L'aménorrhée (l'absence de menstruation) peut être primaire ou secondaire.
L'aménorrhée primaire correspond à l'absence de règles à l'âge de 15 ans chez des patientes qui ont une croissance normale et des caractères sexuels secondaires. Cependant, l'absence de ménarche et de développement du sein à l'âge de 13 ans doit inciter à rechercher une aménorrhée primaire.
L'aménorrhée secondaire consiste dans l'absence de règles pendant 3 mois en cas de cycles menstruels réguliers ou pendant ≥ 6 mois en cas de règles irrégulières (1 Références générales L'aménorrhée (l'absence de menstruation) peut être primaire ou secondaire. L'aménorrhée primaire correspond à l'absence de règles à l'âge de 15 ans chez des patientes qui ont une croissance... en apprendre davantage ).
Références générales
1. Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, et al: Functional hypothalamic amenorrhea: An Endocrine Society clinical practice guideline. Clin Endocrinol Metab 102 (5):1413–1439, 2017. doi: 10.1210/jc.2017-00131
Physiopathologie de l'aménorrhée
Normalement, l'hypothalamus produit des impulsions de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH). La GnRH stimule l'hypophyse pour produire des gonadotrophines (hormone folliculo-stimulante [FSH] et hormone lutéinisante [LH], voir figure Cycle menstruel normal Cycle menstruel normal 
), qui sont libérés dans la circulation sanguine. Les gonadotrophines stimulent les ovaires pour produire des œstrogènes (principalement l'œstradiol), des androgènes (principalement la testostérone) et de la progestérone. Ces hormones comprennent:
L'hormone folliculo-stimulante active l'aromatase dans les cellules de la granulosa ovarienne qui entourent les ovocytes en développement pour convertir les androgènes en œstradiol.
L'hormone lutéinisante augmente pendant le cycle menstruel; cette poussée favorise la maturation de l'ovocyte dominant, la libération de l'ovocyte et la formation du corps jaune (qui produit de la progestérone).
Les œstrogènes stimulent l'endomètre, qui prolifère.
La progestérone modifie l'endomètre et le transforme en une structure sécrétoire, et le prépare pour l'implantation de l'œuf (décidualisation de l'endomètre).
En l'absence de grossesse, la production d'œstrogènes et de progestérone diminue et l'endomètre desquame, ce sont les menstruations. La menstruation Cycle menstruel Le fonctionnement de l'appareil génital féminin est contrôlé par l'interaction entre l'hypothalamus, l'hypophyse antérieure et les ovaires. L'hypothalamus sécrète un peptide de petite taille... en apprendre davantage survient 14 jours après l'ovulation dans les cycles typiques.
Cycle menstruel normal
Cette figure montre les variations cycliques idéales des gonadotrophines hypophysaires, de l'œstradiol (E2), de la progestérone (P), et de l'endomètre utérin pendant le cycle menstruel normal  |
En cas de dysfonctionnement d'une partie de ce système, des troubles ovulatoires se produisent; le cycle de production des œstrogènes stimulés par les gonadotrophines ainsi que les modifications endométriales cycliques sont perturbés entraînant une anovulation et le flux menstruel ne se produit pas. Le dysfonctionnement ovulatoire est la cause la plus fréquente d'aménorrhée, en particulier d'aménorrhée secondaire.
Cependant, une aménorrhée peut être observée lorsque l'ovulation est normale, comme en cas d'anomalies anatomiques génitales (p. ex., anomalies congénitales de l'utérus avec obstruction ou adhérences intra-utérines [syndrome d'Asherman]) qui bloquent le flux menstruel malgré une stimulation hormonale normale.
Étiologie de l'aménorrhée
L'aménorrhée peut être classée en fonction d'un certain nombre de critères différents, tels que
Primaire ou secondaire
Dysgénésie gonadique, anatomique ou endocrinologique
La dysgénésie gonadique et les anomalies congénitales de l'appareil reproducteur provoquent une aménorrhée primaire.
Une aménorrhée secondaire peut être provoquée par des anomalies acquises de l'appareil reproducteur qui perturbent la fonction menstruelle ou obstruent le flux menstruel.
Une aménorrhée primaire ou secondaire peut être due à des troubles endocrinologiques.
