Le Manuel Merck

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Évaluation du patient pulmonaire

Par

Rebecca Dezube

, MD, MHS, Johns Hopkins University

Examen médical févr. 2021
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Ressources liées au sujet

Anamnèse

L'anamnèse permet souvent d'établir si les symptômes (toux Toux chez l'adulte La toux est un mouvement bruyant expiratoire qui se produit de façon réflexe ou volontaire pour libérer les voies respiratoires. C'est l'un des symptômes les plus fréquents à l'origine d'une... en apprendre davantage , dyspnée Dyspnée La dyspnée est une sensation de respiration désagréable et gênante. Elle est ressentie et décrite de manière différente par les patients en fonction de la cause. Bien que la dyspnée soit un... en apprendre davantage , douleur thoracique Douleur thoracique La douleur thoracique est une plainte très fréquente. Beaucoup de patients sont conscients qu'il s'agit d'un avertissement de troubles engageant le pronostic vital et demandent un bilan pour... en apprendre davantage , wheezing Wheezing Le wheezing est bruit relativement aigu à type de sifflement produit par le mouvement de l'air dans des voies respiratoires de petit calibre rétrécies ou comprimées. C'est un symptôme et signe... en apprendre davantage , stridor Stridor Le stridor est un bruit aigu principalement inspiratoire. Il est le plus souvent associé à des troubles aigus, tels que l' inhalation d'un corps étranger mais peut être dû à des troubles plus... en apprendre davantage et hémoptysie Hémoptysie L'hémoptysie est une toux ramenant du sang en provenance des voies respiratoires. L'hémoptysie massive est la production de ≥ 600 mL de sang (environ un bassin réniforme plein) en 24 heures... en apprendre davantage ) sont d'origine pulmonaire ou non. Lorsque plus d'un symptôme se produit simultanément, l'anamnèse doit se concentrer sur le symptôme principal. Une anamnèse doit également établir si des symptômes généraux, tels qu'une fièvre, une perte de poids et des sueurs nocturnes, sont présents. D'autres informations importantes comprennent

Examen clinique

L'examen clinique permet d'évaluer tout d'abord l'aspect général du patient. La gêne et l'anxiété, la morphologie corporelle, les effets de la parole ou des mouvements sur les symptômes (p. ex., impossibilité de dire une phrase entière sans s'arrêter pour respirer) peut s'apprécier en saluant le patient et par l'anamnèse, ce qui peut apporter des informations utiles sur l'état pulmonaire du patient. L'inspection, l'auscultation, la percussion et la palpation thoracique suivent l'interrogatoire.

Inspection

L'inspection doit se concentrer sur

  • Des signes de difficultés respiratoires et d'hypoxémie (p. ex., agitation, tachypnée, cyanose, recrutement des muscles respiratoires accessoires)

  • Des signes de possibles maladies pulmonaires chroniques (p. ex., hippocratisme digital, œdème en pédale)

  • Des déformations de la paroi thoracique

  • Des anomalies du mode respiratoire (p. ex., prolongation du temps expiratoire, respiration de Cheyne-Stokes, respiration de Kussmaül)

  • Turgescence des jugulaires

Un signe d'hypoxémie est une cyanose (coloration bleuâtre des lèvres, du visage ou des ongles), qui nécessite la présence d'au moins 5 g/dL d'hémoglobine insaturée et donc une saturation artérielle en oxygène basse (< 85%); l'absence de cyanose n'exclut pas la présence d'une hypoxémie.

Les signes de difficulté respiratoire comprennent une tachypnée et l'utilisation des muscles respiratoires accessoires (sternocléidomastoïdiens, intercostaux, scalènes) pour respirer, rétractions intercostales et respiration paradoxale. Les patients qui présentent une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une obstruction des voies respiratoires provoquée par une réponse inflammatoire à des toxiques inhalés, souvent la fumée de cigarette... en apprendre davantage Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) parfois accolent leurs bras contre leurs jambes ou la table d'examen lorsqu'ils sont assis (c'est-à-dire, position de trépied) dans un effort subconscient pour fournir plus d'effet de levier aux muscles accessoires et améliorer ainsi la respiration. Le tirage intercostal (mouvement de dépression au niveau des espaces intercostaux) est fréquent chez le nourrisson et chez le patient plus âgé qui souffrent de déficiences importantes du débit aérien. La respiration paradoxale (mouvement vers l'intérieur de l'abdomen pendant l'inspiration) traduit la fatigue des muscles respiratoires ou leur faiblesse.

Les signes d'une possible maladie pulmonaire chronique comprennent de l'hippocratisme digital, un thorax en tonneau (augmentation du diamètre antéropostérieur du thorax présent chez certains patients qui présentent de l'emphysème), et une respiration à lèvres pincées.

