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Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV)

Por

Edward R. Cachay

, MD, MAS, University of California, San Diego School of Medicine

Revisado/Modificado feb 2023
Vista para pacientes
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La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que a su vez aumenta el riesgo de ciertas infecciones y cánceres. La infección inicial puede manifestarse como una enfermedad febril inespecífica. El riesgo de que aparezcan otras manifestaciones relacionadas con la inmunodeficiencia es proporcional al recuento de depleción de linfocitos CD4+. El HIV puede dañar directamente el encéfalo, las gónadas, los riñones y el corazón, causando deterioro cognitivo, hipogonadismo, insuficiencia renal y miocardiopatía. Las manifestaciones abarcan desde la portación asintomática hasta el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), que se define por la presencia de una enfermedad definitoria de sida (infecciones oportunistas graves o cánceres) o un recuento de CD4 < 200/mcL. La infección por HIV puede diagnosticarse con pruebas que busquen anticuerpos, ácidos nucleicos (RNA del HIV) o antígenos (p24). Todos los adultos y los adolescentes deben someterse a pruebas de cribado en forma sistemática. El tratamiento tiene como objetivo suprimir la replicación del HIV mediante combinaciones ≥ 2 o más fármacos que inhiben las enzimas del virus; el tratamiento puede restaurar la función inmunitaria en la mayoría de los pacientes si se mantiene la supresión de la replicación.

El virus de inmunodeficiencia humana (HIV) es un retrovirus. Los retrovirus son virus RNA con cubierta que se definen por su mecanismo de replicación a través de transcripción inversa para sintetizar copias de DNA que se incorporan en el genoma de la célula huésped.

Hay 2 tipos de HIV, HIV-1 y HIV-2. El HIV-1 causa la mayoría de las infecciones en todo el mundo, pero HIV-2 es responsable de una proporción significativa de las infecciones en ciertas regiones occidentales de África. En estas zonas, ambos virus son prevalentes y pueden coinfectar a los pacientes. HIV-2 parece ser menos virulento que HIV-1.

HIV-1 se originó en África Central en la primera mitad del siglo XX, cuando un virus del chimpancé estrechamente relacionado con el HIV actual infectó por primera vez a un ser humano. La epidemia mundial comenzó a diseminarse a fines de la década de 1970 y el sida se reconoció en 1981.

Epidemiología de la infección por HIV

La Organización Mundial de la Salud (OMS) (véase UNAIDS: Global HIV & AIDS statistics — Fact sheet) estima que, en 2021, aproximadamente 38 millones de personas en todo el mundo, incluidos 1,7 millones de niños (< 15 años), vivían con infección por HIV; el 54% de ellos eran mujeres y niñas. Aproximadamente 25,6 millones (alrededor del 67%) de las personas que viven con HIV habitan en África subsahariana. En muchos países de África subsahariana, la incidencia de la infección por HIV está disminuyendo notablemente desde las tasas tan altas de la década de 1990; sin embargo, quedan objetivos importantes para satisfacer la Fast-Track strategy to end the AIDS epidemic by 2030 de la Organización Mundial de la Salud.

En 2021, aproximadamente 1,5 millones de personas se infectaron recientemente con HIV, de las cuales aproximadamente 860.000 (57%) estaban en África subsahariana. Entre las personas que viven con infección por HIV en 2021, aproximadamente el 85% conocía su estado serológico y el 75% tenía acceso al tratamiento. En 2021, aproximadamente 650.000 personas murieron por enfermedades relacionadas con el sida en todo el mundo, en comparación con 1,9 millones en 2004 y 1,4 millones en 2010.

Sin embargo, a través de los esfuerzos internacionales, se estima que hasta 2021, 28,7 millones de personas que vivían con infección por HIV accedían a fármacos antirretrovirales (en aumento desde 7,8 milliones in 2010), y de este modo reducían en forma significativa las muertes y la transmisión en muchos países (véase UNAIDS: Global HIV & AIDS statistics — Fact sheet).

En los Estados Unidos, a fines de 2019, se estima que 1.189.700 personas ≥ 13 años vivían con infección por HIV, incluyendo un estimado de 158.500 (13%) personas cuyas infecciones no habían sido diagnosticadas. En 2020, más de 30.600 personas recibieron un diagnóstico de HIV en los Estados Unidos, y 20.758 casos se debieron a contacto sexual entre hombres; los datos de 2020 deben interpretarse con cautela debido al impacto de la pandemia de COVID-19 sobre el acceso a las pruebas de HIV, los servicios relacionados con la atención y las actividades de vigilancia de casos. (Véase Centers for Disease Control and Prevention: HIV Statistics Center.)

El HIV se disemina mediante patrones epidemiológicos distintos:

  • Relaciones sexuales entre heterosexuales (que afecta a hombres y a mujeres aproximadamente por igual)

  • Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres

  • Contacto con sangre infectada (p. ej., a través de compartir agujas; a través de transfusiones antes del cribado eficaz de los donantes)

La mayoría de las infecciones por HIV se transmiten por contacto heterosexual, pero los factores de riesgo varían según la región. Por ejemplo, la transmisión entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres suele ser la forma más común de infección en los países con altos recursos, pero las personas que se inyectan drogas se ven afectadas de manera desproporcionada en el sur de Asia.

En algunas áreas donde predomina la transmisión heterosexual, la infección por HIV sigue las rutas comerciales, de transporte y de migración económica a las ciudades y se disemina secundariamente a las áreas rurales. En África, en particular en el sur, la epidemia de HIV provocó la muerte de millones de adultos jóvenes y dejó millones de huérfanos. Los factores asociados con el aumento de las tasas de diseminación incluyen

  • Pobreza y violencia sexual

  • Falta de educación

  • Sistemas de salud que no brindan acceso a las pruebas de HIV y a los antirretrovirales

  • Estigmatización, criminalización y discriminación de las personas con HIV

Muchas infecciones oportunistas que complican la infección por HIV son reactivaciones de infecciones latentes. En consecuencia, los factores epidemiológicos que determinan la prevalencia de las infecciones latentes también influyen sobre el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas. En muchos países con altas tasas de infección por HIV, la prevalencia de tuberculosis Tuberculosis La tuberculosis es una infección crónica progresiva por micobacterias, a menudo con un período latente asintomático después de la infección inicial. La tuberculosis afecta con mayor frecuencia... obtenga más información Tuberculosis latente y toxoplasmosis Histoplasmosis La histoplasmosis es una enfermedad pulmonar y hematógena causada por Histoplasma capsulatum que a menudo se cronifica y suele desarrollarse tras una infección primaria asintomática.... obtenga más información Histoplasmosis en la población general es mayor que en otros países. En estos países, después de la epidemia de inmunosupresión inducida por el HIV, se han producido aumentos drámáticos en la incidencia de tuberculosis reactivada y encefalitis toxoplásmica. En los Estados Unidos, la incidencia de coccidioidomicosis Coccidioidomicosis La coccidioidomicosis es una enfermedad pulmonar o diseminada por vía hematógena causada por los hongos Coccidioides immitis y C. posadasii; en general, se manifiesta como una... obtenga más información Coccidioidomicosis , frecuente en la región sudoccidental del país, y de histoplasmosis Histoplasmosis La histoplasmosis es una enfermedad pulmonar y hematógena causada por Histoplasma capsulatum que a menudo se cronifica y suele desarrollarse tras una infección primaria asintomática.... obtenga más información Histoplasmosis , frecuente en los estados occidentales centrales, aumentó como consecuencia de la infección por HIV.

La infección por el virus herpes humano tipo 8, que causa sarcoma de Kaposi Sarcoma de Kaposi El sarcoma de Kaposi es un tumor vascular multicéntrico causado por el virus del herpes tipo 8. Puede aparecer en sus formas clásica, asociada con el sida, endémica (en África) o iatrogénica... obtenga más información Sarcoma de Kaposi , se ve frecuentemente en hombres homosexuales y bisexuales, pero es infrecuente en otros pacientes con HIV en los Estados Unidos y Europa. Por lo tanto, en los Estados Unidos, > 90% de los pacientes con sida que han desarrollado sarcoma de Kaposi son hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.

Transmisión de la infección por HIV

La transmisión del HIV requiere el contacto con líquidos corporales, específicamente con sangre, semen, secreciones vaginales, leche materna, o exudados de heridas o de lesiones en la piel o las mucosas, que contengan viriones libres de HIV o células infectadas. La transmisión es más probable con las altas concentraciones de viriones que son típicas de la infección primaria, incluso cuando esas infecciones son asintomáticas. El contagio por la saliva o por las gotas esparcidas durante la tos o los estornudos, si bien es concebible, resulta en extremo improbable.

El HIV no se transmite por contacto que no implique el intercambio de líquidos corporales.

La transmisión suele suceder

  • Sexual: transmisión directa a través de una relación sexual

  • Relacionado con agujas o instrumentos: intercambio de agujas contaminadas con sangre o exposición a instrumentos contaminados

  • Relacionada con las transfusiones o los trasplantes

  • Vertical: transmisión de una madre infectada a un hijo durante el embarazo, el parto o a través de la leche materna

Transmisión sexual de HIV

Las prácticas sexuales como la felación (sexo oral hecho a un hombre) y el cunnilingus (sexo oral hecho a una mujer) parecen asociarse con un riesgo relativamente bajo, pero no son absolutamente seguras (véase tabla ). El riesgo no aumenta de manera significativa si se tragan las secreciones vaginales o el semen. No obstante, la presencia de heridas abiertas en la boca puede aumentar el riesgo.