La dysgénésie gonadique due à des anomalies génétiques ou chromosomiques (qui peut provoquer une insuffisance ovarienne primitive) comprend les troubles suivants
Dysgénésie gonadique 46,XY
Les causes anatomiques de l'aménorrhée comprennent
Anomalies congénitales de l'appareil génital féminin Anomalies vaginales La plupart des malformations congénitales du vagin sont rares. Les malformations vaginales comprennent l'agénésie, l'imperforation hyménale, la duplication et la fusion. L'agénésie vaginale... en apprendre davantage (p. ex., agénésie vaginale, imperforation de l'hymen)
Anomalies acquises (p. ex., syndrome d'Asherman ou sténose cervicale)
Les causes endocrinologiques fréquentes comprennent
Le retard pubertaire constitutionnel
La grossesse (cause la plus fréquente chez la femme en âge de fertilité)
L' hyperprolactinémie Prolactinome Les prolactinomes sont des tumeurs non cancéreuses constituées de lactotrophes de l'hypophyse. Le symptôme le plus fréquent d'un prolactinome est la galactorrhée. Le diagnostic étiologique repose... en apprendre davantage (p. ex., due à un adénome hypophysaire, l'aménorrhée de l'allaitement ou la prise d'antipsychotiques)
L'aménorrhée hypothalamique fonctionnelle (p. ex., due à des exercices excessifs, à des troubles du comportement alimentaire ou au stress [ 1] Références pour l'étiologie L'aménorrhée (l'absence de menstruation) peut être primaire ou secondaire. L'aménorrhée primaire correspond à l'absence de règles à l'âge de 15 ans chez des patientes qui ont une croissance... en apprendre davantage )
L'insuffisance ovarienne primitive Insuffisance ovarienne primitive Dans l'insuffisance ovarienne primaire, les ovaires ne libèrent pas régulièrement d'ovules et ne produisent pas suffisamment d'hormones malgré un taux élevé de gonadotrophines circulantes (en... en apprendre davantage (insuffisance ovarienne précoce)
Médicaments hormonaux (p. ex., contraceptifs oraux, médroxyprogestérone)
Les contraceptifs progestatifs provoquent souvent une aménorrhée. Les contraceptifs combinés œstro-progestatifs peuvent provoquer une aménorrhée s'ils sont utilisés en continu (sans pilules placebo ou aucun médicament toutes les quelques semaines) ou pendant une longue période (si l'endomètre devient atrophique).
D'autres causes endocrinologiques sont des troubles des récepteurs ou des enzymes (p. ex., syndrome d'insensibilité androgénique complète, déficit en 5-alpha-réductase).
Aménorrhée due à un dysfonctionnement ovulatoire
L'aménorrhée due à un dysfonctionnement ovulatoire est habituellement secondaire mais peut être primaire si l'ovulation ne commence jamais, p. ex., en raison d'un trouble génétique. Si l'ovulation ne débute jamais, il en résulte généralement une puberté retardée Retard pubertaire Le retard pubertaire est l'absence de maturation sexuelle attendue à l'âge prévu. Le diagnostic repose sur la mesure des hormones gonadiques (testostérone et/ou œstradiol), de l'hormone lutéinisante... en apprendre davantage et le développement des caractères sexuels secondaires est anormal. Les anomalies génétiques qui comportent un chromosome Y augmentent le risque de cancer de l'ovaire.
Les causes les plus fréquentes de dysfonctionnement ovulatoire Certaines causes d'aménorrhée anovulatoire 
sont une rupture de l' axe hypothalamo-hypophyso-ovarien . Ainsi, les causes comprennent
Le dysfonctionnement hypothalamique (en particulier aménorrhée hypothalamique fonctionnelle)
Le dysfonctionnement pituitaire
L'insuffisance ovarienne primitive (insuffisance ovarienne précoce)
Les troubles endocriniens qui provoquent un excès d'androgène (en particulier le syndrome des ovaires polykystiques Syndrome des ovaires polykystiques Le syndrome des ovaires polykystiques est un syndrome clinique généralement caractérisé par une anovulation ou une oligo-ovulation, des signes d'excès d'androgènes (p. ex., hirsutisme, acné)... en apprendre davantage
)
Un dysfonctionnement hypothalamique peut entraîner une diminution de la production de GnRH, qui à son tour peut entraîner une diminution de la production de gonadotrophines. Une cause fréquente est un apport énergétique insuffisant dû à une restriction alimentaire ou à un exercice intense. Les femmes qui présentent une aménorrhée due à un dysfonctionnement hypothalamique ont des taux de leptine sérique inférieurs (une hormone anorectique produite par les cellules adipeuses); des taux plus faibles peuvent contribuer à la diminution de la production de gonadotrophines (2 Références pour l'étiologie L'aménorrhée (l'absence de menstruation) peut être primaire ou secondaire. L'aménorrhée primaire correspond à l'absence de règles à l'âge de 15 ans chez des patientes qui ont une croissance... en apprendre davantage ).
