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Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV)

Por

Edward R. Cachay

, MD, MAS, University of California, San Diego

Última modificación del contenido mar 2019
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que a su vez aumenta el riesgo de ciertas infecciones y cánceres. La infección inicial puede manifestarse como una enfermedad febril inespecífica. El riesgo de que aparezcan otras manifestaciones relacionadas con la inmunodeficiencia es proporcional al recuento de depleción de linfocitos CD4+. El HIV puede dañar directamente el encéfalo, las gónadas, los riñones y el corazón, causando deterioro cognitivo, hipogonadismo, insuficiencia renal y miocardiopatía. Las manifestaciones van desde la portación asintomática hasta el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), que se define por el desarrollo de diversas infecciones oportunistas o cánceres o por un recuento de CD4 < 200/microL. La infección por HIV puede diagnosticarse con pruebas que busquen anticuerpos, ácidos nucleicos (RNA del HIV) o antígenos (p24). Todos los adultos y los adolescentes deben someterse a pruebas de cribado en forma sistemática. El tratamiento tiene como objetivo suprimir la replicación del HIV mediante combinaciones ≥ 3 o más fármacos que inhiben las enzimas del virus; el tratamiento puede restaurar la función inmunitaria en la mayoría de los pacientes si se mantiene la supresión de la replicación.

Los retrovirus son virus RNA con cubierta que se definen por su mecanismo de replicación a través de transcripción inversa para sintetizar copias de DNA que se incorporan en el genoma de la célula huésped. Varios retrovirus, que incluyen dos tipos de HIV y dos tipos de virus linfotrópicos T humano (HTLVver Infecciones por HTLV), causan enfermedades graves en el ser humano.

Infecciones por HTLV

La infección por el virus linfotrópico T humano (HTLV) 1 o 2 puede causar leucemias de células T y linfomas, adenopatías, hepatoesplenomegalia, lesiones cutáneas e inmunodeficiencia. Algunos pacientes infectados por el HTLV presentan cuadros similares a las que se ven en pacientes infectados por el HIV. HTLV-1 también puede provocar mielopatía/paraparesia espástica tropical.

La mayoría de los casos se transmiten

  • De madre a hijo durante la lactancia

Pero HTLV-1 puede transmitirse

  • Sexualmente

  • A través de la sangre

  • En raras ocasiones, a través del trasplante de órganos pertenecientes a donantes seropositivos para HTLV-1

El HIV-1 causa la mayoría de las infecciones en todo el mundo, pero HIV-2 es responsable de una proporción significativa de las infecciones en ciertas regiones occidentales de África. En estas zonas, ambos virus son prevalentes y pueden coinfectar a los pacientes. HIV-2 parece ser menos virulento que HIV-1.

HIV-1 se originó en África Central en la primera mitad del siglo XX, cuando un virus del chimpancé estrechamente relacionado con el HIV actual infectó por primera vez a un ser humano. La epidemia mundial comenzó a diseminarse a fines de la década de 1970 y el sida se reconoció en 1981.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó (1) que en 2017, alrededor de 36,9 millones de personas, incluidos 1,8 millones de niños (< 15 años), vivirían con la infección por HIV en todo el mundo; del total, alrededor de 25,7 millones vivirían en África subsahariana. Alrededor del 25% de las personas que viven con infección por HIV no fueron diagnosticadas. Entre las personas que sabían que estaban infectadas, el 79% accedió al tratamiento. En 2017, alrededor de 940.000 personas murieron a causa de enfermedades relacionadas con el sida en todo el mundo (70% en África subsahariana), en comparación con 1,9 millones en 2004 y 1,4 millones en 2010. En 2017, aproximadamente 1,8 millones de personas, incluidos 180.000 niños, se infectaron recientemente con el HIV, en comparación con 3,4 millones de nuevas infecciones en 1996. La mayoría de las nuevas infecciones (95%) se identifica en la actualidad en países en vías de desarrollo; más de la mitad son mujeres en África subsahariana. En muchos países del África subsahariana, la incidencia de la infección por el HIV está disminuyendo notablemente desde las tasas muy altas de la década anterior; sin embargo, quedan lagunas importantes para satisfacer la Fast-Track strategy to end the AIDS epidemic by 2030 de laOrganización Mundial de la Salud.

En los EE. UU. se calcula que en 2015, > 1,1 millones de personas ≥ 13 años viven con la infección por HIV; esta puede pasar desapercibida en aproximadamente un 15% de ellos. En general, el número de casos nuevos disminuyó un 19% desde 2005 hasta 2014. En 2016 se diagnosticaron 39.782 casos. Más de dos terceras partes (67% o 26.570) de las nuevas infecciones ocurrieron en hombres homosexuales y bisexuales. Entre los hombres homosexuales y bisexuales, el número de nuevas infecciones fue de 10.223 en hombres negros/afroestadounidenses, 7.425 en hombres hispanos/latinos y 7.390 en hombres blancos (2).

Sida

El sida se define por una o más de las siguientes características:

Las enfermedades definitorias del sida son

  • Infecciones oportunistas graves

  • Ciertos cánceres (p. ej., sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin) cuya predisposición se asocia con el defecto en la inmunidad celular

  • Disfunción neurológica

Enfermedades definitorias del sida

Referencias generales

Transmisión

La transmisión del HIV requiere el contacto con líquidos corporales, específicamente con sangre, semen, secreciones vaginales, leche materna, saliva o exudados de heridas o de lesiones en la piel o las mucosas, que contengan viriones libres de HIV o células infectadas. La transmisión es más probable con las altas concentraciones de viriones que son típicas de la infección primaria, incluso cuando esas infecciones son asintomáticas. El contagio por la saliva o por las gotas esparcidas durante la tos o los estornudos, si bien es concebible, resulta en extremo improbable.

El HIV no se transmite por contacto casual no sexual, como puede suceder entre compañeros de trabajo, escuela o convivientes en un domicilio.

La transmisión suele suceder

  • Sexual: transmisión directa a través de una relación sexual

  • Relacionado con agujas o instrumentos: intercambio de agujas contaminadas con sangre o exposición a instrumentos contaminados

  • Materna: parto o lactancia

  • Relacionada con las transfusiones o los trasplantes

Transmisión sexual de HIV

Las prácticas sexuales como el sexo oral tanto al varón como a la mujer parecen asociarse con un riesgo relativamente bajo, pero no son totalmente seguras (véase tabla Riesgo de transmisión del HIV asociado con varias actividades sexuales). El riesgo no aumenta de manera significativa si se tragan las secreciones vaginales o el semen. No obstante, la presencia de heridas abiertas en la boca puede aumentar el riesgo.

Las prácticas sexuales más peligrosas son las que causan traumatismos en la mucosa, típicamente el coito. Las relaciones sexuales anales receptivas exponen al máximo riesgo. La inflamación de las mucosas facilita la transmisión del HIV; las enfermedades de transmisión sexual, como la gonorrea, las infecciones por clamidias, la tricomoniasis y, en particular, los trastornos que producen úlceras (p. ej., chancroide, herpes, sífilis) aumentan el riesgo varias veces. Otras prácticas que causan traumatismos de la mucosa incluyen el fisting (insertar la mayor parte o toda la mano en el recto o la vagina) y el uso de juguetes sexuales. Cuando se usan durante el coito con una pareja infectada por HIV y/o con múltiples parejas sexuales concurrentes, estas prácticas aumentan el riesgo de transmisión del HIV.

En los heterosexuales, el riesgo estimado por cada coito es aproximadamente de 1/1000; sin embargo, el riesgo se incrementa en los siguientes casos:

  • Estadios temprano y avanzado de la infección por HIV cuando las concentraciones de HIV en plasma y líquidos genitales son más altas

  • Personas más jóvenes

  • Personas con enfermedades genitales ulcerosas

La circuncisión parece reducir el riesgo de los varones de adquirir la infección por HIV aproximadamente en un 50%, al eliminar la mucosa del pene (la parte interior del prepucio), que es más susceptible a la infección por HIV que el epitelio plano estratificado queratinizado que recubre el resto del pene.

La evidencia reciente muestra que las personas infectadas por HIV en quienes la terapia antirretroviral ha reducido su carga viral por debajo del nivel detectable actual (supresión viral) no transmiten sexualmente el virus a sus parejas. Virus indetectable es igual a un virus no transmisible.

Tabla
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Riesgo de transmisión del HIV asociado con varias actividades sexuales

Riesgo

Actividad

Ninguno (salvo en presencia de úlceras)

Beso seco

Frote y masaje corporal

Introducción de dispositivos sexuales no compartidos (p. ej., juguetes sexuales)

Estimulación genital por un compañero pero sin contacto con semen ni con líquido vaginal

Baño o ducha compartida

Contacto con heces u orina si la piel está indemne

Bajo riesgo teórico (riesgo muy bajo salvo en presencia de úlceras)

Beso húmedo

Sexo oral a un varón sin eyaculación si se usa condón

Sexo oral a una mujer si se usa un método de barrera

Contacto buco-anal

Penetración vaginal o anal con el dedo, con o sin guante

Introducción de dispositivos sexuales compartidos pero desinfectados

Bajo

Sexo oral a un varón sin condón y con eyaculación

Sexo oral a una mujer sin método de barrera

Coito vaginal o anal si se emplea un condón en forma correcta

Introducción de dispositivos sexuales compartidos no desinfectados

Alto

Coito vaginal o anal con o sin eyaculación sin condón o con uso incorrecto de un condón

Transmisión relacionada con agujas e instrumentos

El riesgo de transmisión de HIV después de la penetración de la piel con un instrumento médico contaminado con sangre infectada es, en promedio, de 1/300 sin profilaxis antirretroviral posexposición. La profilaxis inmediata puede reducir el riesgo a < 1/1.500. El riesgo parece ser mayor si la herida es profunda o si se inocula la sangre (p. ej., con una aguja de centro hueco contaminada). El riesgo también aumenta con las agujas huecas usadas para la punción de arterias o venas, en comparación con las agujas sólidas u otros objetos penetrantes recubiertos de sangre, ya que pueden transferirse mayores volúmenes de sangre. Por lo tanto, compartir agujas que han entrado en las venas de otros usuarios de drogas inyectables es una actividad de muy alto riesgo.

