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Fiebre en lactantes y niños

Por

Deborah M. Consolini

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

Última modificación del contenido jun 2020
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La temperatura corporal normal varía de persona a persona y durante todo el día. La temperatura corporal normal es mayor en los niños de edad preescolar. Varios estudios han documentado que la temperatura máxima tiende a ser en la tarde y es más alta alrededor de los 18 a 24 meses en que muchos niños sanos normales tienen una temperatura de 38,3° C (101º F). Sin embargo, suele definirse como fiebre una temperatura corporal central (rectal) 38,0° C (100,4º F).

La significación de la fiebre depende del contexto clínico más que de la temperatura máxima; algunas enfermedades menores causan fiebre alta, mientras que algunas patologías graves provocan sólo un leve aumento de la temperatura. Si bien el temor a la fiebre suele interferir con la evaluación parental, los antecedentes de temperatura registrada en el domicilio deben considerarse equivalentes a la determinación de temperatura en el consultorio.

Fisiopatología

La fiebre Fiebre La fiebre es la elevación de la temperatura corporal (> 37,8° C por vía oral o > 38,2° C por vía rectal), o la elevación por encima de los valores normales conocidos de una persona. La fiebre... obtenga más información es una respuesta a la liberación de mediadores pirógenos endógenos denominados citocinas (en particular, interleucina-1 [IL-1]). Las citocinas estimulan la producción de prostaglandinas por el hipotálamo; las prostaglandinas reajustan y elevan el punto de regulación de la temperatura.

La fiebre desempeña un papel integral en la lucha contra la infección y, aunque puede ser molesta, no requiere tratamiento en un niño por lo demás sano. Algunos estudios indican, incluso, que bajar la temperatura puede prolongar algunas enfermedades. Sin embargo, la fiebre aumenta el metabolismo e impone exigencias al aparato cardiopulmonar. Por lo tanto, puede ser deletérea en niños con compromiso pulmonar o cardíaco o con deterioro neurológico. Asimismo, puede ser el catalizador de convulsiones febriles Convulsiones febriles Las convulsiones febriles se diagnostican en niños de 6 meses a 5 años que tienen fiebre > 38° C no producida por una infección del sistema nervioso central y que no han tenido convulsiones... obtenga más información , un cuadro habitualmente benigno en la infancia.

Etiología

Fiebre aguda

La mayoría de las fiebres agudas en lactantes y niños pequeños se deben a infecciones. Las más frecuentes son

  • Infecciones virales respiratorias o digestivas (en términos generales, las causas más frecuentes)

  • Ciertas infecciones bacterianas (otitis media, neumonía, infección urinaria)

Sin embargo, las posibles causas infecciosas de fiebre aguda varían con la edad del niño. Los neonatos (recién nacidos < 28 días) se consideran funcionalmente inmunocomprometidos debido a que a menudo no logran contener la infección a nivel local y, como resultado, están en mayor riesgo de graves infecciones bacterianas invasivas más comúnmente causadas por organismos adquiridos durante el período perinatal. Los patógenos perinatales más frecuentes en los recién nacidos son estreptococos del grupo B, Escherichia coli (y otros organismos entéricos gramnegativos), Listeria monocytogenes Listeriosis neonatal La listeriosis neonatal se adquiere por vía transplacentaria o durante el parto o después de éste. Los síntomas son los de una sepsis. El diagnóstico se realiza por cultivo o PCR (polymerase... obtenga más información , y el virus herpes simple Infección neonatal por virus herpes simple (HSV) La infección neonatal por virus herpes simple suele transmitirse durante el parto. Un signo típico es la erupción vesicular, que puede estar acompañada o progresar a la enfermedad diseminada... obtenga más información Infección neonatal por virus herpes simple (HSV) . Estos microorganismos pueden causar bacteriemia (viremia por herpes simple), neumonía Neumonía neonatal La neumonía neonatal es la infección pulmonar de un recién nacido. Puede comenzar dentro de horas del nacimiento, como parte de un síndrome de sepsis generalizada, o después de 7 días, limitada... obtenga más información , pielonefritis, meningitis Meningitis bacteriana neonatal La meningitis bacteriana neonatal es la inflamación de las meninges secundaria a una invasión bacteriana. Los signos son los de sepsis, irritación del sistema nervioso central (p. ej., letargo... obtenga más información , y/o sepsis Sepsis neonatal La sepsis neonatal es una infección invasiva, en general bacteriana, que se produce durante el período neonatal. Los signos son múltiples, inespecíficos e incluyen disminución de la actividad... obtenga más información .

La mayoría de los niños febriles de 1 mes a 2 años de edad sin un foco evidente de infección en el examen (fiebre sin foco Bacteriemia oculta y fiebre sin foco aparente en lactantes y niños pequeños La bacteriemia oculta es la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo de niños pequeños febriles sin focos de infección evidentes y que impresionan en buen estado general. El diagnóstico... obtenga más información ) tienen una enfermedad viral autolimitada. Sin embargo, un pequeño número (tal vez <1% en la era posvacuna conjugada) de estos pacientes se encuentran temprano en el curso de una infección grave (p. ej., meningitis bacteriana). Por lo tanto, la principal preocupación en un paciente con fiebre sin foco es si se presenta una bacteriemia oculta Bacteriemia oculta y fiebre sin foco aparente en lactantes y niños pequeños La bacteriemia oculta es la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo de niños pequeños febriles sin focos de infección evidentes y que impresionan en buen estado general. El diagnóstico... obtenga más información (bacterias patógenas en el torrente sanguíneo, pero sin signos ni síntomas focales en el examen). Los microorganismos causales más frecuentes de la bacteriemia oculta son Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. El uso generalizado de vacunas contra estos dos organismos ha vuelto mucho menos frecuente la bacteriemia oculta.