Axe du système nerveux central, hypothalamo-hypophyso-gonadique
Les hormones ovariennes ont un effet direct et indirect sur les autres tissus (p. ex., os, peau, muscles). FSH = hormone folliculo-stimulante; GnRH = gonadotropin-releasing hormone (gonadolibérine); LH = hormone lutéinisante.  |
Aménorrhée due à des anomalies de l'appareil reproducteur
Une aménorrhée peut également survenir en cas d'anomalies affectant la fonction menstruelle ou obstruant le flux menstruel. De nombreuses patientes présentant ces pathologies ont une fonction endocrinienne de reproduction normale et peuvent avoir des cycles menstruels ovulatoires.
Les causes les plus fréquentes d'aménorrhée Certaines causes d'aménorrhée ovulatoire dues à des anomalies de l'appareil reproducteur comprennent
Des anomalies anatomiques congénitales génitales qui obstruent le flux menstruel
Des anomalies acquises de l'appareil génital féminin (p. ex., syndrome d'Asherman, sténose cervicale)
Les anomalies obstructives provoquent une aménorrhée primaire et sont habituellement accompagnées d'une fonction hormonale normale. Une telle obstruction peut entraîner
Hématocolpos (accumulation de sang menstruel dans le vagin), qui peut faire gonfler le vagin
Hématomètre (accumulation de sang dans l'utérus), qui peut provoquer une distension utérine qui peut être notée comme une masse pelvienne ou un bombement du col de l'utérus
Puisque la fonction ovarienne est normale, les organes génitaux externes et d'autres caractéristiques sexuelles secondaires se développent normalement. Certains troubles congénitaux (p. ex., ceux qui sont accompagnés par une aplasie vaginale ou un septum vaginal) sont également associés à des anomalies urinaires et squelettiques.
Certaines anomalies anatomiques acquises, telles que les cicatrices endométriales après instrumentation utérine (syndrome d'Asherman), provoquent une aménorrhée ovulatoire secondaire.
Références pour l'étiologie
1. Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, et al: Functional hypothalamic amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 102 (5):1413–1439, 2017. doi: 10.1210/jc.2017-00131
2. Bouzoni E, Perakakis N, Mantzoros CS: Circulating profile of activin-follistatin-inhibin axis in women with hypothalamic amenorrhea in response to leptin treatment. Metabolism 113:154392, 2020. doi: 10.1016/j.metabol.2020.154392 Epub 2020 Oct 10.
Bilan de l'aménorrhée
Les filles sont évaluées à la recherche d'une aménorrhée primaire si la ménarche n'a pas eu lieu et atteignent l'une des étapes suivantes:
Elles ont 13 ans et n'ont aucun signe de puberté (p. ex., développement des seins, poussée de croissance)
Trois ans après le thélarche (début du développement mammaire)
Elles ont 15 ans (dans le cas des patientes qui ont une croissance normale et un développement de caractères sexuels secondaires)
Les filles et les femmes en âge de procréer doivent être évaluées à la recherche d'une aménorrhée secondaire si elles ont déjà eu leurs règles et ont
Des cycles menstruels manqués pour ≥ 3 mois si elles avaient des cycles menstruels réguliers ou ≥ 6 mois si elles avaient des cycles menstruels irréguliers (1 Références pour l'évaluation L'aménorrhée (l'absence de menstruation) peut être primaire ou secondaire. L'aménorrhée primaire correspond à l'absence de règles à l'âge de 15 ans chez des patientes qui ont une croissance... en apprendre davantage )
< 9 règles par an ou cycle > 38 jours (oligoménorrhée)
Un nouvelle et persistante modification du cycle menstruel (fréquence, volume, durée)
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle comprend des questions sur la fonction menstruelle (voir tableau Paramètres menstruels normaux Paramètres menstruels normaux* [ 2 Références pour l'évaluation L'aménorrhée (l'absence de menstruation) peut être primaire ou secondaire. L'aménorrhée primaire correspond à l'absence de règles à l'âge de 15 ans chez des patientes qui ont une croissance... en apprendre davantage ]):
Date du premier jour des dernières menstruations
Fréquence des cycles
Régularité du cycle au cours des 3 à 12 derniers mois et si les périodes ont été régulières
Durée du saignement
Volume de saignement
Les questions concernant les symptômes ou les facteurs associés comprennent
Les règles sont-elles accompagnées d'une gêne importante? (Rarement, l'inconfort indique des anomalies structurelles.)
La patiente a-t-elle une sensibilité mammaire cyclique et des changements d'humeur (symptômes moliminaux), qui, s'ils sont absents, peuvent indiquer des saignements utérins anormaux, et non des menstruations cycliques?
Quelles sont les habitudes alimentaires et d'exercice de la patiente?
Dans le cas des adolescentes et de certaines patientes jeunes, des questions sur le développement pubertaire doivent être incluses:
Une ménarche a-t-elle eu lieu (pour distinguer l'aménorrhée primaire de l'aménorrhée secondaire) et, si oui, à quel âge a eu lieu la ménarche?
À quels âges les étapes de croissance et de développement se sont-elles produites?