El riesgo de contagio al recibir atención de profesionales sanitarios infectados que implementan las precauciones apropiadas es incierto, pero parece ser mínimo. En la década de 1980, un dentista transmitió la infección por HIV a 6 de sus pacientes en formas desconocidas. No obstante, las extensas investigaciones realizadas con otros médicos infectados por HIV, como cirujanos, descubrieron muy pocos casos adicionales.

Transmisión materna

El HIV puede transmitirse de la madre al hijo

  • Transplacentaria

  • período perinatal

  • A través de la leche materna

Sin tratamiento, el riesgo de transmisión al nacer es de aproximadamente 25 a 35%.

El HIV se excreta en la leche materna y las madres infectadas por HIV no tratadas pueden transmitir el virus por la leche materna a alrededor del 10 a 15% de los lactantes que no contrajeron la infección durante el embarazo o el parto.

Las tasas de transmisión se pueden reducir drásticamente mediante el tratamiento de las madres infectadas con medicamentos antirretrovirales durante el embarazo, el parto y la lactancia.

El parto por cesárea y el tratamiento del lactante durante varias semanas después del nacimiento también reducen el riesgo.

Debido a que muchas mujeres embarazadas con HIV son tratadas o toman medicamentos profilácticos, la incidencia de sida en los niños está disminuyendo en muchos países (véase Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en lactantes y niños).

Transmisión relacionada con las transfusiones y los trasplantes

El rastreo en los donantes de sangre con pruebas de detección de anticuerpos contra el HIV y de RNA del virus ha reducido al mínimo el riesgo de transmisión mediante transfusiones. La probabilidad actual de contraer la infección por HIV durante una transfusión de sangre es de < 1/2.000.000 por unidad de sangre transfundida en los Estados Unidos. Sin embargo, en muchos países en desarrollo, donde la sangre y sus productos no son examinados para detectar el HIV, el riesgo de infección transmitida por transfusiones sigue siendo alto.

En raras ocasiones, el HIV se ha transmitido a través del trasplante de órganos pertenecientes a donantes seropositivos para el HIV. Se ha desarrollado la infección en receptores de riñones, hígados, páncreas, huesos y piel (todos los cuales contienen sangre), pero el rastreo del HIV reduce en gran medida el riesgo de transmisión. La transmisión del HIV es aún más improbable por el trasplante de córnea, hueso tratado con alcohol y liofilizado, hueso fresco congelado sin médula ósea, tendones o fascias liofilizados, o duramadre liofilizada e irradiada.

La transmisión del HIV es posible a través de la inseminación artificial con esperma de donantes seropositivos. Algunos casos de infección ocurrieron a comienzos de la década de 1980, antes de que se introdujeran medidas de seguridad.

En los EE.UU., el lavado de semen se considera un método eficaz para reducir el riesgo de la inseminación de la pareja con un donante de espermatozoides HIV positivo.

Epidemiología

El HIV se disemina mediante 2 patrones epidemiológicos distintos:

  • Relaciones sexuales entre hombres homosexuales o contacto con sangre infectada (p. ej., a través de agujas compartidas por consumidores de drogas inyectables; a través de transfusiones en la era previa a la realización de pruebas de cribado efectivas en la sangre de donante)

  • Relaciones sexuales entre heterosexuales (que afecta a hombres y a mujeres aproximadamente por igual)

Ambos patrones ocurren en la mayoría de los países, pero el primer patrón suele predominar en los países desarrollados, mientras que el segundo patrón predomina en África, América del Sur y la región septentrional de Asia.

En algunas áreas donde predomina la transmisión heterosexual, la infección por HIV sigue las rutas comerciales, de transporte y de migración económica a las ciudades y se disemina secundariamente a las áreas rurales. En África, en particular en el sur, la epidemia de HIV provocó la muerte de millones de adultos jóvenes y dejó millones de huérfanos. Los factores que perpetúan la diseminación incluyen

  • Pobreza

  • Mala educación

  • Sistemas de atención médica deficientes que no permiten el acceso a la evaluación de HIV y a los medicamentos antirretrovirales

Sin embargo, a través de los esfuerzos internacionales, se estima que hasta 2016, 19,5 millones de personas que vivían con infección por HIV accedían a fármacos antirretrovirales y de este modo reducían en forma significativa las muertes y la transmisión en muchos países.

Muchas infecciones oportunistas que complican la infección por HIV son reactivaciones de infecciones latentes. En consecuencia, los factores epidemiológicos que determinan la prevalencia de las infecciones latentes también influyen sobre el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas. En muchos países en vías de desarrollo, la prevalencia de tuberculosis latente y toxoplasmosis en la población general es mayor que en los países desarrollados. En estos países, después de la epidemia de inmunosupresión inducida por el HIV, se han producido aumentos drámáticos en la incidencia de tuberculosis reactivada y encefalitis toxoplásmica. En los Estados Unidos, la incidencia de coccidioidomicosis, frecuente en la región sudoccidental del país, y de histoplasmosis, frecuente en los estados occidentales centrales, aumentó como consecuencia de la infección por HIV.

La infección por el virus herpes humano tipo 8, que causa sarcoma de Kaposi, se ve frecuentemente en hombres homosexuales y bisexuales, pero es infrecuente en otros pacientes con HIV en los EE. UU. y Europa. En consecuencia, en los Estados Unidos, > 90% de los pacientes con sida que han desarrollado sarcoma de Kaposi son hombres homosexuales o bisexuales.

Fisiopatología

El HIV se adhiere a las células T del huésped y penetra en ellas a través de la mediación de moléculas CD4+ y receptores de quimiocina (véase figura Ciclo vital simplificado del HIV). Después de la adhesión, el RNA y varias de las enzimas codificadas por el HIV se liberan dentro de la célula huésped.

Para que el virus se replique, la transcriptasa reversa (una DNA polimerasa dependiente de RNA) debe copiar al RNA del HIV para producir DNA proviral; este mecanismo de copiado es susceptible de errores que producen mutaciones frecuentes y, en consecuencia, nuevos genotipos de HIV. Estas mutaciones facilitan la generación de HIV resistente al control del sistema inmunitario del huésped y a algunos antirretrovirales.

El DNA proviral ingresa en el núcleo de las células huésped y se integra en el DNA del huésped mediante un proceso en el que participa la integrasa, otra enzima del HIV. Durante cada división celular, el DNA proviral integrado se duplica junto con el DNA del huésped. A continuación, el DNA proviral del HIV puede transcribirse a RNA y traducirse a sus proteínas, como las glucoproteínas 41 y 120 de la envoltura. Estas proteínas se ensamblan en viriones de HIV en la membrana interna de la célula huésped y brotan de la superficie celular dentro de una envoltura de la membrana celular humana modificada. Cada célula huésped puede producir miles de viriones.

Después de la gemación, la proteasa, que es otra enzima del virus, escinde las proteínas virales, lo que convierte al virión inmaduro en un virión infeccioso maduro.

Ciclo vital simplificado del HIV

El HIV se adhiere a las células T del huésped y penetra en ellas, donde libera el RNA y las enzimas. La transcriptasa reversa del HIV copia el RNA viral y obtiene DNA proviral. El DNA proviral ingresa en el núcleo de la célula huésped y la HIV integrasa facilita la integración del DNA proviral en el DNA de la célula huésped. A continuación, la célula huésped produce RNA y proteínas de HIV. Las proteínas del HIV se ensamblan para convertirse en viriones de HIV y se evaginan de la superficie celular. La proteasa del HIV escinde las proteínas virales y convierte los viriones inmaduros en viriones infecciosos maduros.

Ciclo vital simplificado del HIV

Los linfocitos CD4+ infectados producen > 98% de los viriones presentes en el plasma. Un subgrupo de linfocitos CD4+ infectados constituye un reservorio de HIV que puede reactivarse (p. ej., si se suspende el tratamiento antiviral).

Los viriones tienen una vida media plasmática de alrededor de 6 horas. En la infección por HIV entre moderada y grave, entre 108 y 109 viriones se crean y se eliminan todos los días. La replicación intensa del HIV y la frecuencia elevada de los errores de transcripción generados por la transcriptasa reversa provocan numerosas mutaciones, lo que eleva la probabilidad de que se desarrollen cepas resistentes a la inmunidad del huésped y los fármacos.

Sistema inmunitario

Las dos consecuencias principales de la infección por HIV son

  • El daño al sistema inmunitario, específicamente el agotamiento de los linfocitos CD4+

  • La activación inmunitaria

Los linfocitos CD4+ participan en la inmunidad mediada por células y, en menor medida, en la inmunidad humoral. La depleción de CD4+ puede ser secundaria a las siguientes causas:

  • Efectos citotóxicos directos de la replicación del HIV

  • Citotoxicidad mediada por células

  • Lesión del timo, que afecta la producción de linfocitos

Los linfocitos CD4+ infectados tienen una semivida de alrededor de 2 días, que es mucho menor que la de las células CD4+ no infectadas. La velocidad de destrucción de los linfocitos CD4+ se correlaciona con las concentraciones plasmáticas de HIV. Durante la infección inicial o primaria típica, los niveles de HIV son máximos (> 106 copias/mL) y el recuento de CD4 desciende con rapidez.

El recuento normal de CD4 es de alrededor de 750/microL y la inmunidad se altera muy poco si el recuento es > 350/microL. Si el recuento cae por debajo de aproximadamente 200/microL, la pérdida de la inmunidad mediada por células permite que diversos patógenos oportunistas se reactiven de sus estados latentes y causen enfermedad clínica.

El sistema inmunitario humoral también se afecta. La hiperplasia de los linfocitos B en los ganglios linfáticos causa adenopatías, y aumenta la secreción de anticuerpos contra antígenos a los que se expuso previamente el cuerpo, lo que suele producir una hiperglobulinemia. Las concentraciones totales de anticuerpos (en especial, IgG e IgA) y los títulos contra antígenos encontrados previamente pueden ser muy elevados. No obstante, la respuesta de anticuerpos a nuevos antígenos (p. ej., en vacunas) disminuye a medida que se reducen los recuentos de CD4.