L'hippocratisme digital est une augmentation de volume de l'extrémité des doigts (ou des orteils) due à la prolifération de tissu conjonctif entre l'ongle et l'os. Le diagnostic repose sur une augmentation de l'angle de profil de l'ongle à sa sortie du doigt (à >180°) ou sur une augmentation du ratio de la profondeur phalangienne (à > 1, voir figure Mesure de l'hippocratisme digital Mesure de l'hippocratisme digital Mesure de l'hippocratisme digital ). Une "spongiosité" du lit de l’ongle sous la cuticule suggère également un hippocratisme digital. L’hippocratisme digital est le plus souvent observé dans le cancer du poumon Cancer du poumon Le cancer du poumon est la cause principale de décès par cancer dans le monde. Environ 85% des cas sont liés à la cigarette. Les symptômes comprennent une toux, une gêne respiratoire ou une... en apprendre davantage Cancer du poumon , mais c’est également un signe important de pathologie pulmonaire chronique, telle que la mucoviscidose Mucoviscidose La mucoviscidose est une maladie héréditaire des glandes exocrines, touchant essentiellement le tube digestif et l'appareil respiratoire. Elle entraîne une pneumopathie chronique, une insuffisance... en apprendre davantage Mucoviscidose et la fibrose pulmonaire idiopathique Fibrose pulmonaire idiopathique La fibrose pulmonaire idiopathique, la forme la plus fréquente des pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques, entraîne une fibrose pulmonaire progressive. La symptomatologie se développe... en apprendre davantage Fibrose pulmonaire idiopathique ; il survient également (mais moins souvent) dans les cardiopathies cyanogènes, les infections chroniques (p. ex., endocardite infectieuse Endocardite infectieuse L'endocardite infectieuse est une infection de l'endocarde, habituellement due à des bactéries (habituellement streptocoques ou staphylocoques) ou à des champignons. Elle peut entraîner de la... en apprendre davantage Endocardite infectieuse ), les accidents vasculaires cérébraux Revue générale des accidents vasculaires cérébraux Les accidents vasculaires cérébraux constituent un groupe hétérogène de troubles provoqués par une brutale interruption localisée du débit sanguin cérébral ou à la rupture d'une artère à l'origine... en apprendre davantage Revue générale des accidents vasculaires cérébraux , les maladies intestinales inflammatoires Revue générale des maladies intestinales inflammatoires chroniques Les maladies intestinales inflammatoires, qui comprennent la maladie de Crohn et la rectocolite ulcéro-hémorragique et les colites non classées sont des maladies récidivantes caractérisées par... en apprendre davantage et la cirrhose Cirrhose La cirrhose est une étape tardive de la fibrose hépatique qui a entraîné une distorsion diffuse de l'architecture hépatique. La cirrhose est caractérisée par des nodules de régénération entourés... en apprendre davantage . L’hippocratisme digital peut parfois s’accompagner d’une ostéoarthropathie et d’une périostite (ostéoarthropathie hypertrophique primaire ou héréditaire); dans ce cas, l’hippocratisme digital peut être accompagné d’anomalies dermatologiques, telles qu’une hypertrophie cutanée au dos des mains (pachydermopériostose), d’une séborrhée et de traits du visage grossiers. L'hippocratisme digital peut être une anomalie héréditaire bénigne qui se différencie de l'hippocratisme digital pathologique par l'absence de symptômes ou de pathologie pulmonaire et par la présence de l'hippocratisme digital à un âge précoce (indiqué par le patient).

Mesure de l'hippocratisme digital

Le rapport du diamètre antéropostérieur du doigt mesuré au lit unguéal (a – b) à celui de l'articulation interphalangienne distale (c – d) est une mesure simple de l'hippocratisme digital. Il peut être obtenu rapidement et de façon reproductible avec un instrument comme celui qui sert à la mesure du pli cutané. Si le rapport est > 1, il existe un hippocratisme digital. Cet hippocratisme digital est également caractérisé par la perte de l'angle normal mesuré au lit unguéal.

Mesure de l'hippocratisme digital

Le thorax en tonneau correspond à l'augmentation du diamètre antéropostérieur du thorax observé chez certains patients atteints d'emphysème.

Dans la respiration à lèvres pincées, le sujet expire par les lèvres étroitement fermées et inhale par le nez la bouche fermée. Cette manœuvre augmente la pression dans les voies respiratoires pour les maintenir ouvertes et ainsi diminuer le piégeage des gaz.