Las prácticas sexuales más peligrosas son las que causan traumatismos en la mucosa, típicamente el coito. Las relaciones sexuales anales receptivas exponen al máximo riesgo. La inflamación de las mucosas facilita la transmisión del HIV; las infecciones de transmisión sexual, como la gonorrea Gonorrea La gonorrea es la enfermedad producida por la infección por la bacteria Neisseria gonorrhoeae. Infecta típicamente los epitelios de la uretra, el cuello uterino, el recto, la faringe... obtenga más información Gonorrea , las infecciones por clamidias Infecciones de las mucosas por Chlamydia y Mycoplasma La uretritis, la cervicitis, la proctitis y la faringitis (que no se deben a gonorrea) transmitidas por vía sexual pero no provocadas por gonorrea se deben principalmente a clamidias y, con... obtenga más información Infecciones de las mucosas por Chlamydia y Mycoplasma , la tricomoniasis Tricomoniasis La tricomoniasis es la infección de la vagina o el aparato genital masculino por Trichomonas vaginalis. La enfermedad puede ser asintomática o causar uretritis, vaginitis o, en ocasiones... obtenga más información y, en particular, los trastornos que producen úlceras (p. ej., chancroide Chancroide El chancroide es la infección de la piel o las mucosas genitales causada por el Haemophilus ducreyi. Se caracteriza por la aparición de pápulas, úlceras dolorosas y adenomegalias inguinales... obtenga más información Chancroide , herpes Herpes genital El herpes genital es una infección de transmisión sexual causada por el virus del herpes humano 1 o 2. Causa lesiones genitales ulcerosas. El diagnóstico es clínico y puede confirmarse con pruebas... obtenga más información Herpes genital , sífilis Sífilis La sífilis es una enfermedad producida por la espiroqueta Treponema pallidum y caracterizada por 3 estadios sintomáticos secuenciales separados por períodos de infección asintomática... obtenga más información Sífilis ) aumentan el riesgo varias veces. Otras prácticas que causan traumatismos de la mucosa incluyen el fisting (insertar la mayor parte o toda la mano en el recto o la vagina) y el uso de juguetes sexuales. Cuando se usan durante el coito con una pareja infectada por HIV y/o con múltiples parejas sexuales concurrentes, estas prácticas aumentan el riesgo de transmisión del HIV.

El riesgo de transmisión aumenta en las etapas temprana y avanzada de la infección por HIV cuando las concentraciones de HIV en plasma y líquidos genitales son más altas. La evidencia muestra que las personas con infección por HIV tratadas con terapia antirretroviral que tienen una carga viral indetectable (con carga viral suprimida) no transmiten sexualmente el virus a sus parejas (1, 2 Referencias de la transmisión La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información Referencias de la transmisión ).

La circuncisión parece reducir el riesgo de los varones de adquirir la infección por HIV aproximadamente en un 50%, al eliminar la mucosa del pene (la parte interior del prepucio), que es más susceptible a la infección por HIV que el epitelio plano estratificado queratinizado que recubre el resto del pene.

Tabla

Riesgo de transmisión del HIV asociado con varias actividades sexuales

Riesgo

Actividad

Ninguno (salvo en presencia de úlceras)

Beso seco

Frote y masaje corporal

Introducción de dispositivos sexuales no compartidos (p. ej., juguetes sexuales)

Estimulación genital por un compañero pero sin contacto con semen ni con líquido vaginal

Baño o ducha compartida

Contacto con heces u orina si la piel está indemne

Bajo riesgo teórico (riesgo muy bajo salvo en presencia de úlceras)

Beso húmedo

Sexo oral a un varón sin eyaculación o si se usa condón

Sexo oral a una mujer si se usa un método de barrera

Contacto buco-anal

Penetración vaginal o anal con el dedo, con o sin guante

Introducción de dispositivos sexuales compartidos pero desinfectados

Bajo

Sexo oral a un varón sin condón y con eyaculación

Sexo oral a una mujer sin método de barrera

Coito vaginal o anal si se emplea un condón en forma correcta

Introducción de dispositivos sexuales compartidos no desinfectados

Alto

Coito vaginal o anal con o sin eyaculación sin condón o con uso incorrecto de un condón

Transmisión relacionada con agujas e instrumentos

El riesgo de transmisión de HIV después de la penetración de la piel con un instrumento médico contaminado con sangre infectada es, en promedio, de 1/300 sin profilaxis antirretroviral posexposición. La profilaxis inmediata puede reducir el riesgo a < 1/1.500. El riesgo parece ser mayor si la herida es profunda o si se inocula la sangre (p. ej., con una aguja de centro hueco contaminada). El riesgo también aumenta con las agujas huecas usadas para la punción de arterias o venas, en comparación con las agujas sólidas u otros objetos penetrantes recubiertos de sangre, ya que pueden transferirse mayores volúmenes de sangre. Por lo tanto, compartir agujas que han entrado en las venas de otras personas es una actividad de muy alto riesgo.

El riesgo de contagio al recibir atención de profesionales sanitarios infectados que implementan las precauciones apropiadas es incierto, pero parece ser mínimo. En la década de 1980, un dentista transmitió la infección por HIV a 6 de sus pacientes en formas desconocidas. Sin embargo, extensas investigaciones de pacientes atendidos por otros médicos infectados por HIV, incluidos cirujanos, han descubierto unos pocos casos adicionales.

Transmisión vertical (materno-infantil)

El HIV puede transmitirse de la madre al hijo

  • Durante el embarazo, trasplacentaria

  • Durante el parto

  • A través de la leche materna

Las tasas de transmisión pueden reducirse significativamente mediante el tratamiento de las madres con infección por HIV con medicamentos antirretrovirales durante el embarazo, el trabajo de parto y la lactancia.

El parto por cesárea y el tratamiento del lactante durante varias semanas después del nacimiento también reducen el riesgo.

El HIV se excreta en la leche materna. El riesgo global de transmisión a través de la lactancia materna es de aproximadamente 14%, lo que refleja la duración variable de la lactancia materna y las concentraciones plasmáticas de RNA viral (p. ej., el riesgo es alto en las mujeres que se infectan durante el embarazo o durante el período de lactancia) (4 Referencias de la transmisión La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información Referencias de la transmisión ).

En los países con altos recursos, se aconseja a las mujeres con infección por HIV no amamantar (véase Centers for Disease Control and Prevention: Breastfeeding and Special Circumstances). Sin embargo, en entornos con recursos limitados, la lactancia materna se asocia con una menor morbilidad y mortalidad infantil debido a la desnutrición y a las enfermedades infecciosas. Para las mujeres que viven con HIV en entornos de bajos recursos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el tratamiento antirretroviral y medidas de apoyo para el cumplimiento combinados con lactancia materna durante al menos 12 meses (véase WHO: Guidelines on HIV and Infant Feeding).

Transmisión relacionada con las transfusiones y los trasplantes

El rastreo en los donantes de sangre con pruebas de detección de anticuerpos contra el HIV y de RNA del virus ha reducido al mínimo el riesgo de transmisión mediante transfusiones. La probabilidad actual de contraer la infección por HIV durante una transfusión de sangre es de < 1/2.000.000 por unidad de sangre transfundida en los Estados Unidos. Sin embargo, en muchos países con alta carga de HIV, donde la sangre y sus productos no son examinados para detectar el HIV, el riesgo de infección transmitida por transfusiones sigue siendo alto.

En raras ocasiones, el HIV se ha transmitido a través del trasplante de órganos pertenecientes a donantes seropositivos para el HIV. Se ha desarrollado la infección en receptores de riñones, hígados, páncreas, huesos y piel (todos los cuales contienen sangre), pero el rastreo del HIV reduce en gran medida el riesgo de transmisión. La transmisión del HIV es aún más improbable por el trasplante de córnea, hueso tratado con alcohol y liofilizado, hueso fresco congelado sin médula ósea, tendones o fascias liofilizados, o duramadre liofilizada e irradiada.

La transmisión del HIV es posible a través de la inseminación artificial con esperma de donantes seropositivos. Algunos casos de infección ocurrieron a comienzos de la década de 1980, antes de que se introdujeran medidas de seguridad.

En los Estados Unidos, el lavado de semen se considera un método eficaz para reducir el riesgo de la inseminación de la pareja con un donante de espermatozoides HIV positivo.

Referencias de la transmisión

  • 1. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): final results of a multicentre, prospective, observational study. Lancet 393(10189):2428-2438, 2019. doi:10.1016/S0140-6736(19)30418-0

  • 2. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy [published correction appears in JAMA. 2016 Aug 9;316(6):667] [published correction appears in JAMA. 2016 Nov 15;316(19):2048]. JAMA 316(2):171-181, 2016. doi:10.1001/jama.2016.5148

  • 3. Newell ML, Coovadia H, Cortina-Borja M, et al: Mortality of infected and uninfected infants born to HIV-infected mothers in Africa: a pooled analysis. Lancet 364(9441):1236-1243, 2004. doi:10.1016/S0140-6736(04)17140-7

  • 4. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS: Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 340(8819):585-588, 1992. doi:10.1016/0140-6736(92)92115-v

Fisiopatología de la infección por HIV

El HIV se adhiere a las células T del huésped y penetra en ellas a través de la mediación de moléculas CD4+ y receptores de quimiocina (véase figura ). Después de la adhesión, el RNA y varias de las enzimas codificadas por el HIV se liberan dentro de la célula huésped.

Para que el virus se replique, la transcriptasa reversa (una DNA polimerasa dependiente de RNA) debe copiar al RNA del HIV para producir DNA proviral; este mecanismo de copiado es susceptible de errores que producen mutaciones frecuentes y, en consecuencia, nuevos genotipos de HIV. Estas mutaciones facilitan la generación de HIV resistente al control del sistema inmunitario del huésped y a algunos antirretrovirales.