La elevación anormal de la activación inmunitaria puede estar causada en parte por la absorción de componentes de las bacterias intestinales. La activación inmunitaria contribuye al agotamiento de CD4+ y a la inmunosupresión por mecanismos que no están claros.

Otros tejidos

El HIV también infecta a células monocíticas no linfoides (p. ej., células dendríticas en la piel, macrófagos, microglía encefálica) y a las células del cerebro, el tracto genital, el corazón y los riñones, lo que produce enfermedades en los órganos correspondientes.

Las cepas de HIV presentes en varios compartimentos, como en el sistema nervioso (encéfalo y líquido cefalorraquídeo) y el aparato genital (semen), pueden presentar una estructura genética diferente de las presentes en el plasma, lo que indica que han sido seleccionadas o se han adaptado a estos compartimentos anatómicos. En consecuencia, los niveles de HIV y los patrones de resistencia en estos compatimentos pueden variar independientemente de los hallados en el plasma.

Progresión de la enfermedad

Durante las primeras semanas de infección primaria, hay respuestas inmunes humorales y celulares:

  • Humoral: los anticuerpos contra el HIV suelen poder identificarse algunas semanas después de la infección primaria, pero no pueden resolver completamente la infección como resultado del surgimiento de formas mutadas de HIV no controlables por los anticuerpos anti-HIV actuales del paciente.

  • Celular: la inmunidad celular es una forma de control más importante para los altos niveles de viremia (generalmente más de 106 copias/mL) al principio. Pero la rápida mutación de los antígenos virales que son atacados por la citotoxicidad mediada por linfocitos impide el control del HIV, excepto en un porcentaje muy bajo de pacientes.

Las concentraciones plasmáticas de viriones de HIV, expresadas en número de copias de RNA de HIV/mL, se estabilizan después de alrededor de 6 meses a un nivel (punto de ajuste) que varía ampliamente entre los pacientes, pero que en promedio oscila entre 30.000 y 100.000/mL (4,2 a 5 log10/mL). Cuanto más alto es este punto de ajuste, más rápido desciende el recuento de CD4 hasta un nivel que afecta la inmunidad en forma significativa (< 200/microL) y permite el desarrollo de infecciones oportunistas y neoplasias que definen al sida.

El riesgo de desarrollar infecciones oportunistas, sida y neoplasias relacionadas con el sida y su gravedad dependen de 2 factores:

  • Recuento de CD4

  • Exposición a microorganismos patógenos potencialmente oportunistas

El riesgo de que se desarrollen infecciones oportunistas específicas aumenta por debajo del umbral establecido por un recuento de CD4 de alrededor de 200/microL para algunas infecciones y de 50/microL para otras, como en los siguientes casos:

Por cada aumento de 3 veces (0,5 log10) en la concentración plasmática de RNA del HIV en pacientes no tratados, el riesgo de progresión a sida o de muerte durante los siguientes 2 o 3 años se eleva alrededor de 50%.

Sin tratamiento, el riesgo de progresión a sida oscila entre 1 y 2%/año en los primeros 2 o 3 años de la infección y entre 5 y 6%/año a partir de entonces. En definitiva, casi siempre se desarrolla sida en los pacientes no tratados.

Signos y síntomas

Infección por HIV inicial

En un principio, la infección por HIV primaria puede ser asintomática o causar síntomas inespecíficos transitorios (síndrome retroviral agudo).

El síndrome retroviral agudo suele comenzar dentro de la primera a la cuarta semana de la infección y durar entre 3 y 14 días. Los síntomas y signos a menudo se confunden con los de la mononucleosis infecciosa o los de síndromes virales benignos inespecíficos, y pueden incluir fiebre, malestar general, fatiga, varios tipos de dermatitis, odinofagia, artralgias, adenopatía generalizadaº y meningitis séptica.

Después de la desaparición de los primeros síntomas, la mayoría de los pacientes no presenta síntomas o solo manifiesta pocos síntomas inespecíficos leves e intermitentes, durante un período muy variable (entre 2 y 15 años).

Los síntomas durante este período relativamente asintomáticos pueden ser resultado directo del HIV o de infecciones oportunistas. Los siguientes son los más comunes:

  • Linfadenopatías

  • Placas blancas provocadas por candidiasis oral

  • Herpes zóster

  • Diarrea

  • Cansancio

  • Fiebre con sudoración intermitente

Las citopenias asintomáticas entre leves y moderadas (p. ej., leucopenia, anemia, trombocitopenia) también son habituales. Algunos pacientes experimentan emaciación progresiva (que pueden estar relacionada con la anorexia y el aumento de catabolismo debido a las infecciones) y febrícula o diarrea.

Empeoramiento de la infección por HIV

Cuando el recuento de CD4 desciende hasta < 200/mcL, los síntomas inespecíficos pueden empeorar y desarrollarse una serie de enfermedades que definen al sida (véase barra lateral Enfermedades definitorias del sida).

En los pacientes con infección por HIV, algunos síndromes son frecuentes y pueden requerir consideraciones diferentes (véase tabla Manifestaciones más frecuentes en la infección por HIV por sistema de órganos). Algunos pacientes desarrollan neoplasias (p. ej., sarcoma de Kaposi, linfoma de células B) que son más frecuentes, más graves o poseen características exclusivas en aquellos con infección por HIV (véase Neoplasias frecuentes en pacientes infectados por HIV). En otros pacientes, puede identificarse disfunción neurológica.

La evaluación puede detectar infecciones que no ocurren en forma típica en la población general, como

Las infecciones que también aparecen en la población general pero que sugieren sida si su gravedad es desmedida o si recidivan con frecuencia incluyen

Imágenes de sarcoma de Kaposi
Tabla
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Manifestaciones más frecuentes en la infección por HIV por sistema de órganos

Síndrome

Causa

Evaluación diagnóstica

Tratamiento

Síntomas/Comentarios

Cardíaco

Lesión viral directa de los miocardiocitos

Ecocardiografía

Antirretrovirales

Síntomas de insuficiencia cardíaca

GI

Candidiasis, CMV o virus herpes simple

Esofagoscopia con biopsia de las úlceras

Tratamiento de la causa

Disfagia, anorexia

Gastroenteritis o colitis

Salmonella intestinal, MAC, Cryptosporidium (cryptosporidiosis), Cyclospora (cyclosporiasis), CMV, microsporidia, Cystoisospora (Isospora) belli (cystoisosporiasis) o Clostridium difficile

Cultivos y tinciones de las heces o biopsia, pero es posible que la determinación de la causa sea difícil

Para todos, tratamiento sintomático, tratamiento de la causa y pronto inicio de los medicamentos antirretrovirales, de acuerdo con las siguientes reglas:

  • Antibióticos para Salmonella, MAC, y C. difficile

  • Uso inmediato de medicamentos antirretrovirales para Cryptosporidium, Cyclospora, y microsporidios

  • TMP/SMX para Cyclospora, Cystoisospora y microsporidios

  • Fármacos antivirales contra CMV

Diarrea, pérdida de peso, cólicos abdominales

Colecistitis o colangitis

CMV, Cryptosporidium, Cyclospora o microsporidios

Ecografía o endoscopia

Fármacos antirretrovirales para Cryptosporidium, Cyclospora, y microsporidios

Posible dolor u obstrucción

Virus herpes simple

Verrugas genitales o cáncer anal inducido por HPV

Examen

Tinción de Gram y cultivo

Biopsia

Tratamiento de la causa

Alta incidencia en hombres homosexuales infectados por el virus del papiloma humano a través de relaciones sexuales anales receptivas

Lesión hepatocelular provocada por los virus de la hepatitis, infecciones oportunistas o toxicidad de los fármacos antivirales

Tuberculosis, MAC, CMV o peliosis (bartonelosis)

Hepatitis B crónica o hepatitis C crónica, que puede agravarse por el HIV

Diferenciación de la hepatitis secundaria a antirretrovirales u otros fármacos

A veces, se requiere biopsia hepática

Tratamiento de la causa

Síntomas de hepatitis (p. ej., anorexia, náuseas, vómitos, ictericia)

Ginecológico

Candidiasis vaginal

Candida

Posible aumento de la gravedad o recidiva

Enfermedad inflamatoria pelviana

Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, o los microorganismos patógenos habituales

Posible aumento de la gravedad, atípica y difícil de tratar

Hematológico

Anemia

Multifactorial:

supresión de la médula ósea inducida por HIV

Destrucción periférica por mecanismos inmunitarios

Anemia de la enfermedad crónica

Infecciones, en particular por parvovirus humano B-19, infección generalizada por MAC o histoplasmosis

Cánceres

En presencia de infección por parvovirus B19, el examen de la médula ósea (en busca de eritroblastos multinucleados) o PCR en suero o médula ósea

Tratamiento de la causa

Transfusión si se considera necesaria

Eritropoyetina para la anemia secundaria a antineoplásicos o a zidovudina, siempre que su gravedad justifique la transfusión y el nivel de eritropoyetina sea < 500 mU/L

IVIG para la infección por parvovirus

En presencia de parvovirus, a veces se desarrolla anemia grave en forma aguda

Trombocitopenia de etiología inmunitaria, toxicidad por fármacos, supresión de la médula ósea inducida por HIV, destrucción periférica mediada por mecanismos inmunitarios, infecciones o cáncer

Hemograma completo, pruebas de coagulación, TTP, frotis de sangre periférica, biopsia de la médula ósea o medición de la concentración del factor de Von Willebrand

Antirretrovirales

IVIG para el sangrado o antes de una operación

Posible administración de IgG anti-Rho (D), vincristina, danazol o interferón

Si es grave o no responde a los tratamientos, esplenectomía

A menudo asintomática y puede desarrollarse en un paciente con infección por HIV que no manifiesta otros síntomas

Supresión de la médula ósea inducida por HIV, destrucción periférica por mecanismos inmunitarios, infecciones, cáncer o toxicidad por fármacos