Des modifications pubertaires se sont-elles produites (p. ex., développement des seins, poussée de croissance, présence de poils axillaires et pubiens)?
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes évoquant de possibles causes dont:
Une galactorrhée, des céphalées, une perte auditive et des anomalies du champ visuel: troubles hypophysaires Introduction aux troubles pituitaires L'hypophyse contrôle les fonctions des glandes endocrines périphériques (voir figure ). La structure et la fonction hypophysaires ainsi que les rapports entre l'hypothalamus et l'hypophyse sont... en apprendre davantage
Une fatigue, une prise de poids et une intolérance au froid: hypothyroïdie Hypothyroïdie L'hypothyroïdie est un déficit en hormones thyroïdiennes. Les symptômes comprennent une intolérance au froid, une fatigue et une prise de poids. Les signes peuvent comprendre un aspect typique... en apprendre davantage
Des palpitations, de la nervosité, des tremblements et une intolérance à la chaleur: hyperthyroïdie Hyperthyroïdie L'hyperthyroïdie est caractérisée par un hypermétabolisme et une élévation des concentrations sériques d'hormones thyroïdiennes libres. Les symptômes comprennent des palpitations, une fatigue... en apprendre davantage
Palpitations: anorexie mentale Anorexie mentale L'anorexie mentale est caractérisée par une recherche incessante de minceur, une peur pathologique de l'obésité, une image du corps distordue et une limitation des apports par rapport aux besoins... en apprendre davantage avec anomalies électrolytiques (p. ex., hypokaliémie Hypokaliémie L'hypokaliémie est une concentration sérique du potassium < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L) causée par un déficit des stocks de potassium corporels totaux ou par un déplacement anormal du potassium... en apprendre davantage , hypomagnésémie Hypomagnésémie L'hypomagnésémie correspondant à une concentration sérique de magnésium < 1,8 mg/dL (< 0,70 mmol/L). Les causes comprennent un apport et une absorption en magnésium inadéquats ou une excrétion... en apprendre davantage )
Acné, hirsutisme et voix plus grave: excès d'androgène Hyperandrogénie surrénalienne L'hyperandrogénie surrénalienne est un syndrome dans lequel l'excès d'androgènes surrénaliens entraîne une virilisation. Le diagnostic est clinique et est confirmé par les taux élevés d'androgènes... en apprendre davantage
sChez les patientes présentant une aménorrhée secondaire, des bouffées de chaleur, une sécheresse vaginale, des troubles du sommeil, des fractures de fragilité et une diminution de la libido: insuffisance ovarienne Insuffisance ovarienne primitive Dans l'insuffisance ovarienne primaire, les ovaires ne libèrent pas régulièrement d'ovules et ne produisent pas suffisamment d'hormones malgré un taux élevé de gonadotrophines circulantes (en... en apprendre davantage
La recherche des antécédents médicaux doit noter les facteurs de risque des éléments suivants:
Aménorrhée fonctionnelle hypothalamique, comme le stress; maladie chronique; nouveaux médicaments; une modification récente du poids, le régime alimentaire ou l'intensité de l'exercice; et une anamnèse ou des symptômes actuels de troubles du comportement alimentaire Introduction aux troubles du comportement alimentaire Les troubles du comportement alimentaire impliquent des troubles persistants de l'alimentation ou du comportement liés à l'alimentation qui Altèrent la consommation ou l'absorption des aliments... en apprendre davantage
Cicatrices de l'endomètre (syndrome d'Asherman), comme cela peut se produire chez les patientes qui ont des antécédents de dilatation et de curetage (en particulier si elles ont également eu une infection utérine), une ablation de l'endomètre, une endométrite, une blessure obstétricale, une chirurgie utérine
L'anamnèse médicamenteuse doit comprendre des questions spécifiques sur les médicaments actuels ou antérieurs, telles que les suivantes:
Médicaments qui affectent la dopamine (p. ex., les antihypertenseurs, les antipsychotiques, les opiacés, les antidépresseurs tricycliques)
Agents de chimiothérapie anticancéreuse (p. ex., médicaments alkylants tels que la bendamustine, le cyclophosphamide et l'ifosfamide; busulfan; chlorambucil)
Hormones qui peuvent provoquer une virilisation (p. ex., androgènes, progestatifs androgènes à forte dose, stéroïdes anabolisants en vente libre)
Contraceptifs hormonaux
Corticostéroïdes systémiques
Produits et suppléments en vente libre, dont certains contiennent des hormones bovines
L'abus de substances, y compris l'abus d'opiacés, qui peut affecter la sécrétion d'hormones hypophysaires et conduire à une oligoménorrhée ou une aménorrhée
La recherche des antécédents familiaux doit comprendre la recherche de tous les cas de retard pubertaire ou de troubles génétiques, dont le syndrome de l'X fragile Syndrome de l'X fragile Le syndrome de l'X fragile est une anomalie génétique du chromosome X qui induit un handicap intellectuel et des troubles du comportement. Le diagnostic repose sur l'analyse moléculaire de l'ADN... en apprendre davantage .