El DNA proviral ingresa en el núcleo de las células huésped y se integra en el DNA del huésped mediante un proceso en el que participa la integrasa, otra enzima del HIV. Durante cada división celular, el DNA proviral integrado se duplica junto con el DNA del huésped. A continuación, el DNA proviral del HIV puede transcribirse a RNA y traducirse a sus proteínas, como las glucoproteínas 41 y 120 de la envoltura. Estas proteínas se ensamblan en viriones de HIV en la membrana interna de la célula huésped y brotan de la superficie celular dentro de una envoltura de la membrana celular humana modificada. Cada célula huésped puede producir miles de viriones.

Después de la gemación, la proteasa, que es otra enzima del virus, escinde las proteínas virales, lo que convierte al virión inmaduro en un virión infeccioso maduro.

Ciclo vital simplificado del HIV

El HIV se adhiere a las células T del huésped y penetra en ellas, donde libera el RNA y las enzimas. La transcriptasa reversa del HIV copia el RNA viral y obtiene DNA proviral. El DNA proviral ingresa en el núcleo de la célula huésped y la HIV integrasa facilita la integración del DNA proviral en el DNA de la célula huésped. A continuación, la célula huésped produce RNA y proteínas de HIV. Las proteínas del HIV se ensamblan para convertirse en viriones de HIV y se evaginan de la superficie celular. La proteasa del HIV escinde las proteínas virales y convierte los viriones inmaduros en virus infecciosos maduros.

Ciclo vital simplificado del HIV

Los linfocitos CD4+ infectados producen > 98% de los viriones presentes en el plasma. Un subgrupo de linfocitos CD4+ infectados constituye un reservorio de HIV que puede reactivarse (p. ej., si se suspende el tratamiento antiviral).

En la infección por HIV entre moderada y grave, entre 108 y 109 viriones se crean y se eliminan todos los días. La vida media promedio del HIV en el plasma es de alrededor de 36 horas, alrededor de 24 horas dentro de la célula y alrededor de 6 horas como virus extracelular. Todos los días se renueva casi el 30% de la carga total de HIV en un individuo infectado. Además, entre el 5 y el 7% de las células CD4 se transforman diariamente, y todo el conjunto de células CD4 se transforma cada 2 días (1 Referencias de fisiopatología La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información Referencias de fisiopatología ). Por lo tanto, el sida se produce como resultado de una replicación continua y constante del HIV, lo que lleva a la destrucción del virus y a la inmunidad de los linfocitos CD4. Además, la replicación intensa del HIV y la frecuencia elevada de errores de transcripción generados por la transcriptasa reversa provocan numerosas mutaciones, lo que eleva la probabilidad de que se desarrollen cepas resistentes a la inmunidad del huésped y los fármacos.

La infección por otro tipo de retrovirus, el virus linfotrópico T humano (HTLV), es menos frecuente pero también puede causar una enfermedad grave.

Sistema inmunitario

Las dos consecuencias principales de la infección por HIV son

  • El daño al sistema inmunitario, específicamente el agotamiento de los linfocitos CD4+

  • La activación inmunitaria

Los linfocitos CD4+ participan en la inmunidad mediada por células y, en menor medida, en la inmunidad humoral. La depleción de CD4+ puede ser secundaria a las siguientes causas:

  • Efectos citotóxicos directos de la replicación del HIV

  • Citotoxicidad mediada por células

  • Lesión del timo, que afecta la producción de linfocitos

Los linfocitos CD4+ infectados tienen una semivida de alrededor de 2 días, que es mucho menor que la de las células CD4+ no infectadas. La velocidad de destrucción de los linfocitos CD4+ se correlaciona con las concentraciones plasmáticas de HIV. Durante la infección inicial o primaria típica, los niveles de HIV son máximos (> 106 copias/mL) y el recuento de CD4 desciende con rapidez.

El recuento normal de CD4 es de alrededor de 750/mcL y la inmunidad se altera muy poco si el recuento es > 350/mcL. Si el recuento cae por debajo de aproximadamente 200/mcL, la pérdida de la inmunidad mediada por células permite que diversos patógenos oportunistas se reactiven de sus estados latentes y causen enfermedad clínica.

El sistema inmunitario humoral también se afecta. La hiperplasia de los linfocitos B en los ganglios linfáticos causa adenopatías, y aumenta la secreción de anticuerpos contra antígenos a los que se expuso previamente el cuerpo, lo que suele producir una hiperglobulinemia. Las concentraciones totales de anticuerpos (en especial, IgG e IgA) y los títulos contra antígenos encontrados previamente pueden ser muy elevados. No obstante, la respuesta de anticuerpos a nuevos antígenos (p. ej., en vacunas) disminuye a medida que se reducen los recuentos de CD4.

La elevación anormal de la activación inmunitaria puede estar causada en parte por la absorción de componentes de las bacterias intestinales. La activación inmunitaria contribuye al agotamiento de CD4+ y a la inmunosupresión por mecanismos que no están claros.

Otros tejidos

El HIV también infecta a células monocíticas no linfoides (p. ej., células dendríticas en la piel, macrófagos, microglía encefálica) y a las células del cerebro, el tracto genital, el corazón y los riñones, lo que produce enfermedades en los órganos correspondientes.

Las cepas de HIV presentes en varios compartimentos, como en el sistema nervioso (encéfalo y líquido cefalorraquídeo) y el aparato genital (semen, líquido cervicovaginal), pueden adquirir mutaciones y presentar una estructura genética diferente de las presentes en el plasma, lo que indica que han sido seleccionadas o se han adaptado a estos compartimentos anatómicos (2-4 Referencias de fisiopatología La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información Referencias de fisiopatología ). En consecuencia, los niveles de HIV y los patrones de resistencia en estos compatimentos pueden variar independientemente de los hallados en el plasma.

Progresión de la enfermedad

Durante las primeras semanas de infección primaria, hay respuestas inmunes humorales y celulares:

  • Humoral: los anticuerpos contra el HIV suelen poder identificarse algunas semanas después de la infección primaria, pero no pueden resolver completamente la infección como resultado del surgimiento de formas mutadas de HIV no controlables por los anticuerpos anti-HIV actuales del paciente.

  • Celular: la inmunidad celular es una forma de control más importante para los altos niveles de viremia (generalmente más de 106 copias/mL) al principio. Pero la rápida mutación de los antígenos virales que son atacados por la citotoxicidad mediada por linfocitos impide el control del HIV, excepto en un porcentaje muy bajo de pacientes.

Las concentraciones plasmáticas de viriones de HIV, expresadas en número de copias de RNA de HIV/mL, se estabilizan después de alrededor de 6 meses a un nivel (punto de ajuste) que varía ampliamente entre los pacientes, pero que en promedio oscila entre 30.000 y 100.000/mL (4,2 a 5 log10/mL). Esta variabilidad depende del modo en que interactúan los factores del huésped y del impacto de la diversidad genética viral del HIV (5 Referencias de fisiopatología La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información Referencias de fisiopatología ). Cuanto más alto es este punto de ajuste, más rápido desciende el recuento de CD4 hasta un nivel que afecta la inmunidad en forma significativa (< 200/mcL) y permite el desarrollo de infecciones oportunistas y neoplasias que definen al sida (6, 7 Referencias de fisiopatología La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información Referencias de fisiopatología ).

  • Recuento de CD4

  • Exposición a microorganismos patógenos potencialmente oportunistas

El riesgo de que se desarrollen infecciones oportunistas específicas aumenta por debajo del umbral establecido por un recuento de CD4 de alrededor de 200/mcL para algunas infecciones y de 50/vpara otras, como en los siguientes casos:

Por cada aumento de 3 veces (0,5 log10) en la concentración plasmática de RNA del HIV en pacientes no tratados, el riesgo de progresión a sida o de muerte durante los siguientes 2 o 3 años se eleva alrededor de 50% (6 Referencias de fisiopatología La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información Referencias de fisiopatología ).

Sin tratamiento, el riesgo de progresión a sida oscila entre 1 y 2%/año en los primeros 2 o 3 años de la infección y entre 5 y 6%/año a partir de entonces. En definitiva, casi siempre se desarrolla sida en los pacientes no tratados.

Infecciones por HTLV

La infección por el virus linfotrópico T humano (HTLV) 1 o 2 puede causar leucemias de células T y linfomas, adenopatías, hepatoesplenomegalia, lesiones cutáneas e inmunodeficiencia. Algunos pacientes infectados por el HTLV presentan cuadros similares a las que se ven en pacientes infectados por el HIV. HTLV-1 también puede provocar mielopatía/paraparesia espástica tropical Mielopatía asociada con HTLV-1/paraparesia espástica tropical La mielopatía asociada con HTLV-1/paraparesia espástica tropical es un trastorno de la médula espinal de origen viral, inmunomediado, lentamente progresivo, causado por el virus linfotrópico... obtenga más información .