Fiebre aguda recurrente o periódica

Fiebre crónica

Las categorías potenciales de causas (ver Algunas causas frecuentes de fiebre en niños Algunas causas frecuentes de fiebre en niños La temperatura corporal normal varía de persona a persona y durante todo el día. La temperatura corporal normal es mayor en los niños de edad preescolar. Varios estudios han documentado que... obtenga más información ) Incluyen infección localizada o generalizada, enfermedad del tejido conectivo y cáncer. Las causas específicas diversas incluyen la enfermedad inflamatoria intestinal Generalidades sobre la enfermedad inflamatoria intestinal La enfermedad inflamatoria intestinal, que incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, es un trastorno que cursa con recidivas y remisiones, caracterizado por inflamación crónica en... obtenga más información , la diabetes insípida Diabetes insípida central La diabetes insípida se produce como resultado de una deficiencia de vasopresina (hormona antidiurética [ADH]) ocasionada por un trastorno hipotalámico-hipofisario (diabetes insípida central)... obtenga más información con deshidratación Deshidratación en niños La deshidratación es la depleción significativa de agua corporal y, en grados variables, de electrolitos. Los signos y síntomas son sed, letargo, sequedad de mucosa, oliguria y, a medida que... obtenga más información y la termorregulación desordenada. La seudofiebre de origen desconocido es probablemente mucho más frecuente que la verdadera porque la enfermedad viral menor frecuente puede ser sobreinterpretada. En los niños, a pesar de las numerosas causas posibles, la verdadera fiebre de origen desconocido es más probable que sea una manifestación poco frecuente de una enfermedad común, más que una enfermedad poco frecuente; las infecciones respiratorias representan casi la mitad de los casos de fiebre de origen desconocido asociada a infección.

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Evaluación

Anamnesis

Los antecedentes de la enfermedad actual deben registrar el grado y la duración de la fiebre, el método de medición y la dosis y frecuencia de antipiréticos (si se administró alguno). Los síntomas importantes asociados que sugieren enfermedad grave son falta de apetito, irritabilidad, letargo y modificación del llanto (p. ej., duración, carácter). Los síntomas asociados que pueden sugerir la causa son vómitos, diarrea (incluida la presencia de sangre o moco), tos, dificultad respiratoria, protección de un miembro o articulación, y orina concentrada y maloliente. Deben revisarse los antecedentes medicamentosos para evaluar la posibilidad de una fiebre inducida por fármacos.

Se deben identificar los factores que predisponen a la infección. En los recién nacidos, estos factores son prematurez, rotura prolongada de membranas, fiebre materna y pruebas prenatales positivas (en general, para infecciones por estreptococo grupo B, infecciones por citomegalovirus o enfermedades de transmisión sexual). En todos los niños, los factores predisponentes son exposición reciente a una infección (incluida infección de familiares y cuidadores), dispositivos médicos permanentes (p. ej., catéteres, derivaciones ventriculoperitoneales), cirugía reciente, viaje y exposiciones ambientales (p. ej., a regiones endémicas, a garrapatas, mosquitos, gatos, animales de granja o reptiles) e inmunodeficiencias conocidas o sospechadas.

La revisión por aparatos y sistemas debe indagar síntomas que sugieren causas posibles, como rinorrea y congestión (infección de las vías respiratorias superiores viral), cefalea (sinusitis, enfermedad de Lyme, meningitis), otalgia o despertarse por la noche con signos de malestar (otitis media), tos o sibilancias (neumonía, bronquiolitis), dolor abdominal (neumonía, faringitis estreptocócica, gastroenteritis, infección urinaria, absceso abdominal), lumbalgia (pielonefritis) y cualquier antecedente de hinchazón o enrojecimiento articular (enfermedad de Lyme, osteomielitis). Se identifican antecedentes de infecciones repetidas (inmunodeficiencia) o de síntomas sugestivos de una enfermedad crónica, como escaso aumento de peso o descenso de éste (tuberculosis, cáncer). Ciertos síntomas pueden ayudar a dirigir la evaluación a causas no infecciosas; por ejemplo, palpitaciones, sudoración e intolerancia al calor (hipertiroidismo) y síntomas recurrentes o cíclicos (un trastorno reumatoideo, inflamatorio o hereditario).

Los antecedentes personales deben registrar fiebre o infecciones previas o enfermedades diagnosticadas que predisponen a infección (p. ej., cardiopatía congénita, anemia drepanocítica, cáncer, inmunodeficiencia). Se interroga sobre antecendetes familiares de un trastorno autoinmunitario u otras enfermedades hereditarias (p. ej., disautonomía familiar, fiebre familiar del Mediterráneo). Se revisan los antecedentes de vacunación para identificar a pacientes en riesgo de infecciones prevenibles por vacunas.