En presencia de neutropenia grave (< 500/microL) y fiebre, deben administrarse antibióticos de amplio espectro de inmediato

Si el trastorno se debe al efecto tóxico de un fármaco, deben administrarse factores estimuladores de colonias granulocíticas o granulocito-macrofágicas

Neurológico

Compromiso cognitivo leve a grave con deficiencias motoras o sin ellas

Lesión encefálica directa inducida por el virus

Nivel de RNA de HIV en el líquido cefalorraquídeo

TC o RM en busca de atrofia encefálica (inespecífico)

Antirretrovirales, que pueden revertir la lesión y mejorar la función, aunque los niveles bajos de disfunción cognitiva suelen persistir, incluso en pacientes tratados

Progresión a demencia poco común en los pacientes tratados

Parálisis ascendente

Síndrome de Guillain-Barré o polirradiculopatía por CMV

RM de la columna vertebral

Evaluación del líquido cefalorraquídeo

Tratamiento de la polirradiculopatía por CMV

Tratamiento de sostén para el síndrome de Guillain-Barré

Pleocitosis neutrofílica en pacientes con polirradiculopatía por CMV, posiblemente simulando meningitis bacteriana

Encefalitis focal aguda o subaguda

Toxoplasma gondii (toxoplasmosis)

TC o RM para buscar lesiones con realce de contraste en forma anular, en especial cerca de los núcleos basales

Búsqueda de anticuerpos en el líquido cefalorraquídeo (sensible pero inespecífica)

Pruebas de PCR para detectar DNA de T. gondii en el líquido cefalorraquídeo

Biopsia encefálica (no suele indicarse)

Pirimetamina, ácido folínico, sulfadiacina y, tal vez, trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) (clindamicina si el paciente es alérgico a las sulfas, ver Toxoplasmosis : Tratamiento de pacientes con sida u otras condiciones que producen inmunodeficiencia)

A menudo, terapia de mantenimiento durante toda la vida

Profilaxis primaria con clindamicina y pirimetamina o trimetoprima/sulfametoxazol (como para la neumonía por Pneumocystis ) para los pacientes con un recuento de CD4 < 100/microL y antecedentes de toxoplasmosis o anticuerpos positivos; puede interrumpirse si los recuentos de CD4 aumentan a > 200/microL durante ≥ 3 meses en respuesta a la terapia antirretroviral

Encefalitis subaguda

CMV

Con menor frecuencia, virus herpes simple o varicela-zóster

PCR en líquido cefalorraquídeo

Respuesta al tratamiento

Fármacos antivirales

La infección por CMV, suele manifestarse con delirio, parálisis de los nervios craneales, mioclonías, convulsiones y compromiso progresivo de la conciencia en el momento de la presentación

A menudo responde rápidamente al tratamiento

Mielitis o polirradiculopatía

CMV

RM de la columna vertebral

PCR en líquido cefalorraquídeo

Fármacos antivirales

Simula un síndrome de Guillain-Barré

Encefalitis progresiva sólo de la sustancia blanca

Leucoencefalopatía multifocal progresiva debida a la reactivación de una infección latente por el virus JC

HIV

RM cerebral

Evaluación del líquido cefalorraquídeo

Fármacos antirretrovirales para revertir la inmunodeficiencia (no existen fármacos eficaces para el virus JC)

En general, produce la muerte en pocos meses

Puede responder a antirretrovirales

Coccidioidomycosis, Cryptococcus (cryptococcosis), Histoplasma (histoplasmosis) o Mycobacterium tuberculosis

TC o RM

Tinción, cultivo y pruebas de antígenos en líquido cefalorraquídeo

Tratamiento de la causa

Los resultados mejoran con el tratamiento temprano

Efectos directos del HIV o el CMV o toxicidad de los antivirales

Anamnesis

Evaluación sensitiva y motora

Tratamiento de la causa o suspensión de fármacos tóxicos

Muy frecuente

No se revierte fácilmente

Oftalmológico

Retinitis

CMV

Retinoscopia directa

Requiere examen por un especialista

Oral

Inmunodeficiencia por HIV

Examen

Antimicóticos sistémicos

Puede ser indoloro en los estadios iniciales

Úlceras intrabucales

Virus herpes simple o estomatitis aftosa

Para las úlceras aftosas, corticosteroides intralesionales o sistémicos y montelukast y talidomida sistémicos

Para herpes, aciclovir

Puede ser grave y provocar desnutrición

Flora bucal bacteriana mixta

Examen

Mejorar la higiene y la nutrición

Antibióticos

Puede ser grave, con sangrado, inflamación y pérdida de los dientes

Tumor intrabucal indoloro

Sarcoma de Kaposi, linfoma, o tumores inducidos por HPV

Biopsia

Tratamiento de la neoplasia

Placas blancas filiformes indoloras sobre las caras laterales de la lengua (leucoplasia vellosa bucal)

Examen

Aciclovir

En general, asintomática

Pulmonares

Neumonía subaguda (en ocasiones, aguda)

Micobacterias, hongos tales como P. jirovecii, C. neoformans, H. capsulatum, Coccidioides immitis o Aspergillus

Oximetría de pulso

Radiografía de tórax

Pruebas cutáneas (a veces, se obtienen falsos negativos debido a anergia)

A veces son necesarios la broncoscopia con tinciones especiales y el cultivo de muestras de lavado bronquial

Tratamiento de la causa

Posible tos, taquipnea y molestias torácicas en el momento de la presentación

Posible hipoxia leve o aumento del gradiente alvéolo-arterial de oxígeno, que precede a la identificación de la neumonía en la radiografía

Neumonía aguda (en ocasiones, subaguda)

Bacterias patógenas típicas, Haemophilus, Pseudomonas, Nocardia o Rhodococcus

En los pacientes con infección por HIV documentada o probable y neumonía, deben excluirse las infecciones por microorganismos oportunistas o inusuales

Tratamiento de la causa

Posible tos, taquipnea y molestias torácicas en el momento de la presentación

Traqueobronquitis

Candida o virus herpes simple

Tratamiento de la causa

Posible tos, taquipnea y molestias torácicas en el momento de la presentación

Neumonía subaguda o crónica o adenopatía mediastínica

Sarcoma de Kaposi o linfoma de células B

TC de tórax

Broncoscopia

Tratamiento de la causa

Posible tos, taquipnea y molestias torácicas en el momento de la presentación

Renal

Síndrome nefrótico o insuficiencia renal

Lesión viral directa, que produce glomerulosclerosis focal

Biopsia renal

Los antirretrovirales o los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) pueden ser útiles

Mayor incidencia en afroamericanos y en pacientes con recuento bajo de CD4

Disfunción tubular (glucosuria, proteinuria)

Algunos fármacos antivirales

Análisis de orina y o de sangre

Reducción de la dosis o la interrupción del fármaco antiviral

Piel

Virus varicela-zóster

Aciclovir o fármacos relacionados

Frecuente

Posible prodromo de dolor entre leve y grave u hormigueo antes de la aparición de las lesiones cutáneas

Úlceras por herpes simple

En general, a través de la evaluación clínica

Fármacos antivirales si las lesiones son graves, extensas, persistentes o diseminadas

Lesiones atípicas por herpes simple si son extensas, graves o persistentes

Sarcoptes scabiei

Posibles lesiones hiperqueratósicas graves

Pápulas o nódulos rojo-violáceos

Sarcoma de Kaposi o bartonelosis

Biopsia

Antirretrovirales y tratamiento de la causa

Lesiones cutáneas con umbilicación central

Criptococosis o molusco contagioso

Puede ser el signo de presentación de la criptococemia

Sistémicas

Sepsis y shock séptico debidos a infecciones nosocomiales por bacilos gramnegativos y estafilococos, infecciones oportunistas diseminadas

Bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus, Candida, Salmonella, M. tuberculosis, MAC o H. capsulatum

Hemocultivos

Examen de médula ósea

Tratamiento de la causa

Síndrome de consunción (pérdida de peso sustancial)

Multifactorial, incluyendo el sida, las infecciones oportunistas relacionadas con el sida, cánceres relacionados con el sida y/o hipogonadismo inducido por el sida

Definido como descenso de peso > 10% del peso corporal

Medicamentos antirretrovirales (principal tratamiento para este síndrome)

Tratamiento de las infecciones subyacentes; tratamiento del hipogonadismo inducida por sida cuando esté indicado

Medidas para aumentar el apetito y el consumo de calorías

CMV = citomegalovirus; HPV = human papillomavirus; IVIG = inmunoglobulina intravenosa; MAC = complejo Mycobacterium avium; TMP/SMX = trimetoprima/sulfametoxazol.

Diagnóstico

  • Evaluación de los anticuerpos contra HIV

  • Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para determinar el nivel de RNA de HIV (carga viral)

La infección por HIV se sospecha en pacientes con adenopatías generalizadas persistentes de etiología desconocida o cualquiera de las enfermedades que definen al sida (véase barra lateral Enfermedades definitorias del sida). También puede sospecharse en pacientes con riesgo elevado y síntomas que pueden representar una infección aguda primaria por HIV.

Pruebas diagnósticas

La prueba para detectar anticuerpos contra HIV es sensible y específica, salvo durante las primeras semanas posteriores a la infección. Actualmente se recomienda un inmunoensayo combinado de cuarta generación, que detecta anticuerpos contra HIV-1 y HIV-2, así como el antígeno p24 del HIV (p24 es una proteína central del virus). Podría preferirse la versión de laboratorio sobre la del centro de atención para diagnosticar una infección temprana, pero ambas se pueden hacer rápidamente (dentro de los 30 minutos). Si el resultado de la prueba es positivo, se realiza un ensayo para diferenciar HIV-1 de HIV-2 y una prueba de RNA de HIV.

Los ensayos de anticuerpos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA) de primera generación son muy sensibles, pero debido a que no analizan el antígeno, no son positivos tan pronto como la prueba combinada de cuarta generación. Además, los resultados rara vez son falsos positivos. Por lo tanto, los resultados positivos en la prueba de ELISA se confirman con una prueba más específica, como electroinmunotransferencia. No obstante, estas pruebas presentan inconvenientes

  • ELISA requiere equipamiento complejo.