Examen clinique
Les médecins doivent noter les signes vitaux et calculer l'indice de masse corporelle (IMC).
Si le développement pubertaire peut être anormal, les caractères sexuels secondaires sont évalués; le développement des seins et des poils pubiens est établi par la méthode de Tanner (voir Maturation sexuelle Maturation sexuelle Pendant l'adolescence (généralement de l'âge de 10 ans à la fin de l'adolescence), les garçons et les filles atteignent leur taille et poids d'adultes et la puberté se produit. Pour les garçons... en apprendre davantage ). Si les pilosités axillaire et pubienne sont présentes, on parle d'adrénarche.
Un examen des seins doit être effectué pour rechercher une galactorrhée Prolactinome Les prolactinomes sont des tumeurs non cancéreuses constituées de lactotrophes de l'hypophyse. Le symptôme le plus fréquent d'un prolactinome est la galactorrhée. Le diagnostic étiologique repose... en apprendre davantage (sécrétion de lait maternel non associée temporellement à l'accouchement); elle peut être distinguée des autres types d' écoulement mamelonnaire Écoulement mamelonnaire L'écoulement mamelonnaire est une anomalie fréquente chez la femme non enceinte ou allaitante, en particulier avant la ménopause. Un écoulement mamelonnaire n'est pas nécessairement anormal... en apprendre davantage 
par la découverte de globules gras dans le liquide à l'aide d'un microscope à faible puissance.
Un examen pelvien est effectué pour rechercher une hypertrophie de l'utérus (probablement due à une grossesse ou à une tumeur), des ovaires et du clitoris (clitoromégalie). L'examen clinique vulvaire et pelvien permet également de juger si l'imprégnation œstrogénique est suffisante. Chez la femme en âge de procréer, la présence de glaire cervicale filante (qualité filamenteuse et extensible) indique habituellement une quantité suffisante d'œstrogènes; une muqueuse vaginale fine et pâle sans rugosité et un pH > 6,0 indiquent une carence en œstrogènes. Chez les filles ou certaines jeunes femmes, l'examen peut détecter des anomalies génitales anatomiques (p. ex., imperforation de l'hymen, septum vaginal, aplasie vaginale, cervicale ou utérine). Un hématocolpos peut entraîner un bombement hyménéal, qui évoque une obstruction au flux génital.
L'examen général recherchera des signes de virilisation qui comprennent un hirsutisme Hirsutisme et hypertrichose L'hirsutisme est le développement excessif d'une pilosité foncée et épaisse chez la femme dans les endroits qui sont plus typiques de la pilosité masculine (p. ex., moustache, barbe, thorax... en apprendre davantage , une calvitie temporale, une modification de la voix, une augmentation de la masse musculaire, et une déféminisation (diminution des caractères sexuels secondaires précédemment développés dont une réduction de la taille des seins et une atrophie vaginale). La virilisation résulte d'une augmentation de la production d'androgènes par les glandes surrénales ou les ovaires. L' hypertrichose Hirsutisme et hypertrichose L'hirsutisme est le développement excessif d'une pilosité foncée et épaisse chez la femme dans les endroits qui sont plus typiques de la pilosité masculine (p. ex., moustache, barbe, thorax... en apprendre davantage (développement excessif de poils sur les membres, la tête et le dos), qui est fréquente dans certaines familles, est différente du vrai hirsutisme, qui est caractérisé par un excès de poils sur la lèvre supérieure et le menton et entre les seins.
La découverte de taches noires sur la peau dues à l'acanthosis nigricans est un signe possible de syndrome des ovaires polykystiques Syndrome des ovaires polykystiques Le syndrome des ovaires polykystiques est un syndrome clinique généralement caractérisé par une anovulation ou une oligo-ovulation, des signes d'excès d'androgènes (p. ex., hirsutisme, acné)... en apprendre davantage ou de diabète.
Les médecins doivent rechercher une hypothermie, une bradycardie, une hypotension et une réduction de la graisse sous-cutanée, qui suggèrent une anorexie mentale Anorexie mentale L'anorexie mentale est caractérisée par une recherche incessante de minceur, une peur pathologique de l'obésité, une image du corps distordue et une limitation des apports par rapport aux besoins... en apprendre davantage et une érosion dentaire, des lésions palatines, une réduction du réflexe nauséeux, une hémorragie sous-conjonctivale et des modifications subtiles de la main avec des callosités sur le dos de la main (dues à vomissements fréquents), qui suggèrent une boulimie Boulimie La boulimie est caractérisée par des épisodes à répétition de frénésie alimentaire incontrôlable suivis de comportements compensatoires inappropriés (tels que des vomissements auto-induits,... en apprendre davantage .