Examen físico

Se revisan los signos vitales y se registran las alteraciones de la temperatura y la frecuencia respiratoria. En un niño que impresiona comprometido, también debe medirse la tensión arterial. En los lactantes, debe tomarse la temperatura rectal para un registro exacto. Cualquier niño con tos, taquipnea o dificultad respiratoria require oximetría de pulso.

El aspecto general del niño y la respuesta al examen son importantes. Un niño febril demasiado obediente o uno apático preocupan más que uno que no coopera. Sin embargo, también es preocupante un lactante irritable o un niño inconsolable. El niño febril que impresiona bastante comprometido, en especial cuando la temperatura ha descendido, resulta muy preocupante y requiere una evaluación profunda y observación continua. De todos modos, un niño que impresiona aliviado después de un tratamiento antipirético no siempre tiene un trastorno benigno.

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Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

  • Edad < 1 mes

  • Letargo, apatía o aspecto tóxico

  • Dificultad respiratoria

  • Petequias o púrpura

  • Falta de consuelo

Interpretación de los hallazgos

Si bien la enfermedad grave no siempre causa fiebre alta y muchas fiebres altas se deben a infecciones virales autolimitadas, una temperatura 39° C en niños < 36 meses indica un riesgo más alto de bacteriemia oculta.

Otros signos vitales también son significativos. La hipotensión debe plantear preocupación por hipovolemia, sepsis o disfunción miocárdica. La taquicardia en ausencia de hipotensión puede ser causada por fiebre (10 a 20 latidos por min por cada grado de incremento por encima de lo normal) o hipovolemia. Un aumento de la frecuencia respiratoria puede ser una respuesta a la fiebre, indica un origen pulmonar de la enfermedad, o una compensación respiratoria para la acidosis metabólica.

La fiebre aguda es de origen infeccioso en la mayoría de los casos, en su mayor parte de etiología viral. La anamnesis y el examen físico son adecuados para arribar a un diagnóstico en niños mayores de 36 meses que, por lo demás, impresionan en buen estado y sin aspecto tóxico. Por lo general, presentan una enfermedad respiratoria viral (contacto reciente con enfermos, rinorrea, sibilancias o tos) o enfermedad digestiva (contacto con enfermos, diarrea y vómitos). Otros hallazgos también sugieren causas específicas (ver Examen del niño febril Examen del niño febril La temperatura corporal normal varía de persona a persona y durante todo el día. La temperatura corporal normal es mayor en los niños de edad preescolar. Varios estudios han documentado que... obtenga más información ).

En cambio, en lactantes y niños < 36 meses la posibilidad de una bacteriemia oculta Bacteriemia oculta y fiebre sin foco aparente en lactantes y niños pequeños La bacteriemia oculta es la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo de niños pequeños febriles sin focos de infección evidentes y que impresionan en buen estado general. El diagnóstico... obtenga más información , más la frecuente ausencia de hallazgos locales en recién nacidos y lactantes pequeños con infección bacteriana grave, exigen un abordaje diferente. La evaluación varía según el grupo etario. Las categorías aceptadas son recién nacidos ( 28 días), lactantes pequeños (1-3 meses) y lactantes mayores y niños (3-36 meses). Independientemente de los hallazgos clínicos, un recién nacido con fiebre requiere hospitalización inmediata y estudios complementarios para descartar una infección peligrosa. Los lactantes pequeños pueden requerir hospitalización según los resultados de laboratorio y la probabilidad de que sean llevados para seguimiento.

La fiebre aguda recurrente o periódica y la fiebre crónica (fiebre de origen desconocido Fiebre de etiología desconocida La fiebre de etiología desconocida es la temperatura corporal ≥ 38,3° C (101º F) medida por vía rectal que no es el resultado de una enfermedad transitoria y autolimitada, de una enfermedad... obtenga más información ) requieren un alto índice de sospecha sobre muchas causas posibles. Sin embargo, ciertos hallazgos pueden sugerir el trastorno en cuestión: estomatitis aftosa, faringitis y adenitis (síndrome PFAPA Síndrome PFAPA El síndrome PFAPA (fiebre periódica con estomatitis aftosa, faringitis y adenitis) es un síndrome de fiebre periódica que suele manifestarse entre los 2 y 5 años de edad; se caracteriza por... obtenga más información ); cefaleas intermitentes con rinorrea o congestión (sinusitis Sinusitis La sinusitis es la inflamación de los senos paranasales debida a infecciones virales, bacterianas o micóticas, o a reacciones alérgicas. Los síntomas consisten en obstrucción y congestión nasales... obtenga más información Sinusitis ); pérdida de peso, exposición de alto riesgo y sudoración nocturna (tuberculosis Tuberculosis La tuberculosis es una infección micobacteriana crónica y progresiva, que a menudo entra en un período de latencia después de la infección inicial. La tuberculosis afecta habitualmente a los... obtenga más información Tuberculosis ); pérdida de peso o dificultad para aumentar de peso, palpitaciones y sudoración (hipertiroidismo Hipertiroidismo en lactantes y niños El hipertiroidismo es la producción excesiva de hormona tiroidea. El diagnóstico se realiza por investigación de la función tiroidea (p. ej., tiroxina sérica libre, tirotropina). El tratamiento... obtenga más información ); pérdida de peso, anorexia y sudoración nocturna (cáncer Generalidades sobre el cáncer El cáncer es una proliferación incontrolada de células. Sus propiedades destacadas son Falta de diferenciación de las células Invasión local del tejido adyacente Metástasis, que se propaga a... obtenga más información ).