  • La electroinmunotransferencia requiere técnicos bien entrenados y es costosa.

  • La secuencia completa de pruebas tarda al menos un día.

Las nuevas pruebas rápidas en sangre o saliva (p. ej., aglutinación de partículas, inmunoconcentración, inmunocromatografía) pueden llevarse a cabo en forma rápida (en 15 minutos) y sencilla, lo que permite la evaluación de pacientes en una amplia variedad de situaciones y su informe inmediato. Los resultados positivos de estas pruebas rápidas deben ser confirmados por análisis de sangre estándares (p. ej., ELISA con o sin electroinmunotransferencia) en los países desarrollados, y con la repetición de una o más de las pruebas rápidas en los países en desarrollo. Las pruebas negativas no necesitan ser confirmadas.

Si se sospecha una infección por HIV a pesar de los resultados negativos en las pruebas que buscan anticuerpos (p. ej., durante las primeras semanas después de la infección), pueden medirse los niveles plasmáticos de RNA del HIV. La amplificación de ácidos nucleicos suele ser muy sensible y específica. Los ensayos que buscan RNA de HIV requieren tecnología avanzada, como reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa reversa (RT-PCR), que es sensible a las concentraciones muy bajas de RNA de HIV. La medición del antígeno p24 de HIV mediante ELISA es menos sensible y específica que la detección directa del RNA viral en la sangre.

Control

Cuando se diagnostica HIV, debe determinarse lo siguiente:

  • Recuento de CD4

  • nivel plasmático de RNA del HIV

Ambos son útiles para definir el pronóstico y controlar el tratamiento.

El recuento de CD4 se calcula como el producto de los siguientes factores:

  • Recuento de glóbulos blancos (p. ej., 4.000 células/mcL)

  • Porcentaje de leucocitos correspondientes a linfocitos (p. ej., 30%)

  • Porcentaje de linfocitos CD4+ (p. ej., 20%)

Con los números mencionados, el recuento de CD4 (4.000 x 0,3 x 0,2) es de 240 células/mL, o aproximadamente 1/3 del recuento de CD4 normal en adultos, que es de aproximadamente 750 ± 250/microL.

La concentración plasmática de RNA de HIV (carga viral) refleja la velocidad de replicación del virus. Cuando más alto es el punto de ajuste (el nivel relativamente estable que se alcanza tras la infección primaria), más rápido disminuye el recuento de CD4 y mayor es el riesgo de infecciones oportunistas, incluso en pacientes sin síntomas.

El genotipo basal del HIV se puede determinar utilizando una muestra de sangre; la disponibilidad de esta prueba varía según la ubicación. La genotipificación del HIV se usa para identificar mutaciones que se sabe que causan resistencia a ciertos medicamentos antirretrovirales y para ayudar a seleccionar un régimen de medicamentos que sea eficaz para un paciente específico con infección por HIV.

Estadificación

La infección por HIV puede estadificarse basada en el recuento de CD4. En los pacientes ≥ 6 años, los estadios son los siguientes:

  • Estadio 1: ≥ 500 células/microL

  • Etapa 2: 200 a 499 células/microL

  • Estadio 3: < 200 células/microL

El recuento de CD4 después de 1 a 2 años de tratamiento proporciona una indicación de la recuperación inmunológica final; los recuentos de CD4 pueden no volver a la normalidad a pesar de la supresión prolongada de HIV.

Trastornos relacionados con HIV

El diagnóstico de las diversas infecciones oportunistas, neoplasias y otros síndromes asociados con la infección por HIV se describen en otras secciones de The Manual. Muchas enfermedades presentan características únicas en la infección por HIV.

Las enfermedades hematológicas (p. ej., citopenias, linfomas, neoplasias) son frecuentes y pueden evaluarse con aspiración y biopsia de la médula ósea. Este procedimiento también puede contribuir a identificar infecciones generalizadas por MAC, M. tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, parvovirus humano B19, P. jirovecii y Leishmania. La mayoría de los pacientes presentan una médula ósea normocelular o hipercelular a pesar de la citopenia periférica, lo que confirma la destrucción periférica. Los depósitos de hierro suelen ser normales o estar aumentados y esto implica que el paciente experimenta una anemia asociada con la enfermedad crónica (defecto en la reutilización del hierro). Con frecuencia, se detecta plasmocitosis leve a moderada, agregados linfoides, aumento del número de histiocitos y cambios displásicos en las células hematopoyéticas.

Los síndromes neurológicos asociados con el HIV pueden distinguirse a través del análisis del líquido cefalorraquídeo obtenido con punción lumbar y la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) con realce de contraste (véase tabla Manifestaciones más frecuentes en la infección por HIV por sistema de órganos).

Detección sistemática de HIV

Todos los adultos y los adolescentes deben someterse a una evaluacion sistemática de los anticuerpos o las combinaciones nuevas de pruebas de antígenos y anticuerpos, en particular las mujeres embarazadas, independientemente de su riesgo percibido. En las personas con riesgo más elevado, sobre todo las activas desde el punto de vista sexual que tienen múltiples parejas y no practican sexo seguro, deben repetirse las pruebas cada 6 a 12 meses. Esta evaluación es confidencial y las pruebas pueden realizarse, a menudo sin cargo, en numerosos centros de salud pública y privada de todo el mundo.

Pronóstico

El riesgo de sida, la muerte, o ambos se predice por

  • El recuento de CD4 en el corto plazo

  • El nivel de RNA del HIV en plasma en el largo plazo

Por cada aumento de 3 veces (0,5 log10) en la carga viral, la tasa de mortalidad durante los siguientes 2 o 3 años se incrementa alrededor de 50%. La tasa de morbimortalidad asociada con HIV varía en función del recuento de CD4 y la mayoría de las muertes secundarias a trastornos relacionados con el HIV se presenta cuando los recuentos son < 50/microL. No obstante, con el tratamiento eficaz, el nivel de RNA de HIV disminuye hasta niveles indetectables, los recuentos de CD4 suelen aumentar significativamente y el riesgo de desarrollar la enfermedad y de morir se reduce, aunque continúa siendo elevado en comparación con la población de la misma edad no infectada por HIV.

Otro factor pronóstico que no se comprende bien es el nivel de activación inmunitaria, determinado por la evaluación de la expresión de marcadores de la activación en linfocitos CD4 y CD8. La activación, que puede estar causada por la fuga de bacterias a través de la mucosa del colon dañado por el HIV, es un fuerte predictor del pronóstico pero no se utiliza clínicamente, porque es una prueba que no está ampliamente disponible y la terapia antirretroviral cambia el pronóstico, haciéndola menos importante.

Un subgrupo de personas infectadas por HIV (los que no progresan a largo plazo) permanece asintomático, con recuentos de CD4 elevados y niveles bajos de HIV en la sangre a pesar de no recibir tratamiento antirretroviral. Estos individuos suelen desarrollar respuestas inmunitarias celulares y humorales intensas contra la cepa de HIV que produce la infección, como puede confirmarse a través de la medición in vitro. La especificidad de esta respuesta eficaz se ilustra en el siguiente ejemplo: cuando estas personas adquieren una sobreinfección por una segunda cepa de HIV, contra la cual la respuesta inmunitaria no actúa, desarrollan un patrón de progresión más típico. Por ende, su respuesta eficaz inusual a la primera cepa no se aplica a la segunda cepa. Estos casos son la base del asesoramiento que se brinda a las personas con infección por HIV, de que aún necesitan evitar exponerse al HIV a través de sexo no seguro o de agujas compartidas.

La cura de la infección por HIV no se cree posible, por lo que se considera necesario el tratamiento farmacológico de por vida. Los pacientes que viven con infección por HIV deben alentarse a recibir los fármacos antirretrovirales de manera constante. Un caso de posible curación se informó ampliamente en un lactante con erradicación transitoria de HIV competente para la replicación después de aproximadamente 15 meses de terapia antirretroviral. Sin embargo, la replicación del HIV se reanudó posteriormente. En un gran ensayo clínico internacional, el riesgo de infección oportunista o muerte por cualquier causa, en particular por cardiopatía isquémica prematura, eventos cerebrovasculares o trastornos hepáticos y renales, fue significativamente mayor cuando la terapia antirretroviral se indicó de forma episódica (guiada por el recuento de CD4) que cuando se administró continuamente (1).

Referencia del pronóstico

Tratamiento

  • Combinaciones de medicamentos antirretrovirales (terapia antirretroviral [ART], a veces llamada ART de gran actividad [HAART] o TAR combinada [cART])

  • Quimioprofilaxis de las infecciones oportunistas en pacientes con alto riesgo

Debido a las complicaciones relacionadas con la enfermedad que pueden ocurrir en pacientes no tratados con recuentos altos de CD4, y como se han desarrollado fármacos menos tóxicos, se recomienda el tratamiento con TAR para casi todos los pacientes. Los beneficios de la TAR superan los riesgos en cada grupo de pacientes y en el entorno que ha sido cuidadosamente estudiado. En el estudio Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment (START), 5472 pacientes con infección por HIV vírgenes de tratamiento y con recuentos de CD4 > 350 células/mL se asignaron al azar para comenzar el tratamiento TAR inmediatamente (inicio inmediato) o para diferir el tratamiento hasta que su recuento de CD4 disminuyera a < 250 células/mcL (inicio diferido). El riesgo de eventos relacionados con el sida (p. ej., tuberculosis, sarcoma de Kaposi, linfomas malignos) y de eventos no relacionados con el sida (p. ej., cáncer sin sida, enfermedad cardiovascular) fue menor en el grupo de inicio inmediato (1).

Algunos pacientes excepcionales pueden controlar su cepa de HIV sin tratamiento; mantienen recuentos normales de CD4 y concentraciones muy bajas del HIV en sangre (pacientes que no progresan en el largo plazo) o recuentos de CD4 normales y niveles indetectables del HIV en sangre (controladores de élite). Estos pacientes pueden no requerir ART, pero no se han realizado estudios para determinar si su tratamiento es útil. Estos estudios serían difíciles, debido a que hay pocos de esos pacientes y probablemente estarían bien sin la TAR durante largos períodos.