Signes d'alarme
Interprétation des signes
L'anamnèse et l'examen clinique peuvent suggérer une étiologie de l'aménorrhée, avant même avant les examens de laboratoire (voir tableau Signes suggérant les causes possibles de l'aménorrhée Signes suggérant des causes possibles d'aménorrhée ).
En cas d'aménorrhée primaire, la présence de caractères sexuels secondaires normaux reflète habituellement une fonction hormonale normale; l'aménorrhée s'accompagne habituellement d'une ovulation et est typiquement due à une obstruction anatomique congénitale de l'appareil génital. Une aménorrhée primaire accompagnée de caractères sexuels secondaires anormaux est habituellement causée par un dysfonctionnement ovulatoire (p. ex., dû à un trouble génétique).
Dans l'aménorrhée secondaire, les signes cliniques suggèrent parfois un mécanisme:
Une galactorrhée suggère une hyperprolactinémie (p. ex., dysfonctionnement hypophysaire, utilisation de certains médicaments); lorsque des anomalies du champ visuel et des céphalées sont également présentes, une tumeur hypophysaire doit être envisagée.
Une symptomatologie de carence en œstrogènes (p. ex., bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, sécheresse ou atrophie vaginale) peut suggérer une insuffisance ovarienne prématurée ou une aménorrhée hypothalamique fonctionnelle (p. ex., due à un exercice excessif, à un poids corporel ou à des graisses corporelles bas).
Une virilisation et l'augmentation de volume du clitoris suggère un excès d'androgènes (p. ex., un syndrome des ovaires polykystiques, des tumeurs secrétant des androgènes, un syndrome de Cushing, l'utilisation de certains médicaments). En cas d'indice de masse corporelle (IMC) élevé et/ou d'acanthosis nigricans, un syndrome des ovaires polykystiques est probable.
Examens complémentaires
L'anamnèse et l'examen clinique facilitent l'examen direct.
L'approche de l'aménorrhée primaire (voir algorithme Bilan de l'aménorrhée primitive Évaluation d'une aménorrhée primitive[a] ![Évaluation d'une aménorrhée primitive[a]](/-/media/manual/professional/images/g/y/n/gyn_primary_amenorrhea_algorithm_no_fnts_change_fr.gif?sc_lang=en&mh=160&mw=160)
) diffère de celle de l'aménorrhée secondaire (voir algorithme Bilan de l'aménorrhée secondaire Évaluation d'une aménorrhée secondaire* 
), bien qu'aucune approche ou algorithme général spécifique ne soit universellement accepté.
En cas d'aménorrhée primaire et de caractères sexuels secondaires normaux, le bilan doit commencer par une échographie pelvienne pour vérifier l'absence d'une obstruction anatomique congénitale de l'appareil génital. L'IRM peut être nécessaire si des anomalies sont identifiées.
Un test de grossesse est nécessaire, même avant la ménarche, s'il est possible que l'ovulation ait commencé. La grossesse ne doit pas être exclue par l'anamnèse sexuelle ou menstruelle. La sous-unité bêta de la gonadotrophine chorionique humaine doit être mesurée par des tests urinaires ou des tests sériques à haute sensibilité. Les résultats des tests urinaires sont habituellement fiables plusieurs jours avant un retard de règles et souvent très tôt, quelques jours après la conception. Certains tests en vente libre sont moins sensibles et précis.