Pruebas para la fiebre aguda

Los estudios complementarios dependen de la edad, el aspecto del niño y si la fiebre es aguda o crónica.

En la fiebre aguda, los estudios complementarios para causas infecciosas dependen de la edad del niño. Por lo general, los niños < 36 meses, incluso aquellos que no parecen muy enfermos y los que tienen una aparente fuente de infección (p. ej., otitis media), requieren de una búsqueda exhaustiva para descartar infecciones bacterianas graves (p. ej., meningitis, sepsis). En este grupo de edad, el seguimiento temprano (por teléfono o visita ambulatoria) es importante para todos los que son tratados en el hogar.

En todos los niños febriles < 1 mes debe realizarse un recuento de blancos con fórmula leucocitaria manual, hemocultivos, análisis de orina y urocultivo (obtenidos mediante una sonda, no de la bolsa de recolección) y una evaluación del líquido cefalorraquídeo con cultivo y pruebas de PCR (polymerase chain reaction) apropiadas (p. ej., para herpes simple, enterovirus) según lo indiquen los antecedentes de factores de riesgo. Se indica radiografía de tórax en recién nacidos con manifestaciones respiratorias. Las heces se envían para cultivo o prueba de PCR en materia fecal en recién nacidos con diarrea. Los neonatos son hospitalizados y se les da cobertura antibiótica empírica IV para los patógenos neonatales más frecuentes (p. ej., con el uso de ampicilina y gentamicina o ampicilina y cefotaxima); los antibióticos se continúan hasta que los cultivos de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo han sido negativos durante 48 h. También debe administrarse aciclovir si los recién nacidos tienen mal aspecto, presentan vesículas mucocutáneas, si la enfermedad se inició hacia las 2 semanas de edad, tienen antecedentes maternos de infección por el virus herpes simple genital (HSV) o tienen convulsiones; el aciclovir se suspende si los resultados de las pruebas de PCR para HSV en LCR son negativos.

Los niños febriles de entre 1 mes y 3 meses requieren un enfoque diferente, que ha evolucionado en las últimas décadas porque el número de niños en este grupo etario que tienen una infección bacteriana potencialmente grave se ha reducido notablemente por la inmunización sistemática contra H. influenzae tipo b y S. pneumoniae. No obstante, los médicos deben mantener la vigilancia porque, aunque se han reducido las infecciones bacterianas graves, no se han eliminado. Por lo tanto, los médicos que eligen observar sin tratamiento o enviar a casa al paciente bajo la observación de los padres deben tener una gran certeza del estado de bajo riesgo de ese niño en comparación con el niño que es evaluado, internado y tratado.

Los lactantes en este grupo etario de 29 a 90 días se diferencian según

  • Temperatura

  • Aspecto clínico

  • Resultados de laboratorio

Por lo general, todos los lactantes de 29 a 60 días y los de 61 a 90 días que tienen mal aspecto o tienen factores de riesgo para infección bacteriana grave (p. ej., anomalías congénitas significativas, prematurez, dependencia de la tecnología, no vacunados) deben someterse a un recuento de leucocitos con recuento diferencial manual, hemocultivos, análisis de orina y urocultivo (obtenidos por cateterismo, no una bolsa externa) y punción lumbar con evaluación del LCR, incluido cultivo. Se indica una radiografía de tórax en aquellos con manifestaciones respiratorias, y las heces se envían para coprocultivo o prueba de PCR entérica en heces en aquellos con diarrea. Algunos expertos pueden diferir el recuento de leucocitos y el hemocultivo en recién nacidos de 61 a 90 días de edad que tengan fiebre pero buen aspecto sin factores de riesgo para la infección bacteriana grave en espera de los resultados del análisis de orina. La punción lumbar puede retrasarse en los lactantes de 61 a 90 días que tienen buen aspecto, presentan una temperatura rectal < 38,5° C, un análisis de orina normal y un recuento de leucocitos normal (5.000 a 15.000/mcL [5 a 15 × 109/L]), si se indica, y que tienen cuidadores informados, un transporte fiable y un seguimiento bien establecido; algunos expertos también difieren las pruebas en líquido cefalorraquídeo en los lactantes de buen aspecto con características similares que tienen entre 29 y 60 días, aunque no existen guías firmes que definan las pruebas mínimas necesarias en este grupo etario.

Los lactantes de entre 1 y 3 meses con infección documentada por el virus sincitial respiratorio (RSV) o gripe parecen tener un riesgo marcadamente reducido de infección bacteriana grave, y algunos expertos creen que estas observaciones permiten realizar modificaciones a las recomendaciones anteriores. Los lactantes febriles con buen aspecto en este grupo etario con bronquiolitis por RSV, o con gripe documentada con pruebas de PCR durante un período de alta prevalencia estacional y que tienen resultados normales en el análisis de orina, no requieren necesariamente estudios en sangre o en LCR o antibióticos empíricos. En ls niños con resultados anormales en el análisis de orina, en especial en los que tienen entre 29 y 60 días de edad, se justifica la realización de pruebas de laboratorio y tratamiento adicionales, como se describe a continuación.