Terapia antirretroviral: principios generales

El TAR intenta

  • Reducir el nivel plasmático de RNA de HIV hasta hacerlo indetectable (es decir, < 20 a 50 copias/mL)

  • Restaurar el recuento de CD4 a un nivel normal (restauración o reconstitución inmunitaria)

Es más probable una respuesta insuficiente de CD4 si el recuento de CD4 al inicio del tratamiento es bajo (especialmente si es < 50/microL) o si la concentración de RNA viral es alta. No obstante, puede lograrse una mejoría significativa en los pacientes con inmunodeficiencia avanzada. Un recuento elevado de CD4 se correlaciona con un marcado descenso en el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas, otras complicaciones y de morir. Con la restitución inmunitaria, los pacientes pueden mejorar, incluso los que desarrollaron complicaciones que no pueden tratarse en forma específica (p. ej., disfunción cognitiva inducida por HIV) o que en el pasado se consideraban intratables (p. ej., leucoencefalopatía multifocal progresiva). La evolución también puede mejorar en los pacientes con neoplasias (p. ej., linfoma, sarcoma de Kaposi) y la mayoría de las infecciones oportunistas.

La TAR generalmente puede alcanzar sus objetivos si los pacientes cumplen con > 95% del tratamiento farmacológico. No obstante, el mantenimiento de este nivel de cumplimiento es difícil. La inhibición parcial (incapacidad de reducir las concentraciones plasmáticas hasta niveles indetectables) puede seleccionar una o varias mutaciones acumuladas en los microorganismos, lo que los hace parcial o completamente resistentes a un solo fármaco o a toda una clase de ellos. A menos que el tratamiento posterior utilice medicamentos de otras clases a las que el HIV siga siendo sensible, es probable que falle.

Los pacientes con la mayoría de las infecciones oportunistas agudas se benefician con la TAR temprana (iniciada durante el tratamiento de la infección oportunista aguda). Sin embargo, para algunas infecciones oportunistas, tales como la meningitis tuberculosa o criptocócica, la evidencia sugiere que la TRA debe ser retrasada hasta que se termine la primera fase de la terapia antibiótica para estas infecciones.

El éxito de la TAR se determina mediante la medición de las concentraciones plasmáticas de RNA de HIV cada 8 a 12 semanas durante los primeros 4 a 6 meses o hasta que los niveles de HIV sean indetectables, y cada 3 a 6 meses a partir de entonces. El aumento de los niveles de HIV constituye la primera evidencia de fracaso terapéutico y puede preceder por varios meses a una disminución del nivel de CD4. El mantenimiento de los pacientes con un régimen farmacológico fallido selecciona las mutantes del HIV que son más resistentes a los medicamentos. Sin embargo, en comparación con el HIV de tipo salvaje, estas cepas mutantes parecen menos capaces de reducir el recuento de CD4, y los regímenes no eficaces suelen continuarse cuando no se puede encontrar un régimen completamente supresor.

Si el tratamiento fracasa, los ensayos que definen la susceptibilidad (o la resistencia) farmacológica pueden determinar la susceptibilidad de la cepa de HIV predominante a todos los fármacos disponibles. Se cuenta con pruebas genotípicas y fenotípicas para que los médicos puedan seleccionar un nuevo régimen, que deben contener al menos 2 fármacos, aunque lo ideal es que esté constituido por 3 fármacos a los cuales la cepa de HIV sea más susceptible. La cepa de HIV predominante en la sangre de los pacientes en los que se suspende una terapia antirretroviral puede volver a la forma silvestre (es decir, susceptible) tras varios meses o años, porque las cepas mutantes resistentes se replican con mucha mayor lentitud y son reemplazadas por las de tipo silvestre. En consecuencia, si los pacientes no recibieron tratamiento en etapa reciente, la magnitud completa de la resistencia puede no evidenciarse en las pruebas correspondientes, pero el reinicio del tratamiento en general desenmascara mutaciones relacionadas con la resistencia latentes, que una vez más reemplazan a la cepa de HIV de tipo silvestre.

Muchos pacientes que viven con la infección por HIV están tomando regímenes complejos que involucran múltiples píldoras para controlar el nivel de RNA del HIV (carga viral), pero a menudo, no se realizaron pruebas convencionales de resistencia cuando el tratamiento viral fracasa. Con la disponibilidad de nuevos medicamentos contra el HIV coformulados, muchos pacientes podrían beneficiarse con la simplificación de su régimen TAR, guiados por las pruebas de genotipificación del archivo de DNA de HIV (Archivo GenoSure). El archivo de genotipos de DNA de HIV proporciona datos de resistencia a los medicamentos antirretrovirales en HIV-1 cuando no se pueden realizar pruebas convencionales de resistencia al RNA de HIV porque los pacientes tienen un nivel bajo de RNA de HIV en plasma (< 500 copias/mL). La prueba de genotipificación del archivo de DNA de HIV analiza el DNA proviral de HIV-1 integrado y no integrado en las células huésped. La prueba amplifica el DNA de HIV-1 asociado a las células infectadas en muestras de sangre entera y luego utiliza la tecnología de secuenciación de última generación para analizar la región de la polimerasa del HIV-1. El valor predictivo positivo de los resultados de las pruebas de resistencia del archivo de DNA de HIV puede permitir a los médicos identificar las mutaciones de resistencia en el HIV que no se detectaron previamente y seleccionar un régimen potencialmente más simple con medicamentos coformulados (≥ 2 medicamentos en un solo comprimido).

Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI)

Los pacientes que empiezan la ART a veces experimentan deterioro clínico, incluso aunque las concentraciones de HIV en la sangre se supriman y su recuento de CD4 aumente, debido a una reacción inmunitaria contra las infecciones oportunistas subclínicas o contra antígenos microbianos residuales tras el tratamiento exitoso de las infecciones oportunistas. El SIRI ocurre generalmente en los primeros meses de tratamiento, pero en ocasiones se retrasa. El SIRI puede complicar prácticamente cualquier infección oportunista e incluso tumores (p. ej., el sarcoma de Kaposi), pero suele ser autolimitada o responde a los regímenes breves de corticosteroides.

El SIRI tiene dos formas:

  • SIRI paradójico, que se refiere al empeoramiento de los síntomas debido a una infección previamente diagnosticada

  • SIRI desenmascarado, que se refiere a la primera aparición de síntomas de una infección no diagnosticada previamente

El SIRI paradójico ocurre generalmente en los primeros meses de tratamiento y en general se resuelve solo. De lo contrario, los corticosteroides administrados por un corto tiempo, a menudo son eficaces. Es más probable que el SIRI paradójico cause síntomas y que los síntomas sean graves cuando se inicie la terapia antirretroviral poco después de comenzar el tratamiento de una infección oportunista. Por lo tanto, para algunas infecciones oportunistas, el TAR se retrasa hasta que el tratamiento de la infección oportunista haya reducido o eliminado la infección.

En pacientes con SIRI desenmascarado, la infección oportunista recién identificada se trata con medicamentos antimicrobianos. Ocasionalmente, cuando los síntomas son graves, también se usan corticosteroides. Por lo general, cuando se produce un SIRI desenmascarado, se continúa el tratamiento con TAR. Una excepción es la meningitis criptocócica. Luego, la TAR se interrumpe temporalmente hasta que se controla la infección.

Para determinar si el deterioro clínico se debe a un fracaso terapéutico o un síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria, es preciso definir la persistencia de infecciones activas con cultivos, lo que puede resultar difícil.

Interrupción del tratamiento antirretroviral

La interrupción del tratamiento antirretroviral suele ser seguro si todos los fármacos dejan de tomarse simultáneamente, pero las concentraciones de los medicamentos de metabolismo lento (p. ej., nevirapina) pueden continuar siendo altos, y por lo tanto aumentar el riesgo de resistencia. La interrupción puede ser necesaria si otras enfermedades requieren tratamiento o si la toxicidad de los fármacos es intolerable o debe evaluarse. Una vez interrumpido el fármaco para identificar el responsable de la toxicidad, los médicos pueden reiniciar la mayoría de los medicamentos sin inconvenientes como monoterapia durante algunos días. NotA: la excepción más importante es el abacavir; los pacientes con fiebre o exantema durante la exposición previa al abacavir pueden presentar reacciones de hipersensibilidad graves, incluso mortales, ante la reexposición. El riesgo de una reacción adversa a abacavir es 100 veces mayor en pacientes con HLA-B*57: 01, que se puede detectar mediante pruebas genéticas.

Perlas y errores

  • Si los pacientes que tuvieron una reacción adversa a abacavir vuelven a estar expuestos al medicamento pueden tener una reacción de hipersensibilidad grave potencialmente mortal, por lo que este fármaco no debe volver a administrarse.

  • El riesgo de una reacción adversa a abacavir es 100 veces mayor en pacientes con HLA-B*57: 01, que se puede detectar mediante pruebas genéticas.

Cuidados paliativos

Si bien la terapia antirretroviral mejoró de manera muy notable la expectativa de vida de los pacientes con sida, muchos aún empeoran y mueren. La muerte se debe a las siguientes causas:

  • Incumplimiento de la ART de manera regular, lo que desencadena una inmunodeficiencia progresiva

  • Desarrollo de infecciones oportunistas y neoplasias que no responden al tratamiento

  • Insuficiencia hepática secundaria a hepatitis B o C

  • Envejecimiento acelerado y trastornos relacionados con la edad

  • Cánceres no relacionados con el sida que se producen a un ritmo mayor en pacientes con infección por HIV bien controlada

La muerte rara vez es súbita, por lo cual los pacientes tienen tiempo de hacer planes. No obstante, es importante que los pacientes registren sus planes para la atención de su salud en un período temprano, con instrucciones claras en relación con los cuidados paliativos. También deben confeccionarse otros documentos legales, como poderes notariales y testamentos. que son especialmente importantes en pacientes homosexuales en relación con la protección de los bienes y los derechos de sus parejas (incluso el derecho a visitas y la determinación del responsable de la toma de decisiones).