La mayoría de los casos se transmiten

  • De madre a hijo durante la lactancia

Pero HTLV-1 puede transmitirse

  • Sexualmente

  • A través de la sangre

  • En raras ocasiones, a través del trasplante de órganos pertenecientes a donantes seropositivos para HTLV-1

Referencias de fisiopatología

  • 1. Ho DD, Neumann AU, Perelson AS, et al: Rapid turnover of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV-1 infection. Nature 12;373(6510):123-6, 1995. doi: 10.1038/373123a0

  • 2. Bednar MM, Sturdevant CB, Tompkins LA, et al: Compartmentalization, viral evolution, and viral latency of HIV in the CNS. Curr HIV/AIDS Rep 12(2):262-271, 2015. doi:10.1007/s11904-015-0265-9

  • 3. Mabvakure BM, Lambson BE, Ramdayal K, et al: Evidence for both intermittent and persistent compartmentalization of HIV-1 in the female genital tract. J Virol 93(10):e00311-19, 2019. doi:10.1128/JVI.00311-19

  • 4. Ghosn J, Viard JP, Katlama C, et al: Evidence of genotypic resistance diversity of archived and circulating viral strains in blood and semen of pre-treated HIV-infected men. AIDS (London, England). 18(3):447-457, 2004. doi: 10.1097/00002030-200402200-00011

  • 5. Bartha I, McLaren PJ, Brumme C, et al: Estimating the respective contributions of human and viral genetic variation to HIV control. PLoS Comput Biol 13(2):e1005339, 2017. Publicado el 9 de febrero de 2017. doi:10.1371/journal.pcbi.1005339

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Signos y síntomas de la infección por HIV

Infección por HIV inicial

En un principio, la infección por HIV primaria puede ser asintomática o causar síntomas inespecíficos transitorios (síndrome retroviral agudo).

El síndrome retroviral agudo suele comenzar dentro de la primera a la cuarta semana de la infección y durar entre 3 y 14 días. Los síntomas y signos a menudo se confunden con los de la mononucleosis infecciosa o los de síndromes virales benignos inespecíficos, y pueden incluir fiebre, malestar general, fatiga, varios tipos de dermatitis, odinofagia, artralgias, adenopatía generalizadaº y meningitis séptica.

Después de la desaparición de los primeros síntomas, la mayoría de los pacientes no presenta síntomas o solo manifiesta pocos síntomas inespecíficos leves e intermitentes, durante un período muy variable (entre 2 y 15 años).

Los síntomas durante este período relativamente asintomáticos pueden ser resultado directo del HIV o de infecciones oportunistas. Los siguientes son los más comunes:

  • Linfadenopatía

  • Placas blancas provocadas por candidiasis oral

  • Herpes zóster

  • Diarrea

  • Cansancio

  • Fiebre con sudoración intermitente

Las citopenias asintomáticas entre leves y moderadas (p. ej., leucopenia, anemia, trombocitopenia) también son habituales. Algunos pacientes experimentan emaciación progresiva (que pueden estar relacionada con la anorexia y el aumento de catabolismo debido a las infecciones) y febrícula o diarrea.

Empeoramiento de la infección por HIV

Cuando el recuento de CD4 desciende hasta < 200/mcL, los síntomas inespecíficos pueden empeorar y desarrollarse una serie de enfermedades que definen al sida.

En los pacientes con infección por HIV, algunos síndromes son frecuentes y pueden requerir consideraciones diferentes (véase tabla s). Algunos pacientes desarrollan neoplasias (p. ej., sarcoma de Kaposi, linfoma de células B) que son más frecuentes, más graves o poseen características exclusivas en aquellos con infección por HIV (véase Neoplasias frecuentes en pacientes infectados por HIV Cánceres frecuentes en pacientes con infección por HIV Los cánceres que definen el sida en pacientes infectados por HIV son Sarcoma de Kaposi Linfoma de Burkitt (o el término equivalente) Linfoma, immunoblástico (o término equivalente) Linfoma,... obtenga más información ). En otros pacientes, puede identificarse disfunción neurológica.

La evaluación puede detectar infecciones que no ocurren en forma típica en la población general, como

Las infecciones que también aparecen en la población general pero que sugieren sida si su gravedad es desmedida o si recidivan con frecuencia incluyen

Manifestaciones de la infección por HIV
Tabla

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida)

El sida se define como la infección por HIV con uno o más de los siguientes:

Las enfermedades definitorias del sida incluyen

Enfermedades definitorias del sida

See also Centers for Disease Control and Prevention Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR):Revised Surveillance Case Definition for HIV Infection, United States, 2014.

* Solo en niños < 6 años

†Solo en adultos, adolescentes y niños ≥ 6 años

Referencia de los signos y los síntomas

Diagnóstico de la infección por HIV

  • Prueba de anticuerpos contra HIV con o sin pruebas de antígeno P24 de HIV

  • Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para determinar el nivel de RNA de HIV (carga viral)

La infección por HIV se sospecha en pacientes con adenopatías generalizadas persistentes de etiología desconocida o cualquiera de las enfermedades que definen al sida (véase barra lateral ). También puede sospecharse en pacientes con riesgo elevado y síntomas que pueden representar una infección aguda primaria por HIV.

Pruebas diagnósticas

La prueba para detectar anticuerpos contra HIV es sensible y específica, salvo durante las primeras semanas posteriores a la infección (denominado "período de ventana" de la infección aguda por HIV). Sin embargo, el antígeno p24 de HIV (una proteína central del virus) ya está presente en la sangre durante la mayor parte de este tiempo y puede detectarse mediante ensayos.

Actualmente se recomienda un inmunoensayo combinado de cuarta generación de antígeno-anticuerpo, que detecte anticuerpos contra HIV-1 y HIV-2, así como para el antígeno p24 del HIV. Podría preferirse la versión de laboratorio sobre la del centro de atención para diagnosticar una infección temprana, pero ambas se pueden hacer rápidamente (dentro de los 30 minutos). Si el resultado de la prueba es positivo, se realiza un ensayo para diferenciar HIV-1 de HIV-2 y una prueba de RNA de HIV.

Los ensayos de anticuerpos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA) de primera generación son muy sensibles, pero debido a que no analizan el antígeno, no son positivos tan pronto como la prueba combinada de cuarta generación. Además, los resultados rara vez son falsos positivos. Por lo tanto, los resultados positivos en la prueba de ELISA se confirman con una prueba más específica, como electroinmunotransferencia. No obstante, estas pruebas presentan inconvenientes:

  • ELISA requiere equipamiento complejo.

  • La electroinmunotransferencia requiere técnicos bien entrenados y es costosa.

  • La secuencia completa de pruebas tarda al menos un día.

Las pruebas rápidas en sangre o saliva (p. ej., aglutinación de partículas, inmunoconcentración, inmunocromatografía) pueden llevarse a cabo en forma rápida (en 15 minutos) y sencilla, lo que permite la evaluación de pacientes en una amplia variedad de situaciones y su informe inmediato. Los resultados positivos de estas pruebas rápidas deben ser confirmados por análisis de sangre estándares (p. ej., ELISA con o sin electroinmunotransferencia) en los países de altos recursos, y con la repetición de una o más de las pruebas rápidas en los países con alta carga de HIV,. Las pruebas negativas no necesitan ser confirmadas.

Si se sospecha una infección por HIV a pesar de los resultados negativos en las pruebas que buscan anticuerpos (p. ej., durante las primeras semanas después de la infección), pueden medirse los niveles plasmáticos de RNA del HIV. La amplificación de ácidos nucleicos suele ser muy sensible y específica. Los ensayos que buscan RNA de HIV requieren tecnología avanzada, como reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa reversa (RT-PCR), que es sensible a las concentraciones muy bajas de RNA de HIV. La medición del antígeno p24 de HIV mediante ELISA es menos sensible y específica que la detección directa del RNA viral en la sangre.

Estadificación

La infección por HIV puede estadificarse basada en el recuento de CD4. En los pacientes ≥ 6 años, los estadios son los siguientes:

  • Estadio 1: ≥ 500 células/mcL

  • Etapa 2: 200 a 499 células/mcL

  • Estadio 3: < 200 células/mcL

El recuento de CD4 después de 1 a 2 años de tratamiento proporciona una indicación de la recuperación inmunológica final; los recuentos de CD4 pueden no volver a la normalidad a pesar de la supresión prolongada de HIV.

Control

Cuando se diagnostica HIV, debe determinarse lo siguiente:

  • Recuento de CD4

  • Nivel plasmático de RNA del HIV

Ambos son útiles para definir el pronóstico y controlar el tratamiento.

El recuento de CD4 se calcula como el producto de los siguientes factores:

  • Recuento de glóbulos blancos (p. ej., 4.000 células/mcL)

  • Porcentaje de leucocitos correspondientes a linfocitos (p. ej., 30%)

  • Porcentaje de linfocitos CD4+ (p. ej., 20%)

Con los números mencionados, el recuento de CD4 (4.000 x 0,3 x 0,2) es de 240 células/mcL, o aproximadamente 1/3 del recuento de CD4 normal en adultos, que es de aproximadamente 750 ± 250/mcL.

La concentración plasmática de RNA de HIV (carga viral) refleja la velocidad de replicación del virus. Cuando más alto es el punto de ajuste (el nivel relativamente estable que se alcanza tras la infección primaria), más rápido disminuye el recuento de CD4 y mayor es el riesgo de infecciones oportunistas, incluso en pacientes sin síntomas.

El genotipo basal del HIV se puede determinar utilizando una muestra de sangre; la disponibilidad de esta prueba varía según la ubicación. La genotipificación del HIV se usa para identificar mutaciones que se sabe que causan resistencia a ciertos medicamentos antirretrovirales y para ayudar a seleccionar un régimen de medicamentos que sea eficaz para un paciente específico con infección por HIV.

Diagnóstico de los rastornos relacionados con HIV

El diagnóstico de las diversas infecciones oportunistas, neoplasias y otros síndromes asociados con la infección por HIV se describen en otras secciones de The Manual. Muchas enfermedades presentan características únicas en la infección por HIV.

Las enfermedades hematológicas (p. ej., citopenias, linfomas, neoplasias) son frecuentes y pueden evaluarse con aspiración y biopsia de la médula ósea. Este procedimiento también puede contribuir a identificar infecciones generalizadas por MAC (Mycobacterium avium complex), M. tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, parvovirus humano B19, P. jirovecii y Leishmania. La mayoría de los pacientes presentan una médula ósea normocelular o hipercelular a pesar de la citopenia periférica, lo que confirma la destrucción periférica. Los depósitos de hierro suelen ser normales o estar aumentados y esto implica que el paciente experimenta una anemia asociada con la enfermedad crónica (defecto en la reutilización del hierro). Con frecuencia, se detecta plasmocitosis leve a moderada, agregados linfoides, aumento del número de histiocitos y cambios displásicos en las células hematopoyéticas.