Les déformations de la cage thoracique, telles que le pectus excavatum (thorax en entonnoir, une dépression sternale habituellement débutant au-dessus de la partie moyenne du manubrium et progressant en dedans jusqu'à l'apophyse xiphoïde) et la cyphoscoliose, peuvent gêner la respiration et aggraver les symptômes d'une pathologie pulmonaire préexistante. Ces anomalies peuvent généralement être observées au cours d'un examen minutieux après que le patient aura retiré sa chemise. L'inspection doit également inclure une évaluation de l'abdomen et de l'importance de l'obésité, de l'ascite, ou d'autres pathologies qui pourraient influer sur la compliance abdominale.

Les troubles respiratoires peuvent suggérer des processus pathologiques sous-jacents. Un rapport expiratoire/inspiratoire prolongé se produit dans la maladie pulmonaire obstructive. Certaines anomalies de la respiration créent des fluctuations de la fréquence respiratoire qui doivent être évaluées et comptées pendant 1 min.

Auscultation

L'auscultation pulmonaire est probablement la composante la plus importante de l'examen clinique. Les différentes parties du thorax doivent être auscultées, y compris les flancs, afin de détecter des anomalies au niveau de chaque lobe pulmonaire. Les signes à rechercher comprennent

  • Les caractères et le volume du murmure vésiculaire

  • La présence ou l'absence de transmission des bruits vocaux

  • Des frottements pleuraux

Les caractères et le volume du murmure vésiculaire sont utiles dans l'identification des troubles pulmonaires. Les bruits respiratoires à type de murmure vésiculaire sont ceux normalement perçus au niveau de la majeure partie des champs pulmonaires. Les bruits bronchiques sont légèrement plus forts, âpres, et de tonalité plus aiguë; ils peuvent normalement être entendus au-dessus de la trachée et sur les régions de condensation pulmonaire, comme dans la pneumonie Revue générale des pneumonies La pneumonie est une inflammation aiguë des poumons provoquée par une infection. Le diagnostic initial repose généralement sur la rx thorax et les signes cliniques. L'étiologie, la symptomatologie... en apprendre davantage .

Murmure vésiculaire

Les bruits adventiciels sont des bruits anormaux, tels que les crépitants, les ronchi, le wheezing et le stridor.

Les bruits vocaux sont entendus lors de l'auscultation effectuée pendant que les patients vocalisent.

Les frottements sont des bruits de crissement ou de froissement qui varient avec le cycle respiratoire et ressemblent au bruit de frottement de la peau contre du cuir humide. Ils traduisent une inflammation de la plèvre et s'entendent chez les patients qui ont une pleurésie Pleurésie virale La pleurésie virale est une infection virale des plèvres. La pleurésie virale est le plus souvent provoquée par une infection à virus Coxsackie B. Parfois, les échovirus provoquent une maladie... en apprendre davantage , un empyème, ou après une thoracotomie.

Percussion et palpation

La percussion est la première manœuvre physique utilisée pour détecter la présence et le niveau d'un épanchement pleural Épanchement pleural Les épanchements pleuraux sont des accumulations de liquide dans la cavité pleurale. Ils ont des causes multiples et sont habituellement classés comme transsudats ou exsudats. Ils peuvent être... en apprendre davantage Épanchement pleural . La découverte à la percussion de zones de matité indique la présence de liquide sous-jacent ou, moins fréquemment, d'une condensation.

La palpation comprend la recherche d’un frémissement palpable (vibrations de la paroi thoracique ressenties quand le patient parle); le frémissement est diminué en cas d’épanchement pleural et de pneumothorax Pneumothorax Le pneumothorax correspond à la présence d'air dans la cavité pleurale provoquant un collapsus pulmonaire partiel ou complet. Le pneumothorax peut être spontané ou résulter d'un traumatisme... en apprendre davantage Pneumothorax et augmenté en cas de condensation pulmonaire (p. ex., pneumonie lobaire). Une douleur ponctuelle provoquée par la palpation peut indiquer une fracture de côte Fracture de côtes Un traumatisme fermé du thorax peut provoquer une ou plusieurs fractures des côtes. (Voir aussi Revue générale des traumatismes thoraciques.) Cette radiographie du thorax montre de multiples... en apprendre davantage Fracture de côtes , une luxation ou une inflammation costochondrale ou une inflammation pleurale sous-jacente.

Un important choc de pointe du ventricule droit au niveau du bord sternal inférieur gauche peut devenir évident et être d'amplitude et de durée augmentée (soulèvement ventriculaire droit) en cas de cœur pulmonaire Cœur pulmonaire Le cœur pulmonaire est une hypertrophie du ventricule droit secondaire à une maladie pulmonaire qui entraîne une hypertension artérielle pulmonaire. Une défaillance du ventricule droit suit... en apprendre davantage Cœur pulmonaire .

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