Los lactantes febriles entre 1 y 3 meses que tienen mal aspecto, tienen un llanto anormal, o presentan una temperatura rectal ≥ 38,5° C tienen un alto riesgo de infección bacteriana grave, independientemente de los resultados iniciales de laboratorio. Estos lactantes deben ser hospitalizados y recibir terapia antibiótica empírica con ceftriaxona o cefotaxima en espera de los resultados de los cultivos de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo.

Los lactantes que tienen buen aspecto y entre 1 y 3 meses con pleocitosis del líquido cefalorraquídeo, un análisis de orina o una radiografía de tórax anormal, o una recuento de leucocitos en sangre periférica ≤ 5,000/mcL (≤ 5 × 109/L) o ≥ 15.000/mcL (≥ 15 × 109/L) deben ser admitidos en el hospital para recibir tratamiento con antibióticos empíricos específicos de la edad como se ha descrito antes. Si se van a administrar antibióticos empíricos, se debe considerar seriamente el análisis del LCR (si no se ha hecho aún), especialmente en lactantes de 29 a 60 días de edad.

Los lactantes febriles que tienen buen aspecto y entre 1 y 3 meses con una temperatura rectal < 38,5° C, y un recuento de leucocitos y un análisis de orina normal (y análisis del líquido cefalorraquídeo y la radiografía de tórax, si se hace) tienen bajo riesgo de infección bacteriana grave. Estos lactantes pueden ser manejados ambulatoriamente si se arregla un seguimiento confiable dentro de 24 h, ya sea por teléfono o por visita, momento en el que se revisan los resultados del cultivo preliminar. Si la situación social de la familia sugiere que el seguimiento dentro de 24 h es problemático, los niños deben ser ingresados en el hospital y observados. Si los niños son enviados a casa, cualquier deterioro de la situación clínica o empeoramiento de la fiebre, un hemocultivo positivo que no se considera un contaminante, o un cultivo de orina positivo en un lactante que se mantiene febril justifica la hospitalización inmediata con repetición de los cultivos y antibioticoterapia empírica específica de la edad tal como se describe anteriormente.

Los niños febriles entre 3 meses y 36 meses que tienen un origen aparente de la fiebre en el examen y que no parecen enfermos o tóxicos pueden ser tratados en base a este diagnóstico clínico. Los niños que tienen mal aspecto deben ser evaluados completamente para una infección bacteriana grave con recuento de leucocitos, cultivos de sangre, orina, y, ante la sospecha de meningitis, de líquido cefalorraquídeo. Aquellos con taquipnea o un recuento de leucocitos > 20.000/mcL (> 20 × 109/L) deben tener una radiografía de tórax. Estos niños deben recibir tratamiento antibiótico parenteral (por lo general con el uso de ceftriaxona) dirigidos a los posibles agentes patógenos en este grupo de edad (S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, H. influenzae tipo b), y ser admitidos en el hospital mientras están pendientes los resultados de los cultivos.

Los niños de este grupo de edad que tienen buen aspecto y que tienen una temperatura > 39° C sin ninguna fuente identificable en el examen (fiebre sin foco) y que no están totalmente inmunizados tienen un riesgo de bacteriemia oculta hasta el 5% (igual al riesgo antes de que entraran en uso las vacunas conjugadas contra el neumococo y H. influenzae). Estos niños deben tener un hemograma completo con recuento diferencial, hemocultivo, y análisis de orina y urocultivo. Una radiografía de tórax se debe hacer si el recuento de glóbulos blancos es ≥ 20.000/mcL (> 20 × 109/L). Los niños que tienen un recuento leucocitario ≥ 15.000/mcL (≥ 15 × 109/L) deben recibir antibióticos parenterales mientras se están pendientes los resultados de los hemocultivos y urocultivos. Se prefiere la ceftriaxona (50 mg/kg IM) debido a su amplio espectro antimicrobiano y la duración de acción prolongada. Los niños que recibieron antibióticos parenterales deben tener seguimiento dentro de las 24 h por teléfono o mediante visita de retorno, momento en que se revisan los resultados del cultivo preliminar. Si la situación social sugiere que el seguimiento dentro de las 24 h es problemático, los niños deben ser ingresados en el hospital. Los niños que no reciben tratamiento con antibióticos se deben traer para la reevaluación si todavía están febriles ( 38° C) después de 48 h (o antes si se vuelven más enfermos o si desarrollan nuevos síntomas o signos).