Los síndromes neurológicos asociados con el HIV pueden distinguirse a través del análisis del líquido cefalorraquídeo obtenido con punción lumbar y la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) del sistema nervioso central con realce de contraste (véase tabla ).

Detección sistemática de HIV

Todos los adultos y los adolescentes deben someterse a una evaluacion sistemática de los anticuerpos o las combinaciones nuevas de pruebas de antígenos y anticuerpos, en particular las mujeres embarazadas, independientemente de su riesgo percibido. En las personas con riesgo más elevado, sobre todo las activas desde el punto de vista sexual que tienen múltiples parejas y no practican sexo seguro, deben repetirse las pruebas cada 6 a 12 meses. Esta evaluación es confidencial y las pruebas pueden realizarse, a menudo sin cargo, en numerosos centros de salud pública y privada de todo el mundo.

Las pruebas rápidas tienen la ventaja de ofrecer resultados preliminares en el primer encuentro en menos de 25 minutos. Son especialmente útiles para las personas que es poco probable que regresen para obtener los resultados de sus pruebas. Las personas que se someten a pruebas de HIV también deben recibir información sobre los servicios de prevención, atención y tratamiento.

En los Estados Unidos, se recomienda la detección sistemática de la infección por HIV en todos los adolescentes y adultos de 15 a 65 años y en los adolescentes más jóvenes y los adultos mayores con riesgo más alto de infección (véase US Preventive Services Task Force: HIV Screening). El cribado también se recomienda en todas las personas embarazadas, incluidas las que se presentan en trabajo de parto o tras un parto en las cuales se desconoce el estado de infección por HIV.

La Organización Mundial de la Salud sugiere que, en entornos con una alta carga de HIV, las pruebas de HIV se realicen usando pruebas rápidas de anticuerpos e inmunoensayos enzimáticos (véase Consolidated guidelines on HIV testing services, julio de 2019).

Tratamiento de la infección por HIV

El tratamiento con terapia antirretroviral se recomienda para todos los pacientes, porque pueden ocurrir complicaciones relacionadas con la enfermedad incluso en pacientes no tratados con recuentos altos de CD4 y porque la toxicidad de los antirretrovirales ha disminuido a medida que se han desarrollado nuevos fármacos.

Los beneficios de la terapia antirretroviral superan los riesgos en cada grupo de pacientes y en el entorno que ha sido cuidadosamente estudiado. En el estudio Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment (START), 5472 pacientes con infección por HIV vírgenes de tratamiento y con recuentos de CD4 > 350 células/mcL se asignaron al azar para comenzar el tratamiento TAR inmediatamente (inicio inmediato) o para diferir el tratamiento hasta que su recuento de CD4 disminuyera a < 250 células/mcL (inicio diferido). El riesgo de eventos relacionados con el sida (p. ej., tuberculosis, sarcoma de Kaposi, linfomas malignos) y de eventos no relacionados con el sida (p. ej., cáncer sin sida, enfermedad cardiovascular) fue menor en el grupo de inicio inmediato (1 Referencia del tratamiento La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información Referencia del tratamiento ).

Algunos pacientes excepcionales pueden controlar su cepa de HIV sin tratamiento; mantienen recuentos normales de CD4 y concentraciones muy bajas del HIV en sangre (pacientes que no progresan en el largo plazo) o recuentos de CD4 normales y niveles indetectables del HIV en sangre (controladores de élite). Estos pacientes pueden no requerir terapia antirretroviral, pero no se han realizado estudios para determinar si su tratamiento es útil. Estos estudios serían difíciles, debido a que hay pocos de esos pacientes y probablemente estarían bien sin la TAR durante largos períodos.

Terapia antirretroviral: principios generales

La terapia antirretroviralintenta

  • Reducir el nivel plasmático de RNA de HIV hasta hacerlo indetectable (es decir, < 20 a 50 copias/mL)

  • Restaurar el recuento de CD4 a un nivel normal (restauración o reconstitución inmunitaria)

Es más probable una respuesta insuficiente de CD4 si el recuento de CD4 al inicio del tratamiento es bajo (especialmente si es < 50/mcL) o si la concentración de RNA viral es alta. No obstante, puede lograrse una mejoría significativa en los pacientes con inmunodeficiencia avanzada.

Un recuento elevado de CD4 se correlaciona con un marcado descenso en el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas, otras complicaciones y de morir. Con la restitución inmunitaria, los pacientes pueden mejorar, incluso los que desarrollaron complicaciones que no pueden tratarse en forma específica (p. ej., disfunción cognitiva inducida por HIV) o que en el pasado se consideraban intratables (p. ej., leucoencefalopatía multifocal progresiva). La evolución también puede mejorar en los pacientes con neoplasias (p. ej., linfoma, sarcoma de Kaposi) y la mayoría de las infecciones oportunistas.

Los pacientes con la mayoría de las infecciones oportunistas agudas se benefician con la terapia antirretroviral temprana (iniciada durante el tratamiento de la infección oportunista aguda). Sin embargo, para algunas infecciones oportunistas, tales como la meningitis tuberculosa o criptocócica, la evidencia sugiere que la terapia antirretroviral debe ser retrasada (2 a 4 semanas en la mayoría de los casos) hasta que se termine la primera fase de la terapia antibiótica para estas infecciones debido a la mayor frecuencia de eventos adversos y muerte.

El objetivo de la TAR generalmente se puede lograr si los pacientes toman sus medicamentos > 95% de las veces. No obstante, el mantenimiento de este nivel de cumplimiento es difícil. La inhibición parcial (incapacidad de reducir las concentraciones plasmáticas de HIV RNA hasta niveles indetectables) puede seleccionar una o varias mutaciones acumuladas en los microorganismos, lo que los hace parcial o completamente resistentes a un solo fármaco o a toda una clase de ellos. A menos que el tratamiento posterior utilice medicamentos de otras clases a las que el HIV siga siendo sensible, es probable que falle.

El éxito de la TAR se determina mediante la medición de las concentraciones plasmáticas de RNA de HIV cada 8 a 12 semanas durante los primeros 4 a 6 meses o hasta que los niveles de HIV sean indetectables, y cada 6 meses a partir de entonces. El aumento de los niveles de HIV constituye la primera evidencia de fracaso terapéutico y puede preceder por varios meses a una disminución del nivel de CD4. El mantenimiento de los pacientes con un régimen farmacológico fallido selecciona las mutantes del HIV que son más resistentes a los medicamentos. Sin embargo, en comparación con el HIV de tipo salvaje, estas cepas mutantes parecen menos capaces de reducir el recuento de CD4, y los regímenes no eficaces suelen continuarse cuando no se puede encontrar un régimen completamente supresor.

Si el tratamiento fracasa, los ensayos que definen la susceptibilidad (o la resistencia) farmacológica pueden determinar la susceptibilidad de la cepa de HIV predominante a todos los fármacos disponibles. Se cuenta con pruebas genotípicas y fenotípicas para que los médicos puedan seleccionar un nuevo régimen, que deben contener al menos 2 fármacos, aunque lo ideal es que esté constituido por 3 fármacos a los cuales la cepa de HIV sea más susceptible. La cepa de HIV predominante en la sangre de los pacientes en los que se suspende una terapia antirretroviral puede volver a la forma silvestre (es decir, susceptible) tras varios meses o años, porque las cepas mutantes resistentes se replican con mucha mayor lentitud y son reemplazadas por las de tipo silvestre. En consecuencia, si los pacientes no recibieron tratamiento en etapa reciente, la magnitud completa de la resistencia puede no evidenciarse en las pruebas correspondientes, pero el reinicio del tratamiento en general desenmascara mutaciones relacionadas con la resistencia latentes, que una vez más reemplazan a la cepa de HIV de tipo silvestre.

Muchos pacientes que viven con la infección por HIV están tomando regímenes complejos que involucran múltiples píldoras para controlar el nivel de RNA del HIV (carga viral), pero a menudo, no se realizaron pruebas convencionales de resistencia cuando el tratamiento viral fracasa. Con la disponibilidad de nuevos medicamentos contra el HIV coformulados, muchos pacientes podrían beneficiarse con la simplificación de su régimen de terapia antirretroviral, guiados por las pruebas de genotipificación del archivo de DNA de HIV (Archivo GenoSure). El archivo de genotipos de DNA de HIV proporciona datos de resistencia a los medicamentos antirretrovirales en HIV-1 cuando no se pueden realizar pruebas convencionales de resistencia al RNA de HIV porque los pacientes tienen un nivel bajo de RNA de HIV en plasma (< 500 copias/mL). La prueba de genotipificación del archivo de DNA de HIV analiza el DNA proviral de HIV-1 integrado y no integrado en las células huésped. La prueba amplifica el DNA de HIV-1 asociado a las células infectadas en muestras de sangre entera y luego utiliza la tecnología de secuenciación de última generación para analizar la región de la polimerasa del HIV-1. El valor predictivo positivo de los resultados de las pruebas de resistencia del archivo de DNA de HIV puede permitir a los médicos identificar las mutaciones de resistencia en el HIV que no se detectaron previamente y seleccionar un régimen potencialmente más simple con medicamentos coformulados (≥ 2 medicamentos en un solo comprimido).

Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI)

Los pacientes que empiezan la terapia antirretroviral a veces experimentan deterioro clínico, incluso aunque las concentraciones de HIV en la sangre se supriman y su recuento de CD4 aumente, debido a una reacción inmunitaria contra las infecciones oportunistas subclínicas o contra antígenos microbianos residuales tras el tratamiento exitoso de las infecciones oportunistas. El SIRI ocurre generalmente en los primeros meses de tratamiento, pero en ocasiones se retrasa. El SIRI puede complicar prácticamente cualquier infección oportunista e incluso tumores (p. ej., el sarcoma de Kaposi), pero suele ser autolimitada o responde a los regímenes breves de corticosteroides.

El SIRI tiene dos formas:

  • SIRI paradójico, que se refiere al empeoramiento de los síntomas debido a una infección previamente diagnosticada

  • SIRI desenmascarado, que se refiere a la primera aparición de síntomas de una infección no diagnosticada previamente

El SIRI paradójico ocurre generalmente en los primeros meses de tratamiento y en general se resuelve solo. De lo contrario, los corticosteroides administrados por un corto tiempo, a menudo son eficaces. Es más probable que el SIRI paradójico cause síntomas y que los síntomas sean graves cuando se inicie la terapia antirretroviral poco después de comenzar el tratamiento de una infección oportunista. Por lo tanto, para algunas infecciones oportunistas, la terapia antirretroviral se retrasa hasta que el tratamiento de la infección oportunista haya reducido o eliminado la infección.

En pacientes con SIRI desenmascarado, la infección oportunista recién identificada se trata con medicamentos antimicrobianos. Ocasionalmente, cuando los síntomas son graves, también se usan corticosteroides. Por lo general, cuando se produce un SIRI desenmascarado, se continúa el tratamiento con terapia antirretroviral. Una excepción es la meningitis criptocócica. Luego, la terapia antirretroviral se interrumpe temporalmente hasta que se controla la infección.

Para determinar si el deterioro clínico se debe a un fracaso terapéutico o un síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria, es preciso definir la persistencia de infecciones activas con cultivos, lo que puede resultar difícil.

Interrupción del tratamiento antirretroviral

La interrupción del tratamiento antirretroviral suele ser seguro si todos los fármacos dejan de tomarse simultáneamente, pero las concentraciones de los medicamentos de metabolismo lento (p. ej., nevirapina) pueden continuar siendo altos, y por lo tanto aumentar el riesgo de resistencia. La interrupción puede ser necesaria si otras enfermedades requieren tratamiento o si la toxicidad de los fármacos es intolerable o debe evaluarse. Una vez interrumpido el fármaco para identificar el responsable de la toxicidad, los médicos pueden reiniciar la mayoría de los medicamentos sin inconvenientes como monoterapia durante algunos días. NOTA: la excepción más importante es el abacavir; los pacientes con fiebre o exantema durante la exposición previa al abacavir pueden presentar reacciones de hipersensibilidad graves, incluso mortales, ante la reexposición. El riesgo de una reacción adversa a abacavir es 100 veces mayor en pacientes con HLA-B*57:01, que se puede detectar mediante pruebas genéticas.

Perlas y errores

  • Los pacientes que tuvieron una reacción adversa al abacavir no deben recibir el fármaco de nuevo. Si se vuelven a exponer al fármaco, pueden tener una reacción de hipersensibilidad grave, potencialmente fatal. El riesgo de una reacción adversa a abacavir es 100 veces mayor en pacientes con HLA-B*57:01, que se puede detectar mediante pruebas genéticas.

Prevención de las infecciones oportunistas

(See also the United States Public Health Service and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America’s Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents.)

Se cuenta con quimioprofilaxis eficaz contra muchas infecciones oportunistas, que reducen las tasas de infección por P. jirovecii, Candida, Cryptococcus y MAC (Mycobacterium avium complex). Si el tratamiento normaliza los recuentos de CD4 hasta valores superiores al umbral durante > 3 meses, puede suspenderse la quimioprofilaxis.

La profilaxis primaria depende del recuento de CD4:

  • Recuento de CD4 < 200/mcL o candidiasis orofaríngea (activa o previa): se recomienda profilaxis contra la neumonía por P. jirovecii. Los comprimidos de doble potencia de trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) administrados una vez al día o 3 veces a la semana son eficaces. Algunos efectos adversos pueden minimizarse con la dosis de 3 veces por semana o mediante el aumento gradual de la dosis. Algunos pacientes que no toleran la TMP/SMX pueden recibir dapsona (100 mg 1 vez al día) sin inconvenientes. Los pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) es un defecto enzimático ligado al cromosoma X frecuente en personas con ascendencia africana, que puede provocar hemólisis después... obtenga más información Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) ) tienen un riesgo elevado de desarrollar hemólisis grave con el uso de dapsona y, por lo tanto, debe examinarse para detectar la deficiencia de G6PD antes de usar la dapsona. En los pocos pacientes que no toleran ninguno de los dos fármacos por efectos adversos molestos (p. ej., fiebre, neutropenia, exantema), pueden indicarse 300 mg de pentamidina 1 vez al día o 1.500 mg de atovacuona 1 vez al día.

  • Recuento de CD4 < 50/mcL: la profilaxis contra la infección por MAC diseminada consiste en azitromicina o claritromicina; si no se tolera ninguna de ellas, puede utilizarse rifabutina. Pueden administrarse 2 comprimidos de 600 mg 1 vez a la semana, que confieren una protección similar (70%) a la de la claritromicina diaria sin interacciones con otros fármacos.

Si se sospecha de tuberculosis Tuberculosis La tuberculosis es una infección crónica progresiva por micobacterias, a menudo con un período latente asintomático después de la infección inicial. La tuberculosis afecta con mayor frecuencia... obtenga más información Tuberculosis latente (a partir de pruebas cutáneas de tuberculina, ensayos de liberación de interferón gamma, exposición de alto riesgo, historia personal de tuberculosis activa, o residencia en una región con alta prevalencia de tuberculosis), independientemente del recuento de CD4, los pacientes deben tratarse con 5 mg/kg de isoniacida (hasta 300 mg) por vía oral 1 vez al día más 10 a 25 mg de piridoxina (vitamina B6) por vía oral 1 vez al día durante 9 meses, para prevenir la reactivación.

Para la profilaxis primaria de las infecciones micóticas (p. ej., candidiasis esofágica, meningitis o neumonía criptocócica), la administración de entre 100 y 200 mg de fluconazol por vía oral 1 vez al día o de 400 mg 1 vez a la semana es exitosa, pero se emplea poco porque el costo por infección prevenida es elevado y porque el diagnóstico y el tratamiento de estas infecciones suelen ser exitosos.

La profilaxis secundaria (después de controlada la infección inicial) se indica en las siguientes situaciones:

Se dispone de guías detalladas para la profilaxis de las infecciones micóticas (incluida Pneumocystis), virales, micobacterianas y toxoplásmicas en Clinical Info: Federally Approved Clinical Practice Guidelines for HIV/AIDS.

Vacunación

Las CDC 2022 recommendations para la vacunación de pacientes de ≥ 19 años infectados por HIV incluyen los siguientes:

En general, se deben utilizar vacunas inactivadas. Estas vacunas son eficaces con menor frecuencia en los pacientes HIV positivao que en los que son HIV negativos.

Debido a que las vacunas de virus vivos son potencialmente peligrosas para los pacientes con inmunosupresión grave, se debe buscar la opinión de expertos cuando se trata de pacientes con riesgo de varicela primaria; las recomendaciones varían (véase información sobre vacunación en lactantes y niños con HIV Vacunación La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es causada por el retrovirus HIV-1 (y, con menor frecuencia, por el retrovirus relacionado HIV-2). La infección provoca deterioro... obtenga más información Vacunación y la tabla ).

Referencia del tratamiento

Pronóstico de la infección por HIV

El riesgo de sida, la muerte, o ambos se predice por

  • El recuento de CD4 en el corto plazo

  • El nivel de RNA del HIV en plasma en el largo plazo

Por cada aumento de 3 veces (0,5 log10) en la carga viral, la tasa de mortalidad durante los siguientes 2 o 3 años se incrementa alrededor de 50%. La tasa de morbimortalidad asociada con HIV varía en función del recuento de CD4 y la mayoría de las muertes secundarias a trastornos relacionados con el HIV se presenta cuando los recuentos son < 50/mcL. No obstante, con el tratamiento eficaz, el nivel de RNA de HIV disminuye hasta niveles indetectables, los recuentos de CD4 suelen aumentar significativamente y el riesgo de desarrollar la enfermedad y de morir se reduce, aunque continúa siendo elevado en comparación con la población de la misma edad no infectada por HIV (1 Referencias del pronóstico La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información Referencias del pronóstico ). Por lo tanto, el diagnóstico rápido del HIV antes de que la enfermedad esté demasiado avanzada y el inicio inmediato del tratamiento del HIV son esenciales para el pronóstico.

Otro factor pronóstico que no se comprende bien es el nivel de activación inmunitaria, determinado por la evaluación de la expresión de marcadores de la activación en linfocitos CD4 y CD8. La activación, que puede estar causada por la fuga de bacterias a través de la mucosa del colon dañado por el HIV, es un fuerte predictor del pronóstico pero no se utiliza clínicamente, porque es una prueba que no está ampliamente disponible y la terapia antirretroviral cambia el pronóstico, haciéndola menos importante.