A medida que el paciente se aproxima al final de su vida, el médico puede prescribir analgésicos y otros fármacos para disminuir la anorexia, la agitación y otros síntomas molestos. El adelgazamiento extremo que presentan muchos individuos durante los últimos estadios del sida dificulta un cuidado adecuado de la piel. La atención integral proporcionada por ciertos programas de cuidados paliativos ayuda a muchos pacientes, porque los cuidadores suelen ser muy hábiles en el manejo de los síntomas asociados con la enfermedad y contribuyen a que los allegados sean capaces de atender al paciente e incluso mejoran su autonomía.

Referencia del tratamiento

Prevención

El desarrollo de vacunas contra el HIV se enfrentó a dificultades porque las proteínas de la superficie del virus mutan rápidamente, lo que genera una enorme diversidad de tipos antigénicos. No obstante, diversas vacunas posibles están en estudio, y algunas han mostrado ser prometedoras en ensayos clínicos. En la actualidad, no hay una vacuna eficaz contra el sida.

Prevención de la transmisión

Los antibióticos por vía vaginal (incluso antirretrovirales) introducidos antes del contacto sexual hasta ahora han resultado ineficaces y parecen aumentar el riesgo de las mujeres, tal vez debido al compromiso de las barreras naturales contra el HIV.

Las medidas eficaces son las siguientes:

  • Educación pública: la educación es muy útil y parece haber logrado una reducción de las tasas de infección en algunos países, sobre todo en Tailandia y Uganda. Dado que el contacto sexual produce la mayoría de los casos, la educación de la población para evitar las prácticas sexuales inseguras es la medida más relevante (véase tabla Riesgo de transmisión del HIV asociado con varias actividades sexuales).

  • Prácticas sexuales seguras: las prácticas sexuales seguras entre un paciente infectado por el HIV sin supresión viral y las parejas que no están infectadas por el HIV son esenciales para prevenir la propagación de la infección. A menos que se sepa que la pareja infectada por el HIV tiene supresión viral (es decir, una carga viral indetectable) y la relación sigue siendo monógama, las prácticas sexuales seguras son esenciales. Las personas con supresión viral que viven con la infección por HIV no transmiten sexualmente el virus a sus parejas (el virus indetectable equivale a un virus no transmisible) (1). También se recomiendan estos cuidados cuando ambos miembros de la pareja son HIV positivos y no presentan supresión de la carga viral, dado que el sexo no protegido entre personas infectadas por HIV sin supresión de la carga viral puede exponer a los pacientes a cepas de HIV resistentes o más virulentas y a otros virus (p. ej., citomegalovirus, virus Epstein-Barr, virus herpes simple, virus de la hepatitis B) que causan enfermedades graves en pacientes con sida, así como sífilis y otras enfermedades de transmisión sexual (ETS). Los condones confieren la máxima protección. No deben usarse lubricantes aceitosos, porque pueden disolver el látex y aumentar el riesgo de fracaso del método. (Véase también la información de los CDC sobre transmisión del HIV).

  • Asesoramiento a drogadictos por vía intravenosa: aconsejar a la población sobre los riesgo de compartir agujas es importante, pero es probable que sea más eficaz si se combina con la provisión de agujas estériles, el tratamiento y la rehabilitación de los adictos.

  • Evaluación confidencial de la infección por HIV: se les debe aconsejar a todos los adolescentes y los adultos que se sometan a pruebas regulares para identificar la infección por HIV, que pueden realizarse en casi todos los centros de salud. Para facilitar esta evaluación sistemática, algunos estados ya no solicitan consentimiento por escrito ni asesoramiento extenso previo a la evaluación.

  • Asesoramiento para mujeres embarazadas: la transmisión de madre a hijo se ha eliminado casi por completo gracias a las pruebas de detección del HIV, el tratamiento con TAR y, en los países desarrollados, el uso de sustitutos de la leche materna. Si una mujer embarazada obtiene una prueba de HIV positiva, se le debe explicar el riesgo de transmisión de madre a hijo. A las embarazadas que no aceptan el tratamiento inmediato para la infección por HIV se les debe recomendar someterse a un tratamiento para proteger al bebé por nacer, por lo general a partir de las 14 semanas de gestación aproximadamente. En general se usa una terapia combinada, porque es más eficaz que la monoterapia y menos propensa a generar resistencia a los fármacos. Algunos medicamentos pueden ser tóxicos para el feto o la mujer, y deben evitarse. Si las mujeres cumplen los criterios para la ART, deben recibir un régimen específico para sus antecedentes y el período del embarazo, y continuar recibiéndola durante toda la gestación. La cesárea también puede reducir el riesgo de transmisión. Con independencia del régimen utilizado antes del parto o el tipo de parto, todas las mujeres infectadas por HIV deben recibir zidovudina IV durante el trabajo de parto y después del nacimiento, los recién nacidos deben recibir zidovudina oral, que se continúa durante 6 semanas después del parto (véase también Prevención de la transmisión perinatal). Algunas mujeres eligen terminar el embarazo debido a que el HIV puede transmitirse al feto en el útero, o por otras razones.

  • Evaluación sistemática de la sangre y los órganos: la transmisión del virus a través de la sangre aún es remotamente posible en los EE.UU. porque las pruebas que buscan anticuerpos pueden ofrecer resultados falsos negativos al comienzo de la infección. En la actualidad, la evaluación sistemática de la sangre en busca de anticuerpos y del antígeno p24 es obligatoria en los Estados Unidos y es probable que logre disminuir más el riesgo de transmisión de la infección. El riesgo también desciende cuando se les pide a los individuos con factores de riesgo para contraer la infección por HIV, incluso los que obtuvieron en etapa reciente una prueba negativa de anticuerpos contra HIV, que no donen sangre ni órganos para trasplante. La FDA ha emitido una guía de orientación para el aplazamiento de la donación de sangre, incluso 12 meses después del último contacto sexual para los hombres que han tenido relaciones sexuales con otros hombres y para las mujeres que han tenido relaciones sexuales con un hombre que ha tenido relaciones sexuales con otro hombre (véase Revised Recommendations for Reducing the Risk of HIV Transmission by Blood and Blood Products). Sin embargo, no se han implementado pruebas de cribado sensibles para el HIV y el aplazamiento de la donación de órganos, sangre y hemoderivados durante el período de ventana en forma sostenida en los países en desarrollo.

  • Profilaxis previa a la exposición con antirretrovirales (PrEP): En la PrEP, las personas que no están infectadas por HIV pero que tienen un riesgo elevado (p. ej., por tener una pareja sexual infectada) toman un medicamento antirretroviral en forma diaria para reducir su riesgo de infección. Se puede utilizar la combinación de tenofovir disoproxil fumarato más emtricitabina (TDF/FTC). El uso de PrEP no elimina la necesidad de utilizar otros métodos para reducir el riesgo de infección por HIV, incluyendo el uso de preservativos y evitar comportamientos de alto riesgo (p. ej., compartir agujas). Los datos relativos a los recién nacidos de madres HIV-negativas tratadas con TDF/FTC como PrEP durante el embarazo son incompletos, pero hasta el momento no se han informado efectos adversos en niños nacidos de madres con HIV tratadas con TDF/FTC. Se está estudiando el uso de PrEP para reducir el riesgo de infección por HIV en usuarios de drogas inyectables. Para las recomendaciones actuales de los CDC, véase Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP).

  • Circuncisión masculina: en hombres jóvenes africanos, se ha demostrado que la circuncisión reduce el riesgo de adquirir la infección por HIV de las parejas femeninas durante el sexo vaginal en un 50%; probablemente tenga una eficacia similar en otros lugares. Se desconoce si la circuncisión masculina reduce la transmisión del HIV de los varones infectados a las mujeres, o si reduce el riesgo de adquirir el virus de una pareja masculina infectada.

  • Precauciones universales: los profesionales sanitarios, médicos y odontológicos, deben usar guantes en situaciones que impliquen el contacto con mucosas o líquidos corporales y deben aprender a evitar los accidentes por pinchazos de agujas. Los cuidadores domiciliarios de pacientes con HIV deben usar guantes si sus manos se exponen a la posibilidad de exposición a líquidos corporales. Las superficies o los instrumentos contaminados con sangre u otros líquidos corporales deben limipiarse y desinfectarse. Algunos desinfectantes eficaces son el calor, el agua oxigenada, los alcoholes, los fenólicos y el hipoclorito (lavandina). El aislamiento de los pacientes infectados por HIV es innecesario excepto en presencia de una infección oportunista (p. ej., tuberculosis). No se establecieron guías para prevenir la transmisión de la infección de los profesionales sanitariosa los pacientes.

  • Tratamiento de la infección por HIV: el tratamiento con ART disminuye el riesgo de transmisión

Profilaxis posexposición

Las consecuencias potenciales de la exposición al HIV condujeron a desarrollar protocolos y procedimientos, en particular tratamientos preventivos, para reducir el riesgo de infección de los profesionales sanitarios.

El tratamiento preventivo está indicado después de

  • Lesiones penetrantes que incluyen sangre infectada por HIV (por lo general pinchazos de aguja)

  • Exposición importante de las mucosas (ocular o yugal) a líquidos corporales infectados como semen, secreciones vaginales u otros líquidos que contengan sangre (p. ej., líquido amniótico).

Los líquidos corporales como la saliva, la orina, las lágrimas, las secreciones nasales, los vómitos o el sudor no se consideran potencialmente infecciosos, a menos que estén visiblemente teñidos con sangre.

Después de la exposición inicial, el área debe limpiarse de inmediato con agua y jabón en caso de exposición de la piel y con antisépticos si se producen heridas punzantes. Ante la exposición de las mucosas, el área debe irrigarse con abundante cantidad de agua.