Para los niños que tienen buen aspecto y tienen una temperatura > 39° C y fiebre sin foco y que están completamente inmunizados, el riesgo de bacteriemia es < 0,5%. En este nivel de bajo riesgo, la mayoría de las pruebas de laboratorio y el tratamiento antibiótico empírico no están indicados ni son rentables. Sin embargo, la infección urinaria puede ser una fuente oculta de la infección en los niños totalmente inmunizados en este grupo de edad. Las niñas < 24 meses, los niños circuncidados < 6 meses, y los niños no circuncidados < 12 meses deben tener un análisis de orina y urocultivo (obtenidos por cateterismo, no de una bolsa externa) y se deben tratar adecuadamente si se detecta una infección urinaria. Para otros niños completamente inmunizados, los análisis de orina se hace solo cuando tienen síntomas o signos de infección urinaria, tienen antecedentes de infección urinaria o anomalías urogenitales o cuando la fiebre ha durado > 48 h. Para todos los niños, los cuidadores tienen instrucciones de regresar de inmediato si la fiebre se hace más alta, el niño se ve enfermo, o si se desarrollan nuevos síntomas o signos.

En los niños febriles > 36 meses la evaluación depende de la anamnesis y el examen. En este grupo de edad, la respuesta de un niño a las enfermedades graves está suficientemente desarrollada para ser reconocida clínicamente (p. ej., la rigidez de nuca es un hallazgo fiable de irritación meníngea), de modo que no están indicadas las pruebas empíricas (p. ej., el examen de detección de recuentos de leucocitos, urocultivos y hemocultivos).

Para la fiebre aguda recurrente o periódica, las pruebas de laboratorio y de imágenes deben dirigirse a las causas probables basadas en los hallazgos de la anamnesis y el examen físico. Debe ser considerado el síndrome PFAPA Síndrome PFAPA El síndrome PFAPA (fiebre periódica con estomatitis aftosa, faringitis y adenitis) es un síndrome de fiebre periódica que suele manifestarse entre los 2 y 5 años de edad; se caracteriza por... obtenga más información (síndrome de fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenopatía) en los niños pequeños que tienen fiebre alta periódica a intervalos de alrededor de 3 a 5 semanas con aftas, faringitis o adenitis. Entre los episodios e incluso durante los episodios, los niños parecen sanos. El diagnóstico requiere 6 meses de episodios estereotipados, cultivos de garganta negativos durante los episodios, y la exclusión de otras causas (p. ej., infecciones virales específicas). En los pacientes con ataques de fiebre, artralgia, lesiones en la piel, úlceras en la boca y diarrea, los niveles de IgD deben medirse para buscar el síndrome hiperinmunoglobulinemia D. Las características de laboratorio del síndrome hiperinmunoglobulinemia D incluyen la proteína C-reactiva (CRP) y eritrosedimentación elevadas, una IgD (y a menudo IgA) muy elevada. Las pruebas genéticas están disponibles para la fiebre mediterránea familiar, el síndrome periódico asociado al receptor TNF y el síndrome de hiperinmunoglobulinemia D.

Pruebas para la fiebre crónica

Para la fiebre crónica (fiebre de origen desconocido), las pruebas de laboratorio y de imagen debe orientarse hacia las causas probables de fiebre en base a la edad del paciente y los hallazgos de la anamnesis y la exploración física. El pedido indiscriminado de las pruebas de laboratorio es poco probable que sea útil y puede ser perjudicial (es decir, debido a los efectos adversos de las pruebas de confirmación innecesarias de falsos positivos). El ritmo de la evaluación está dictado por el aspecto del niño. El ritmo debe ser rápido si el niño parece estar mal, pero puede ser más lento si el niño parece estar bien.

En todas los niños con fiebre de origen desconocido deben realizarse

  • Hemograma completo con recuento diferencial

  • Eritrosedimentación y proteína C reactiva (CPR)

  • Hemocultivos

  • Análisis de orina y urocultivo

  • Radiografía de tórax

  • Electrolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, albúmina y enzimas hepáticas

  • Serología para HIV

  • Prueba cutánea de tuberculina (PPD)

Los resultados de estos estudios en relación con los hallazgos de la anamnesis y el examen físico pueden focalizar en más pruebas diagnósticas.

La anemia puede ser un indicio de paludismo, endocarditis infecciosa, enfermedad inflamatoria intestinal, lupus eritematoso sistémico o tuberculosis. La trombocitosis es un reactante de fase aguda inespecífico. El recuento de leucocitos total y el diferencial generalmente son menos útiles, aunque los niños con un recuento absoluto de neutrófilos > 10.000/mcL (> 10 × 109/L) tienen un mayor riesgo de infección bacteriana grave. Si linfocitos atípicos están presentes, una infección viral es probable. Los leucocitos inmaduros obligan a evaluar una leucemia Diagnóstico La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es el cáncer pediátrico más frecuente; también afecta a adultos de todas las edades. La transformación maligna y la proliferación no controlada de una célula... obtenga más información Diagnóstico . La eosinofilia puede ser un indicio de trastornos parasitarios, micóticos, neoplásicos, alérgicos, o por inmunodeficiencia.

La VSG y la PCR son reactantes de fase aguda no específicos que son indicadores generales de la inflamación; una VSG o PCR elevada hace menos probable la fiebre facticia. Una VSG o una CRP normal pueden ralentizar el ritmo de la evaluación. Sin embargo, la VSG o PCR pueden ser normales en causas no inflamatorias de fiebre de origen desconocido (ver Algunas causas de fiebre de origen desconocido (FOD) Algunas causas de fiebre de origen desconocido (FOD) La fiebre de etiología desconocida es la temperatura corporal ≥ 38,3° C (101º F) medida por vía rectal que no es el resultado de una enfermedad transitoria y autolimitada, de una enfermedad... obtenga más información ).