Un subgrupo de personas infectadas por HIV (los que no progresan a largo plazo) permanece asintomático, con recuentos de CD4 elevados y niveles bajos de HIV en la sangre a pesar de no recibir tratamiento antirretroviral. Estos individuos suelen desarrollar respuestas inmunitarias celulares y humorales intensas contra la cepa de HIV que produce la infección, como puede confirmarse a través de la medición in vitro. La especificidad de esta respuesta eficaz se ilustra en el siguiente ejemplo: cuando estas personas adquieren una sobreinfección por una segunda cepa de HIV, contra la cual la respuesta inmunitaria no actúa, desarrollan un patrón de progresión más típico. Por ende, su respuesta eficaz inusual a la primera cepa no se aplica a la segunda cepa. Estos casos son la base del asesoramiento que se brinda a las personas con infección por HIV, de que aún necesitan evitar exponerse al HIV a través de sexo no seguro o de agujas compartidas.

La cura de la infección por HIV no se cree posible, por lo que se considera necesario el tratamiento farmacológico de por vida. Los pacientes que viven con infección por HIV deben alentarse a recibir los fármacos antirretrovirales de manera constante. Un caso de posible curación funcional se informó ampliamente en un lactante con erradicación transitoria de HIV competente para la replicación después de aproximadamente 15 meses de terapia antirretroviral (2 Referencias del pronóstico La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información Referencias del pronóstico ). Sin embargo, la replicación del HIV se reanudó posteriormente (3 Referencias del pronóstico La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información Referencias del pronóstico ). La interrupción periódica del tratamiento del HIV también es perjudicial. En un gran ensayo clínico internacional, el riesgo de infección oportunista o muerte por cualquier causa, en particular por cardiopatía isquémica prematura, eventos cerebrovasculares o trastornos hepáticos y renales, fue significativamente mayor cuando la terapia antirretroviral se indicó de forma episódica (guiada por el recuento de CD4) que cuando se administró continuamente (4 Referencias del pronóstico La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información Referencias del pronóstico ).

Cuidados paliativos

Si bien la terapia antirretroviral mejoró de manera muy notable la expectativa de vida de los pacientes con sida, muchos aún empeoran y mueren. La muerte se debe a las siguientes causas:

  • Incumplimiento de la terapia antirretroviral de manera regular, lo que desencadena una inmunodeficiencia progresiva

  • Desarrollo de infecciones oportunistas y neoplasias que no responden al tratamiento

  • Insuficiencia hepática secundaria a hepatitis B o C

  • Envejecimiento acelerado y trastornos relacionados con la edad

  • Cánceres no relacionados con el sida que se producen a un ritmo mayor en pacientes con infección por HIV bien controlada

La muerte rara vez es súbita, por lo cual los pacientes tienen tiempo de hacer planes. No obstante, es importante que los pacientes registren sus planes para la atención de su salud en un período temprano, con instrucciones claras en relación con los cuidados paliativos. Deben establecerse otros documentos legales, como poderes notariales Poder notarial permanente para la atención de la salud Las instrucciones por adelantado son documentos legales que amplían el control de una persona sobre las decisiones de la atención médica en caso de que se vuelva incapacitada. Se denominan indicaciones... obtenga más información y testamentos.

A medida que el paciente se aproxima al final de su vida El paciente moribundo Los pacientes moribundos pueden tener necesidades diferentes a las de otros pacientes. Para que sus necesidades puedan ser satisfechas, estos pacientes primero deben ser identificados. Antes... obtenga más información , el médico puede prescribir analgésicos y otros fármacos para disminuir la anorexia, la agitación y otros síntomas molestos. El adelgazamiento extremo que presentan muchos individuos durante los últimos estadios del sida dificulta un cuidado adecuado de la piel. La atención integral proporcionada por ciertos programas de cuidados paliativos ayuda a muchos pacientes, porque los cuidadores suelen ser muy hábiles en el manejo de los síntomas asociados con la enfermedad y contribuyen a que los allegados sean capaces de atender al paciente e incluso mejoran su autonomía.

Referencias del pronóstico

Prevención de la infección por HIV

El desarrollo de vacunas contra el HIV se enfrentó a dificultades porque las proteínas de la superficie del virus mutan rápidamente, lo que genera una enorme diversidad de tipos antigénicos. No obstante, diversas vacunas posibles están en estudio, y algunas han mostrado ser prometedoras en ensayos clínicos. En la actualidad, no hay una vacuna eficaz contra el sida.

Prevención de la transmisión

Los antibióticos por vía vaginal (incluso antirretrovirales) introducidos antes del contacto sexual hasta ahora han resultado ineficaces y algunos parecen aumentar el riesgo en las mujeres, tal vez por causar daño celular y de este modo disminuir las barreras naturales contra el HIV.

Las medidas eficaces son las siguientes:

  • Educación pública: la educación es muy útil y parece haber logrado una reducción de las tasas de infección en algunos países, sobre todo en Tailandia y Uganda. Dado que el contacto sexual produce la mayoría de los casos, la educación de la población para evitar las prácticas sexuales inseguras es la medida más relevante (véase tabla ).

  • Prácticas sexuales más seguras: las personas que viven con infección por HIV y que no tienen supresión viral (es decir, cuya carga viral es detectable) deben practicar comportamientos sexuales más seguros, esenciales para prevenir la propagación de la infección. Las personas con supresión viral que viven con la infección por HIV no transmiten sexualmente el virus a sus parejas (1 Referencias de la prevención La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información Referencias de la prevención ). Las prácticas sexuales más seguras deben ser utilizadas por un paciente infectado por HIV sin supresión viral, sea que tenga relaciones sexuales con parejas que no están infectadas por HIV o con parejas con infección por HIV. Se recomiendan prácticas sexuales más seguras cuando ambos miembros de la pareja son seropositivos para HIV y uno o ambos miembros de la pareja no tienen supresión viral; las relaciones sexuales sin protección entre personas con infección viral por HIV no suprimida pueden exponer a una persona a cepas de HIV resistentes o más virulentas. Además, las prácticas sexuales más seguras ayudan a prevenir la transmisión de otros virus (p. ej., citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus herpes simple, virus de la hepatitis B) que causan enfermedad grave en pacientes con sida, así como a la sífilis y otras infecciones de transmisión sexual (ITS), incluso infecciones como la gonorrea multirresistente y Neisseria meningitidis transmitida por vía sexual. Los condones confieren la máxima protección. No deben usarse lubricantes aceitosos, porque pueden disolver el látex y aumentar el riesgo de fracaso del método. (Véase también the Center for Disease Control and Prevention (CDC) information on HIV Transmission.)

  • Asesoramiento para consumidores de drogas por vía parenteral: el asesoramiento sobre el riesgo de compartir agujas es importante, pero probablemente sea más eficaz si se combina con la provisión de agujas y jeringas estériles para reducir la transmisión del HIV y otros virus transmitidos por la sangre que se adquieren al compartir equipos de inyección contaminados, el tratamiento de la drogodependencia y la rehabilitación.

  • Evaluación confidencial de la infección por HIV: se les debe aconsejar a todos los adolescentes y los adultos que se sometan a pruebas regulares para identificar la infección por HIV, que pueden realizarse en casi todos los centros de salud. Para facilitar esta evaluación sistemática, algunos estados ya no solicitan consentimiento por escrito ni asesoramiento extenso previo a la evaluación.

  • Asesoramiento para mujeres embarazadas: la transmisión de madre a hijo Transmisión vertical (materno-infantil) La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información Transmisión vertical (materno-infantil) se ha eliminado casi por completo gracias a las pruebas de detección del HIV, el tratamiento con TAR y, en los países de altos recursos, el uso de sustitutos de la leche materna. Las mujeres embarazadas con infección por HIV documentada o una prueba de HIV positiva deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de transmisión vertical. Se debe alentar a las mujeres embarazadas con infección por HIV a aceptar el tratamiento para prevenir la infección del feto o el recién nacido, que suele comenzar alrededor de las 14 semanas de edad gestacional. En general se usa una terapia combinada, porque es más eficaz que la monoterapia y menos propensa a generar resistencia a los fármacos. Algunos medicamentos pueden ser tóxicos para el feto o la mujer, y deben evitarse. Si las mujeres cumplen los criterios para la ART, deben recibir un régimen específico para sus antecedentes y el período del embarazo, y continuar recibiéndola durante toda la gestación. La cesárea también puede reducir el riesgo de transmisión. Con independencia del régimen utilizado antes del parto o el tipo de parto, todas las mujeres infectadas por HIV deben recibir zidovudina IV durante el trabajo de parto y después del nacimiento, los recién nacidos deben recibir zidovudina oral, que se continúa durante 6 semanas después del parto (véase también Prevención de la transmisión perinatal Prevención de la transmisión perinatal La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es causada por el retrovirus HIV-1 (y, con menor frecuencia, por el retrovirus relacionado HIV-2). La infección provoca deterioro... obtenga más información Prevención de la transmisión perinatal ). Algunas mujeres eligen terminar el embarazo debido a que el HIV puede transmitirse al feto en el útero, o por otras razones.

  • Evaluación sistemática de la sangre y los órganos: la transmisión del virus a través de la sangre aún es remotamente posible en los Estados Unidos porque las pruebas que buscan anticuerpos pueden ofrecer resultados falsos negativos al comienzo de la infección. En la actualidad, la evaluación sistemática de la sangre en busca de anticuerpos y del antígeno p24 es obligatoria en los Estados Unidos y es probable que logre disminuir más el riesgo de transmisión de la infección. El riesgo también desciende cuando se les pide a los individuos con factores de riesgo para contraer la infección por HIV, incluso los que obtuvieron en etapa reciente una prueba negativa de anticuerpos contra HIV, que no donen sangre ni órganos para trasplante. La FDA ha emitido una guía de orientación para el aplazamiento de la donación de sangre, incluso 3 meses después del último contacto sexual para los hombres que han tenido relaciones sexuales con otros hombres y para las mujeres que han tenido relaciones sexuales con un hombre que ha tenido relaciones sexuales con otro hombre (véase Revised Recommendations for Reducing the Risk of HIV Transmission by Blood and Blood Products, August 2020). Sin embargo, no se han implementado pruebas de cribado sensibles para el HIV y el aplazamiento de la donación de órganos, sangre y hemoderivados durante el período de ventana en forma sostenida en los países con alta carga de HIV.

