conjuguée. Lorsque les taux de phosphatase alcaline et de transaminases sont normaux, le fractionnement de la bilirubine permet d'évoquer des causes, comme le syndrome de Gilbert ou une hémolyse (non conjuguée) versus un syndrome de Dubin-Johnson ou de Rotor (conjuguée).

D'autres analyses sanguines sont effectuées selon les suspicions cliniques et les résultats des tests initiaux, comme dans les cas suivants:

• Signes d'insuffisance hépatique (p. ex., encéphalopathie, ascite, ecchymoses) ou saignements gastro-intestinaux: profil de la coagulation (temps de prothrombine [temps de Quick (TQ)]/temps partiel de thromboplastine [= TPP, TCK, TCA, TPP])

• Facteurs de risque d'hépatite (voir tableau Certains facteurs de risque d'hépatite) ou mécanisme hépatocellulaire suggéré par les résultats des examens sanguins: tests sérologiques à la recherche d'une hépatite virale et auto-immune

• Fièvre, douleur et sensibilité abdominales: numération formule sanguine et, si le patient semble sérieusement malade, hémocultures

Une suspicion d'hémolyse peut être confirmée par un frottis de sang périphérique.

L'imagerie est effectuée si la douleur suggère une obstruction extrahépatique ou une angiocholite ou si les résultats des examens sanguins indiquent une cholestase.

L'échographie abdominale est généralement réalisée en première intention; en général, elle est très fiable dans la détection des obstructions extrahépatiques. La TDM et l'IRM sont des alternatives. L'échographie est généralement plus précise pour les calculs biliaires, et la TDM l'est plus pour des lésions pancréatiques. Tous ces tests peuvent détecter des anomalies dans les voies biliaires et des lésions focales hépatiques mais sont moins fiables dans la détection des troubles hépatocellulaires diffus (p. ex., hépatite, cirrhose).

Si l'échographie montre une cholestase extra-hépatique, d'autres tests peuvent être nécessaires pour déterminer la cause; on utilise généralement la cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM), échographie endoscopique ou la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE). La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) est plus invasive, mais permet le traitement de certaines lésions obstructives (p. ex., épierrage chirurgical, stenting des sténoses).

La biopsie hépatique n'est généralement pas nécessaire, mais peut permettre de diagnostiquer certaines pathologies (p. ex., pathologies causant une cholestase intrahépatique, certains types d'hépatite, certaines maladies infiltrantes, syndrome de Dubin-Johnson, hémochromatose, maladie de Wilson). Une biopsie peut aussi être utile lorsque des anomalies des enzymes hépatiques ne sont pas expliquées par d'autres examens.

La laparoscopie (péritonéoscopie) permet une inspection directe du foie et de la vésicule biliaire sans le traumatisme d'une laparotomie complète. Un ictère cholestatique inexpliqué justifie parfois une laparoscopie et rarement une laparotomie diagnostique.