Deben documentarse los siguientes datos:

  • Tipo de exposición

  • Tiempo transcurrido desde la exposición

  • Información clínica (con factores de riesgo y pruebas serológicas para detectar al HIV) sobre el paciente infectado y la persona expuesta

El tipo de exposición se define de acuerdo con

  • El líquido corporal implicado

  • Si la exposición se asoció con una lesión penetrante (p. ej., pinchazo con aguja, corte con objeto afilado) y la profundidad de la herida

  • Si el líquido tuvo contacto con piel o mucosas lastimadas (p. ej., piel con abrasiones o grietas)

El riesgo de infección es de aproximadamente 0,3% (1:300) después de una exposición percutánea típica y aproximadamente 0,09% (1:1100) después de la exposición de las membranas mucosas. Estos riesgos varían, lo que refleja la cantidad de HIV transferido a la persona con la lesión; esto depende de varios factores, incluyendo la carga viral del paciente índice y el tipo de aguja (p. ej., hueca o sólida). Sin embargo, estos factores ya no se tienen en cuenta en las recomendaciones de PEP.

La fuente se clasifica según sea conocida o desconocida. Si la fuente es desconocida (p. ej., una aguja hallada en la calle o en un recipiente para desechar objetos cortantes), debe evaluarse el riesgo de acuerdo con las circunstancias de la exposición (p. ej., si ésta se produjo en un área donde la drogadicción intravenosa es prevalente, si se utilizó una aguja previamente descartada). Si se conoce la fuente de la infección pero no se sabe si está infectada por HIV, deben evaluarse los factores de riesgo de esta fuente y considerarse la administración de profilaxis (véase tabla Recomendaciones para la profilaxis posexposición).

Tabla
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Recomendaciones para la profilaxis posexposición

Estado infeccioso de la fuente

Profilaxis

HIV-positivo (infección sintomática o asintomática por HIV, sida, seroconversión aguda, carga viral conocida o desconocida)

PPE con ≥ 3 antirretrovirales

Estado desconocido de infección por HIV o fuente desconocida

En general, no se justifica la PPE*; no obstante, puede considerarse la PPE si la fuente presenta factores de riesgo para HIV o si las circunstancias indican un riesgo elevado de exposición a personas infectadas por HIV

HIV-negativo (basado en las pruebas de anticuerpos o ensayos de amplificación de ácidos nucleicos)

No se justifica PPE

*La PPE (profilaxis posexposición) es opcional y debe basarse en la decisión de la persona expuesta y el médico tratante. Si se ofrece PPE y luego se determina que la fuente de contagio es negativa para HIV, debe suspenderse la profilaxis.

PPE = profilaxis posexposición.

Adaptado de la Organización Mundial de la Salud: Guidelines on postexposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children: Recommendations for a public health approach–December 2014 supplement to the 2013 consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection.

El objetivo es comenzar la profilaxis posexposición (PPE) tan pronto como sea posible después de la exposición si se considera justificada. Los CDC recomiendan administrar la profilaxis entre 24 y 36 horas después de la exposición; un intervalo más prolongado requiere el asesoramiento de un especialista.

El uso de PPE depende del riesgo de infección; las pautas recomiendan la terapia antirretroviral con ≥ 3 fármacos antirretrovirales administrados durante 28 días. Los medicamentos deben ser seleccionados cuidadosamente para minimizar los efectos adversos, proporcionar un programa de dosificación conveniente y fomentar así el cumplimiento de la PPE. Los regímenes preferidos incluyen una combinación de 2 NRTI y un inhibidor de la integrasa, raltegravir o dolutegravir. En pacientes en edad fértil, se prefiere raltegravir porque dolutegravir es posiblemente teratogénico durante el primer trimestre del embarazo; esto está bajo investigación epidemiológica. Los regímenes alternativos incluyen 2 NRTI más un IP. Para recomendaciones detalladas, ver los CDC's Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV—United States, 2016 y el dolutegravir-alert.pdf">Interim Statement Regarding Potential Fetal Harm from Exposure to Dolutegravir – Implications for HIV Post-exposure Prophylaxis (PEP).

Si se sospecha o se documenta que el virus al que se expuso el paciente es resistente a 1 fármaco, debe realizarse una interconsulta con un especialista en terapia antirretroviral y transmisión del HIV. Sin embargo, los médicos no deben retrasar la profilaxis ni la evaluación de la susceptibilidad a fármacos mientras se aguarda la interconsulta. Asimismo, los médicos deben indicar pruebas inmediatas y deben asesorar personalmente a los pacientes y no posponer el seguimiento.

Prevención de las infecciones oportunistas

(Véase también the United States Public Health Service and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America’s Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents.)

Se cuenta con quimioprofilaxis eficaz contra muchas infecciones oportunistas, que reducen las tasas de infección por P. jirovecii, Candida, Cryptococcus y MAC. Si el tratamiento normaliza los recuentos de CD4 hasta valores superiores al umbral durante > 3 meses, puede suspenderse la quimioprofilaxis.

La profilaxis primaria depende del recuento de CD4:

  • Recuento de CD4 < 200/microL o candidiasis orofaríngea (activa o previa): se recomienda profilaxis contra la neumonía por P. jirovecii. Los comprimidos de trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) de potencia doble 1 vez al día o 3 veces a la semana son eficaces. Esta combinación resulta eficaz para las dos infecciones. Algunos efectos adversos pueden reducirse al mínimo mediante la profilaxis 3 veces a la semana o con ascenso gradual de las dosis. Algunos pacientes que no toleran la TMP/SMX pueden recibir dapsona (100 mg 1 vez al día) sin inconvenientes. Los pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) tienen un riesgo elevado de desarrollar hemólisis grave con el uso de dapsona y, por lo tanto, debe examinarse para detectar la deficiencia de G6PD antes de usar la dapsona. En los pocos pacientes que no toleran ninguno de los dos fármacos por efectos adversos molestos (p. ej., fiebre, neutropenia, exantema), pueden indicarse 300 mg de pentamidina 1 vez al día o 1.500 mg de atovacuona 1 vez al día.

  • Recuento de CD4 < 50/microL: la profilaxis contra la infección por MAC diseminada consiste en azitromicina o claritromicina; si no se tolera ninguna de ellas, puede utilizarse rifabutina. Pueden administrarse 2 comprimidos de 600 mg 1 vez a la semana, que confieren una protección similar (70%) a la de la claritromicina diaria sin interacciones con otros fármacos.

Si se sospecha de tuberculosis latente (a partir de pruebas cutáneas de tuberculina, ensayos de liberación de interferón gamma, exposición de alto riesgo, historia personal de tuberculosis activa, o residencia en una región con alta prevalencia de TB), independientemente del recuento de CD4, los pacientes deben tratarse con 5 mg/kg de isoniacida (hasta 300 mg) por vía oral 1 vez al día más 10 a 25 mg de piridoxina (vitamina B6) por vía oral 1 vez al día durante 9 meses, para prevenir la reactivación.

Para la profilaxis primaria de las infecciones micóticas (p. ej., candidiasis esofágica, meningitis o neumonía criptocócica), la administración de entre 100 y 200 mg de fluconazol por vía oral 1 vez al día o de 400 mg 1 vez a la semana es exitosa, pero se emplea poco porque el costo por infección prevenida es elevado y porque el diagnóstico y el tratamiento de estas infecciones suelen ser exitosos.

La profilaxis secundaria (después de controlada la infección inicial) se indica en las siguientes situaciones:

Pueden obtenerse guías detalladas para la profilaxis de las infecciones micóticas (incluso por Pneumocystis), virales, micobacterianas y por toxoplasmosis en www.aidsinfo.nih.gov.

Vacunación

Las CDC 2018 recommendations para la vacunación de pacientes infectados por HIV incluyen los siguientes:

En general, se deben utilizar vacunas inactivadas. Estas vacunas son eficaces con menor frecuencia en los pacientes HIV positivao que en los que son HIV negativos.

La vacuna contra el herpes zóster (para fortalecer el sistema inmunológico y evitar la reactivación como zóster) podría ser útil en adultos infectados por el HIV. La vacuna original contra zóster a virus vivos atenuados está contraindicada en pacientes con un sistema inmunitario debilitado y si el recuento de CD4 es < 200/mcL. Sin embargo, la nueva vacuna recombinante contra zóster no está contraindicada en pacientes con HIV, pero aún no se han hecho recomendaciones sobre su uso en estos pacientes (véase CDC 2019 Adult Conditions Immunization Schedule).

Debido a que las vacunas de virus vivos son potencialmente peligrosas para los pacientes con inmunosupresión grave, se debe buscar la opinión de expertos cuando se trata de pacientes con riesgo de varicela primaria; las recomendaciones varían (see vaccination information in HIV in Infants and Children y véase tabla Consideraciones sobre el uso de vacunas de microorganismos vivos en niños con infección por HIV).

Referencia de la prevención

  • 1. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA 316(2):171-81, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.5148.

Conceptos clave

  • El HIV infecta a los linfocitos CD4+ y por lo tanto interfiere con la inmunidad mediada por células y, en menor medida, con la humoral.

  • El HIV se transmite principalmente por contacto sexual, exposición parenteral a sangre contaminada, y transmisión materna prenatal y perinatal.

  • Las mutaciones virales frecuentes sumadas al deterioro del sistema inmunitario alteran en forma significativa la capacidad del organismo de eliminar la infección por el HIV.

  • Pueden desarrollarse diversas infecciones oportunistas y cánceres, que son la causa más común de muerte en los pacientes no tratados.

  • Diagnosticar mediante pruebas de anticuerpos, y controlar mediante la medición de la carga viral y el recuento de CD4.

  • Tratar con combinación de medicamentos antirretrovirales, que puedan restaurar la función inmunitaria hasta un nivel casi normal en la mayoría de los pacientes si se toman los medicamentos de forma habitual.

  • Asesorar periódicamente a los pacientes que viven con HIV sobre sexo seguro, la importancia de la actividad física regular y una dieta saludable, y el manejo del estrés.

  • Administrar profilaxis posexposición y preexposición cuando esté indicada.

  • Administrar profilaxis primaria contra las infecciones oportunistas según el recuento de CD4.

Más información

Fármacos mencionados en este artículo

Nombre del fármaco Seleccionar nombre comercial
Dolutegravir
SINGULAIR
ISENTRESS
VIREAD
ZIAGEN
No US brand name
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.

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