Los hemocultivos se deben hacer en todos los pacientes con fiebre de origen desconocido al menos una vez y con mayor frecuencia si la sospecha de una infección bacteriana grave es alta. Se deben hacer tres hemocultivos en 24 h en pacientes con cualquier manifestación de endocarditis infecciosa. Un hemocultivo positivo, en particular para S. aureus, debe levantar la sospecha de infección ósea o visceral oculta o endocarditis y conducir a la realización de un centellograma óseo o una ecocardiografía.

El análisis de orina y el urocultivo son importantes porque la infección urinaria es una de las causas más frecuentes de fiebre de origen desconocido en los niños. Los pacientes con fiebre de origen desconocido deben tener una radiografía de tórax para verificar si hay infiltrados y linfadenopatía, incluso si el examen pulmonar es normal. En todos los pacientes, se determinan los electrolitos séricos, el nitrógeno ureico en sangre, la creatinina y las enzimas hepáticas para controlar la afectación renal o hepática. Pruebas serológicas para HIV Pruebas específicas para HIV La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es causada por el retrovirus HIV-1 (y, con menor frecuencia, por el retrovirus relacionado HIV-2). La infección provoca deterioro... obtenga más información Pruebas específicas para HIV y una prueba cutánea de tuberculina Prueba cutánea La tuberculosis es una infección micobacteriana crónica y progresiva, que a menudo entra en un período de latencia después de la infección inicial. La tuberculosis afecta habitualmente a los... obtenga más información Prueba cutánea (PPD) porque la infección primaria por HIV o la tuberculosis pueden manifestarse como fiebre de origen desconocido.

Se realizan otras pruebas selectivamente según los hallazgos:

  • Pruebas en materia fecal

  • Examen de médula ósea

  • Pruebas serológicas para detectar infecciones específicas

  • Pruebas para los trastornos del tejido conectivo y de inmunodeficiencia

  • Estudios de diagnóstico por imágenes

Los coprocultivos o el examen de huevos y parásitos pueden justificarse en pacientes con heces blandas o viajes recientes. La enteritis por Salmonella puede con poca frecuencia manifestarse como fiebre de origen desconocido sin diarrea.

El examen de médula ósea en los niños es más útil en el diagnóstico de cáncer (especialmente leucemia) u otros trastornos hematológicos (p. ej., enfermedad hemofagocítico) y puede ser justificado en niños con hepatoesplenomegalia, linfadenopatía o citopenias inexplicables.

Las pruebas serológicas que pueden estar justificadas, según los casos, incluyen pero no se limitan a la infección por el virus de Epstein-Barr, infección por citomegalovirus, toxoplasmosis, bartonelosis (enfermedad por arañazo de gato), sífilis, y ciertos hongos o infecciones parasitarias.

Una prueba de anticuerpos antinucleares (ANA) se debe realizar en niños > 5 años con fuertes antecedentes familiares de enfermedad reumatológica. Una prueba de ANA positiva sugiere un trastorno del tejido conectivo subyacente, particularmente lupus eritematoso sistémico. Los niveles de inmunoglobulinas (IgG, IgA e IgM) se deben medir en los niños con una evaluación inicial negativa. Los niveles bajos pueden indicar una inmunodeficiencia. Los niveles elevados pueden ocurrir en la infección crónica o un trastorno autoinmune.

La obtención de imágenes de los senos nasales, la mastoides y el tracto gastrointestinal se debe hacer en un principio sólo cuando los niños tienen síntomas o signos relacionados con esas áreas, pero puede justificarse en niños en los que la fiebre de origen desconocido permanece sin diagnosticar después de la prueba inicial. Los niños con VSG o CRP elevada, anorexia y pérdida de peso deben tener estudios para excluir la enfermedad inflamatoria intestinal Diagnóstico La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria intestinal, que suele afectar el segmento distal del íleon y el colon, pero puede localizarse en cualquier parte del tubo digestivo. Los... obtenga más información Diagnóstico , sobre todo si también tienen molestias abdominales con o sin anemia. Sin embargo, las imágenes del tracto gastrointestinal se deben hacer finalmente en los niños cuyas fiebres persisten sin otra explicación y puede ser causada por trastornos como el absceso del psoas o la enfermedad por arañazo de gato. La ecografía, la TC y la RM pueden ser útiles para evaluar el abdomen y pueden detectar abscesos, tumores y linfadenopatía. Las imágenes del sistema nervioso central en general no son útiles en la evaluación de los niños con fiebre de origen desconocido. Sin embargo, la punción lumbar puede estar justificada en niños con dolor de cabeza persistente, signos neurológicos, o una derivación ventriculoperitoneal permanente. Otras técnicas de imagen, que incluyen gammagrafía ósea o un centellograma con leucocitos marcados, pueden ser útiles para los niños seleccionados cuyas fiebres persisten sin otra explicación cuando existe sospecha de una fuente que pudiera ser detectada por estas pruebas. El examen oftalmológico por lámpara de hendidura es útil en algunos pacientes con fiebre de origen desconocido para buscar uveítis (p. ej., como ocurre en la artritis idiopática juvenil) o la infiltración leucémica. La biopsia (p. ej., los ganglios linfáticos o el hígado) debe reservarse para niños con evidencia de la participación de los órganos específicos.