  • Profilaxis previa a la exposición con antirretrovirales (PrEP): en la PrEP, las personas que no están infectadas por HIV pero que tienen un riesgo elevado (p. ej., por tener una pareja sexual infectada) toman un medicamento antirretroviral en forma diaria para reducir su riesgo de infección. Los CDC recomiendan PrEP para adultos y adolescentes sexualmente activos que pesan ≥ 35 kg (77 lb) y que informan comportamientos sexuales que aumentan en forma significativa su riesgo de contraer la infección por HIV (2 Referencias de la prevención La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información Referencias de la prevención ). Los CDC también recomiendan PrEP para aquellos que se inyectan drogas y otras sustancias que aumentan en forma significativa su riesgo de infección por HIV (2 Referencias de la prevención La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información Referencias de la prevención ). Se puede utilizar la combinación de tenofovir disoproxil fumarato más emtricitabina (TDF/FTC). El uso de PrEP no elimina la necesidad de utilizar otros métodos para reducir el riesgo de infección por HIV, incluyendo el uso de preservativos y evitar comportamientos de alto riesgo (p. ej., compartir agujas). Los datos relativos a los recién nacidos de madres HIV-negativas tratadas con TDF/FTC como PrEP durante el embarazo son incompletos, pero hasta el momento no se han informado efectos adversos en niños nacidos de madres con HIV tratadas con TDF/FTC. Se está estudiando el uso de PrEP para reducir el riesgo de infección por HIV en usuarios de drogas inyectables. Los agentes antirretrovirales de acción prolongada tienen licencia en los Estados Unidos y otros países para mejorar aún más la profilaxis posexposición en poblaciones de alto riesgo con escasa adherencia a la medicación; sin embargo, su disponibilidad sigue siendo limitada. Para las recomendaciones actuales de los CDC, véase Preexposure Prophylaxis for the Prevention of HIV Infection in the United States (2021 Update) – Clinical Practice Guideline.

  • Circuncisión masculina: los datos de hombres jóvenes africanos muestran que la circuncisión reduce el riesgo de adquirir la infección por HIV de las parejas femeninas durante el sexo vaginal en un 50%; es probable que la circuncisión masculina tenga la misma eficacia en otras poblaciones de pacientes varones. Se desconoce si la circuncisión masculina reduce la transmisión del HIV de los varones infectados a las mujeres, o si reduce el riesgo de adquirir el virus de una pareja masculina infectada.

  • Precauciones universales: los profesionales sanitarios, médicos y odontológicos, deben usar guantes en situaciones que impliquen el contacto con mucosas o líquidos corporales y deben aprender a evitar los accidentes por pinchazos de agujas. Los cuidadores domiciliarios de pacientes con HIV deben usar guantes si sus manos se exponen a la posibilidad de exposición a líquidos corporales. Las superficies o los instrumentos contaminados con sangre u otros líquidos corporales deben limipiarse y desinfectarse. Algunos desinfectantes eficaces son el calor, el agua oxigenada, los alcoholes, los fenólicos y el hipoclorito (lavandina). El aislamiento de los pacientes infectados por HIV es innecesario excepto en presencia de una infección oportunista (p. ej., tuberculosis).

  • Tratamiento de la infección por HIV: el tratamiento con ART disminuye el riesgo de transmisión.

Profilaxis posexposición

Las consecuencias potenciales de la exposición al HIV condujeron a desarrollar protocolos y procedimientos, en particular tratamientos preventivos, para reducir el riesgo de infección de los profesionales sanitarios.

El tratamiento preventivo está indicado después de

  • Lesiones penetrantes que incluyen sangre infectada por HIV (por lo general pinchazos de aguja)

  • Exposición importante de las mucosas (ocular o yugal) a líquidos corporales infectados como semen, secreciones vaginales u otros líquidos que contengan sangre (p. ej., líquido amniótico).

Los líquidos corporales como la saliva, la orina, las lágrimas, las secreciones nasales, los vómitos o el sudor no se consideran potencialmente infecciosos, a menos que estén visiblemente teñidos con sangre.

Después de la exposición inicial, el área debe limpiarse de inmediato con agua y jabón en caso de exposición de la piel y con antisépticos si se producen heridas punzantes. Ante la exposición de las mucosas, el área debe irrigarse con abundante cantidad de agua.

Deben documentarse los siguientes datos:

  • Tipo de exposición

  • Tiempo transcurrido desde la exposición

  • Información clínica (con factores de riesgo y pruebas serológicas para detectar al HIV) sobre el paciente infectado y la persona expuesta

El tipo de exposición se define de acuerdo con

  • El líquido corporal implicado

  • Si la exposición se asoció con una lesión penetrante (p. ej., pinchazo con aguja, corte con objeto afilado) y la profundidad de la herida

  • Si el líquido tuvo contacto con piel o mucosas lastimadas (p. ej., piel con abrasiones o grietas)

El riesgo de infección es de aproximadamente 0,3% (1:300) después de una exposición percutánea típica y aproximadamente 0,09% (1:1100) después de la exposición de las membranas mucosas. Estos riesgos varían, lo que refleja la cantidad de HIV transferido a la persona con la lesión; esto depende de varios factores, incluyendo la carga viral del paciente índice y el tipo de aguja (p. ej., hueca o sólida). Sin embargo, estos factores ya no se tienen en cuenta en las recomendaciones de PEP.

La fuente se clasifica según sea conocida o desconocida. Si la fuente es desconocida (p. ej., una aguja hallada en la calle o en un recipiente para desechar objetos cortantes), debe evaluarse el riesgo de acuerdo con las circunstancias de la exposición (p. ej., si ésta se produjo en un área donde la drogadicción intravenosa es prevalente, si se utilizó una aguja previamente descartada). Si se conoce la fuente de la infección pero no se sabe si está infectada por HIV, deben evaluarse los factores de riesgo de esta fuente y considerarse la administración de profilaxis.

El objetivo es comenzar la profilaxis posexposición (PPE) tan pronto como sea posible después de la exposición si se considera justificada. Los CDC recomiendan administrar la profilaxis entre 24 y 36 horas después de la exposición; un intervalo más prolongado requiere el asesoramiento de un especialista.

El uso de PPE depende del riesgo de infección; las pautas recomiendan la terapia antirretroviral con ≥ 3 fármacos antirretrovirales administrados durante 28 días (3 Referencias de la prevención La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información Referencias de la prevención ). Los medicamentos deben ser seleccionados cuidadosamente para minimizar los efectos adversos, proporcionar un programa de dosificación conveniente y fomentar así el cumplimiento de la PPE. Los regímenes preferidos incluyen una combinación de 2 inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa y un inhibidor de la integrasa, sea raltegravir o dolutegravir. En pacientes en edad fértil, se prefiere raltegravir porque dolutegravir es posiblemente teratogénico durante el primer trimestre del embarazo; esto está bajo investigación epidemiológica. Los regímenes alternativos incluyen 2 INTR más un inhibidor de la proteasa. Para recomendaciones detalladas, véase los Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV—United States, 2016 (Updated May 2018) y Interim Statement Regarding Potential Fetal Harm from Exposure to Dolutegravir – Implications for HIV Post-exposure Prophylaxis (PEP).

Si se sospecha o se documenta que el virus al que se expuso el paciente es resistente a 1 fármaco, debe realizarse una interconsulta con un especialista en terapia antirretroviral y transmisión del HIV. Sin embargo, los médicos no deben retrasar la profilaxis ni la evaluación de la susceptibilidad a fármacos mientras se aguarda la interconsulta. Asimismo, los médicos deben indicar pruebas inmediatas y deben asesorar personalmente a los pacientes y no posponer el seguimiento.

Referencias de la prevención

  • 1. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA 316(2):171-81, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.5148

  • 2. Centers for Disease Control and Prevention: US Public Health Service: Preexposure prophylaxis forthe prevention of HIV infection in the United States—2021 Update: a clinical practice guideline

  • 3. Gandhi RT, Bedimo R, Hoy JF, et al: Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults: 2022 Recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel [published online ahead of print, 2022 Dec 1]. JAMA. 2022;10.1001/jama.2022.22246. doi:10.1001/jama.2022.22246

Conceptos clave

  • El HIV infecta a los linfocitos CD4+ y por lo tanto interfiere con la inmunidad mediada por células y, en menor medida, con la humoral.

  • El HIV se transmite principalmente por contacto sexual, exposición parenteral a sangre o tejidos u órganos trasplantados, y transmisión vertical (durante la vida intrauterina, el parto o la lactancia).

  • Las mutaciones virales frecuentes sumadas al deterioro del sistema inmunitario alteran en forma significativa la capacidad del organismo de eliminar la infección por el HIV.

  • Pueden desarrollarse diversas infecciones oportunistas y cánceres, que son la causa más común de muerte en los pacientes no tratados.

  • Diagnosticar mediante pruebas de anticuerpos, y controlar mediante la medición de la carga viral y el recuento de CD4.

  • Tratar con combinación de medicamentos antirretrovirales, que puedan restaurar la función inmunitaria hasta un nivel casi normal en la mayoría de los pacientes si se toman los medicamentos de forma habitual.

  • Periódicamente aconsejar a los pacientes que viven con infección por HIV sobre sexo seguro.

  • Administrar profilaxis posexposición y preexposición cuando esté indicada.

  • Administrar profilaxis primaria contra las infecciones oportunistas según el recuento de CD4.

Más información

Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.

Vista para pacientes
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