Évaluation d'une aménorrhée primitive [a]
![Évaluation d'une aménorrhée primitive [a]](/-/media/manual/professional/images/g/y/n/gyn_primary_amenorrhea_algorithm_no_fnts_change_fr.gif?thn=0&sc_lang=fr) |
[a] Les valeurs normales sont
Bien que ces valeurs soient représentatives, les plages normales peuvent varier en fonction des laboratoires. Une prolactine à 50-100 ng/mL est considérée comme légèrement élevé et est généralement due à la prise d'un médicament. Une prolactine > 100 ng/mL est considérée comme élevée et est plus susceptible d'être due à une tumeur. |
[b]Certains mesurent les taux de LH lorsqu'ils mesurent les taux de FSH ou lorsque les taux de FSH sont équivoques. |
[c] En cas d'aménorrhée primaire et de caractères sexuels secondaires normaux, les explorations doivent commencer par un examen pelvien et une échographie pour rechercher une obstruction anatomique congénitale de l'appareil génital. |
[d] Un retard constitutionnel de croissance et de la puberté est possible. |
[e] Les diagnostics possibles comprennent l'anovulation chronique hypothalamique fonctionnelle et des maladies génétiques (p. ex., déficit congénital en gonadotropin-releasing hormone [gonadolibérine], syndrome de Prader-Willi). |
[f] Les diagnostics possibles comprennent le syndrome de Cushing, les androgènes exogènes, le virilisme congénital des surrénales, et le syndrome des ovaires polykystiques. |
[g] Les diagnostics possibles comprennent le syndrome de Turner et les troubles caractérisés par un matériel chromosomique Y. |
[h] Les poils pubiens peuvent être clairsemés. |
DHEAS = sulfate de déhydroépiandrostérone; FSH = hormone folliculo-stimulante (follicle-stimulating hormone); LH = hormone lutéinisante. |
Évaluation d'une aménorrhée secondaire*
 |
*Les valeurs normales sont
Bien que ces valeurs soient représentatives, les plages normales peuvent varier en fonction des laboratoires. La prolactine à 50-100 ng/mL est considérée comme légèrement élevée et est habituellement due à un effet indésirable du médicament. Une prolactine > 100 ng/mL est considérée comme élevée et est plus susceptible d'être due à une tumeur. |
†Certains mesurent simultanément les taux de FSH et de LH. |
‡ Les médecins doivent rechercher la présence du chromosome Y et du syndrome de l'X fragile (prémutation du gène FMR1). |
DHEAS = sulfate de déhydroépiandrostérone; FSH = hormone folliculo-stimulante (follicle-stimulating hormone); LH = hormone lutéinisante; TSH = thyroid-stimulating hormone (thyréostimuline). |
Les examens sanguins supplémentaires qui sont couramment effectués (pour exclure des étiologies spécifiques) comprennent
Hormone folliculo-stimulante (insuffisance ovarienne); si le taux est élevé, il doit être réévalué mensuellement au moins deux fois
Thyroid stimulating hormone (maladie de la thyroïde)
Prolactine (si le taux est élevé [hyperprolactinémie], il doit être remresuré)
Testostérone sérique totale ou sulfate de déhydroépiandrostérone (syndrome des ovaires polykystiques ou d'autres causes d'hirsutisme ou de virilisation)
Une aménorrhée avec des taux élevés d'hormone folliculo-stimulante (FSH) (hypogonadisme hypergonadotrope) évoque un dysfonctionnement ovarien. Une aménorrhée avec des taux de FSH bas (hypogonadisme hypogonadotrope) suggère un dysfonctionnement hypothalamique ou hypophysaire.
Des taux légèrement élevés de testostérone ou de DHEAS suggèrent un syndrome des ovaires polykystiques, mais ces taux peuvent être élevés chez la femme qui a un dysfonctionnement hypothalamique ou hypophysaire et sont parfois normaux chez la femme hirsute malgré un syndrome des ovaires polykystiques. La cause des concentrations élevées peut parfois être déterminée en mesurant la LH (luteinizing hormone) sérique. Dans le syndrome des ovaires polykystiques, les taux circulants de LH sont souvent accrus, augmentant par conséquent le rapport LH/FSH.
Si la symptomatologie évoque un trouble sous-jacent, des examens spécifiques peuvent être indiqués. Par exemple, les patientes qui présentent des vergetures abdominales, un faciès lunaire, un buffalo neck, une obésité tronculaire et des membres amincis doivent être testés à la recherche d'un syndrome de Cushing Syndrome de Cushing Le syndrome de Cushing est constitué par les anomalies cliniques secondaires à l'élévation chronique du cortisol ou autres corticostéroïdes. La maladie de Cushing est un syndrome de Cushing... en apprendre davantage 
. Les patientes qui présentent des céphalées et des anomalies du champ visuel ou des signes de dysfonctionnement hypophysaire doivent bénéficier d'une IRM cérébrale. Si le bilan clinique évoque une maladie chronique, des tests des fonctions hépatique et rénale seront effectués et la vitesse de sédimentation érythrocytaire mesurée.
Test de stimulation progestative
Si les patientes ont une aménorrhée secondaire avec des taux de prolactine et de FSH normaux et une fonction thyroïdienne normale et n'ont pas de virilisation, un essai de progestatif peut être administré pour essayer d'évaluer le statut œstrogénique. Si le taux d'œstrogènes est suffisant, un cycle de progestatifs doit stimuler une hémorragie de sevrage après l'arrêt du progestatif (test de provocation; également appelé test de sevrage des progestatifs).
Le test de stimulation par un progestatif commence en administrant de la médroxyprogestérone 5 à 10 mg par voie orale 1 fois/jour ou un autre progestatif pendant 7 à 10 jours. Après la dernière dose,
En cas d'hémorragie survenant en quelques jours, le taux d'œstrogènes est suffisant et l'aménorrhée est probablement causée par un dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire, une insuffisance ovarienne ou un excès d'œstrogènes.