El tratamiento empírico con fármacos antiinflamatorios o antibióticos no debe utilizarse como medidas de diagnóstico, excepto cuando se sospecha artritis reumatoide juvenil; en estos casos, una prueba de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos es la terapia de primera línea recomendada. La respuesta a los fármacos antiinflamatorios o antibióticos no ayuda a distinguir las causas infecciosas de las no infecciosas. También, los antibióticos pueden causar cultivos falsos negativos y enmascarar o retrasar el diagnóstico de infecciones importantes (p. ej., meningitis, infección parameníngea, endocarditis, osteomielitis).

Tratamiento

El tratamiento se centra en la enfermedad subyacente.

La fiebre en un niño por lo demás sano no requiere necesariamente tratamiento. Aunque los antipiréticos pueden brindar alivio, no modifican la evolución de una infección. De hecho, la fiebre forma parte de la respuesta inflamatoria a la infección y puede ayudar al niño a combatirla. Sin embargo, la mayoría de los médicos usan antipiréticos para ayudar a aliviar las molestrias y reducir el estrés fisiológico de los niños que tienen trastornos cardiopulmonares, neurológicos o antecedentes de convulsiones febriles.

Los fármacos antipiréticos usados habitualmente son

  • Paracetamol

  • Ibuprofeno

Se tiende a preferir el paracetamol, porque el ibuprofeno reduce el efecto protector de las prostaglandinas en el estómago y, si se administra en forma crónica, puede provocar gastritis. Los estudios epidemiológicos han sugerido una posible asociación entre el desarrollo de asma y el uso materno-infantil de paracetamol e ibuprofeno. Un ensayo clínico aleatorizado que comparó los dos fármacos mostró que estos fármacos en dosis habituales no empeoran el asma existente (1 Referencia del tratamiento La temperatura corporal normal varía de persona a persona y durante todo el día. La temperatura corporal normal es mayor en los niños de edad preescolar. Varios estudios han documentado que... obtenga más información ). Sin embargo, la pregunta sigue siendo si el uso de estos fármacos durante el embarazo o la primera infancia aumenta el riesgo de desarrollar asma. La dosificación del paracetamol es de 10 a 15 mg/kg por vía oral, IV o por vía rectal cada 4-6 h. La dosis de ibuprofeno es de 10 mg/kg por vía oral cada 6 horas. Se prefiere el uso de un antipirético a la vez. Algunos médicos alternan los 2 fármacos para tratar la fiebre alta (p. ej., paracetamol a las 6 AM, 12 PM y 6 PM e ibuprofeno a las 9 AM, 3 PM y 9 PM) pero no se recomienda este método porque los encargados de cuidar al niño pueden confundirse y superar inadvertidamente la dosis diaria recomendada. Debe evitarse la aspirina en los niños porque aumenta el riesgo de síndrome de Reye Síndrome de Reye El síndrome de Reye es una forma rara de encefalopatía aguda e infiltración grasa del hígado que tiende a aparecer tras algunas infecciones virales agudas, en particular cuando se administran... obtenga más información en presencia de ciertas enfermedades virales, como gripe y varicela.

Los métodos no farmacológicos para aliviar la fiebre consisten en colocar al niño en un baño tibio o templado, utilizar compresas frías y desvestirlo. Debe advertirse a los cuidadores que no utilicen un baño de agua fría, que es desagradable y que, al provocar temblores, puede elevar, paradójicamente, la temperatura corporal. En tanto que la temperatura del agua sea ligeramente inferior a la del niño, un baño induce alivio transitorio.

Medidas que deben evitarse

Debe desaconsejarse la limpieza del cuerpo con un paño con alcohol isopropílico, ya que el alcohol puede absorberse a través de la piel y causar toxicidad. Hay numerosos remedios caseros, que varían de los inocuos (p. ej., colocar cebollas o papas en los calcetines) a los molestos (p. ej., colocar monedas sobre la piel, ventosas Ventosas La ventosas (una prácticas de manipulación y base corporal) usadas en la medicina tradicional china. Se cree que las ventosas aumentan el flujo de sangre al sitio de aplicación, lo que mejora... obtenga más información ).

Referencia del tratamiento

  • 1. Sheehan WJ, Mauger DT, Paul IM, et al: Acetaminophen versus ibuprofen in young children with mild persistent asthma. N Engl J Med 375(7):619–630, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1515990.

Conceptos clave

  • La mayoría de los casos de fiebre aguda se debe a infecciones virales.

  • Las causas y la evaluación de la fiebre aguda difieren según la edad del niño.

  • Un número pequeño pero real de los niños < 36 meses con fiebre sin signos de localización (sobre todo los que están inmunizados de forma incompleta) puede tener bacterias patógenas en su torrente sanguíneo (bacteriemia oculta) y estar temprano en el curso de una infección potencialmente mortal.

  • La dentición no provoca fiebre importante.

  • Los antipiréticos no modifican la evolución, pero pueden hacer que los niños se sientan mejor.

Fármacos mencionados en este artículo

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TYLENOL
ADVIL, MOTRIN IB
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