Si le saignement ne se produit pas, un test de provocation par œstro-progestatifs est effectué.
Test de provocation par œstro-progestatifs
Le test de stimulation par des œstro/progestatifs est effectué en administrant un œstrogène (p. ex., un œstrogène équin conjugué 1,25 mg, œstradiol 2 mg) par voie orale 1 fois/jour pendant 21 jours, suivi par de la médroxyprogestérone 10 mg par voie orale 1 fois/jour ou un autre progestatif pendant 7 à 10 jours. Après la dernière dose de progestatif, si le saignement ne se produit pas, il se peut que les patientes aient une lésion de l'endomètre (p. ex., syndrome d'Asherman) ou une obstruction des voies d'évacuation (p. ex., une sténose cervicale).
Cependant, le saignement peut ne pas survenir chez les patientes qui ne présentent pas ces anomalies parce que l'utérus est insensible aux œstrogènes en raison de l'utilisation prolongée de contraceptifs œstro-progestatifs ou de troubles endocriniens rares (syndrome d'insensibilité aux œstrogènes, résistance aux œstrogènes). Ainsi, l'essai utilisant des œstrogènes et des progestatifs peut être répété pour confirmation.
Cet essai prend des semaines et les résultats peuvent être imprécis, le diagnostic de certaines pathologies sévères peut être retardé de manière significative; ainsi une IRM cérébrale doit être envisagée avant ou pendant l'essai.
Références pour l'évaluation
1. Rebar R: Evaluation of amenorrhea, anovulation, and abnormal bleeding [updated, 2018]. In Endotext [Internet], edited by KR Feingold, B Anawalt, A Boyce, et al. South Dartmouth (MA), MDText.com Inc, 2000.
2. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS for the FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Menstrual Disorders Committee): The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet 143 (3):393–408, 2018. doi: 10.1002/ijgo.12666 Epub 2018 Oct 10.
Traitement de l'aménorrhée
Le traitement est celui du trouble sous-jacent; avec un tel traitement, les menstruations reprennent parfois. Certaines anomalies obstruant la voie génitale peuvent être réparées chirurgicalement. Lorsqu'un chromosome Y est présent, l'ovariectomie bilatérale est recommandée parce que le risque d'évolution vers un cancer ovarien à cellules germinales est augmenté.
Les troubles communs associés avec l'aménorrhée peuvent également nécessiter un traitement, dont
Pour l'infertilité, si une grossesse est désirée, induire l'ovulation
Traiter les symptômes et les effets à long terme de la carence en œstrogènes (p. ex., ostéoporose Ostéoporose L'ostéoporose est une maladie osseuse métabolique progressive, qui diminue la densité minérale osseuse (masse osseuse par unité de volume), avec détérioration de l'architecture osseuse. La fragilisation... en apprendre davantage
, troubles cardiovasculaires, atrophie vaginale)Le traitement des symptômes et la prise en charge des effets à long terme de l'excès œstrogénique (p. ex., saignements prolongés, sensibilité persistante ou marquée du sein, risque d'hyperplasie et de cancer de l'endomètre)
Le fait de minimiser l' hirsutisme Hirsutisme et hypertrichose L'hirsutisme est le développement excessif d'une pilosité foncée et épaisse chez la femme dans les endroits qui sont plus typiques de la pilosité masculine (p. ex., moustache, barbe, thorax... en apprendre davantage
et les effets à long terme de l'excès d'androgènes (p. ex., troubles cardiovasculaires, HTA)
Points clés
L'aménorrhée primaire chez les patientes qui n'ont pas de caractères sexuels secondaires normaux est habituellement causée par un dysfonctionnement ovulatoire (p. ex., dû à un trouble génétique).
Toujours exclure une grossesse par des tests urinaires ou sanguins plutôt que par l'anamnèse.
L'aménorrhée primaire est évaluée différemment d'une aménorrhée secondaire.
En cas d'aménorrhée primaire et de caractères sexuels secondaires normaux, commencer par effectuer une échographie pelvienne pour vérifier l'absence d'une obstruction anatomique congénitale de l'appareil génital.
En cas de signes de virilisation, rechercher les pathologies qui provoquent un excès d'androgènes (p. ex., à cause d'un syndrome des ovaires polykystiques, de tumeurs sécrétant des androgènes, un syndrome de Cushing, la prise de certains médicaments).
En cas de symptomatologie de carence en œstrogènes (p. ex., bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, sécheresse ou atrophie vaginales), rechercher une insuffisance ovarienne primaire et des pathologies qui provoquent une aménorrhée fonctionnelle hypothalamique.
En cas de galactorrhée, vérifier l'absence de pathologies causes d'hyperprolactinémie (p. ex., dysfonctionnement hypophysaire, utilisation de certains médicaments).
