(Véase también Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en lactantes y niños Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en lactantes y niños La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es causada por el retrovirus HIV-1 (y, con menor frecuencia, por el retrovirus relacionado HIV-2). La infección provoca deterioro... obtenga más información 
.)
Los retrovirus son virus RNA con cubierta que se definen por su mecanismo de replicación a través de transcripción inversa para sintetizar copias de DNA que se incorporan en el genoma de la célula huésped. Varios retrovirus, que incluyen dos tipos de HIV y dos tipos de virus linfotrópicos T humano (HTLV), causan enfermedades graves en el ser humano.
El HIV-1 causa la mayoría de las infecciones en todo el mundo, pero HIV-2 es responsable de una proporción significativa de las infecciones en ciertas regiones occidentales de África. En estas zonas, ambos virus son prevalentes y pueden coinfectar a los pacientes. HIV-2 parece ser menos virulento que HIV-1.
HIV-1 se originó en África Central en la primera mitad del siglo XX, cuando un virus del chimpancé estrechamente relacionado con el HIV actual infectó por primera vez a un ser humano. La epidemia mundial comenzó a diseminarse a fines de la década de 1970 y el sida se reconoció en 1981.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó (1 Referencias generales La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información 
) que en 2019, alrededor de 38 millones de personas, incluidos 1,8 millones de niños (< 15 años), vivirían con la infección por HIV en todo el mundo; del total, alrededor de 25,7 millones vivirían en África subsahariana. Alrededor del 19% de las personas que viven con infección por HIV no fueron diagnosticadas. Entre las personas que sabían que estaban infectadas, el 67% accedió al tratamiento. En 2019, alrededor de 690.000 personas murieron a causa de enfermedades relacionadas con el sida en todo el mundo (64% en África subsahariana), en comparación con 1,9 millones en 2004 y 1,4 millones en 2010. En 2019, aproximadamente 1,7 millones de personas, incluidos 150.000 niños, se infectaron recientemente con el HIV, en comparación con 3,4 millones de nuevas infecciones en 1996. La mayoría de las nuevas infecciones (86%) se identifica en la actualidad en países en vías de desarrollo; más de la mitad son mujeres en África subsahariana. En muchos países del África subsahariana, la incidencia de la infección por el HIV está disminuyendo notablemente desde las tasas muy altas de la década anterior; sin embargo, quedan lagunas importantes para satisfacer la Fast-Track strategy to end the AIDS epidemic by 2030 de laOrganización Mundial de la Salud.
En los Estados Unidos se calcula que en 2018, > 1,21 millones de personas ≥ 13 años viven con la infección por HIV; esta puede pasar desapercibida en aproximadamente un 14% de ellos. Hubo un 22% menos de casos en 2018 que en 2008 y un 7% menos que en 2014. En 2018 se diagnosticaron 37.000 casos. Más de dos terceras partes (71% o 23.100) de las nuevas infecciones ocurrieron en hombres homosexuales y bisexuales. Entre los hombres homosexuales y bisexuales, el número de nuevas infecciones fue de 9.400 en hombres negros/afroestadounidenses, 8.000 en hombres hispanos/latinos y 5.700 en hombres blancos (2 Referencias generales La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información ).
Sida
El sida se define por una o más de las siguientes características:
Infección por HIV que conduce a algunas de las enfermedades definitorias de sida (3 Referencias generales La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información
)Un porcentaje de células CD4+ ≤ 14% del recuento total de linfocitos
Las enfermedades definitorias del sida son
Infecciones oportunistas graves
Ciertos cánceres (p. ej., sarcoma de Kaposi Sarcoma de Kaposi El sarcoma de Kaposi es un tumor vascular multicéntrico causado por el virus del herpes tipo 8. Puede aparecer en sus formas clásica, asociada con el sida, endémica (en África) o iatrogénica... obtenga más información
, linfoma no Hodgkin Linfomas no Hodgkin Los linfomas no Hodgkin son un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por la proliferación monoclonal maligna de células linfoides en localizaciones linforreticulares, como ganglios... obtenga más información 
) cuya predisposición se asocia con el defecto en la inmunidad celularDisfunción neurológica
Enfermedades definitorias del sida
Referencias generales
1. UNAIDS.org: Fact Sheet: Latest Statistics on the Status of the AIDS epidemic.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): HIV in the United States: At a Glance.
3. Selik RM, Mokotoff ED, Branson, B, et al: Revised Surveillance Case Definition for HIV Infection—United States, 2014. MMWR 63(RR03):1-10, 2014.
Transmisión de la infección por HIV
La transmisión del HIV requiere el contacto con líquidos corporales, específicamente con sangre, semen, secreciones vaginales, leche materna, saliva o exudados de heridas o de lesiones en la piel o las mucosas, que contengan viriones libres de HIV o células infectadas. La transmisión es más probable con las altas concentraciones de viriones que son típicas de la infección primaria, incluso cuando esas infecciones son asintomáticas. El contagio por la saliva o por las gotas esparcidas durante la tos o los estornudos, si bien es concebible, resulta en extremo improbable.
El HIV no se transmite por contacto casual no sexual, como puede suceder entre compañeros de trabajo, escuela o convivientes en un domicilio.
La transmisión suele suceder
Sexual: transmisión directa a través de una relación sexual
Relacionado con agujas o instrumentos: intercambio de agujas contaminadas con sangre o exposición a instrumentos contaminados
Materna: parto o lactancia
Relacionada con las transfusiones o los trasplantes
Transmisión sexual de HIV
Las prácticas sexuales como el sexo oral tanto al varón como a la mujer parecen asociarse con un riesgo relativamente bajo, pero no son totalmente seguras (véase tabla Riesgo de transmisión del HIV asociado con varias actividades sexuales Riesgo de transmisión del HIV asociado con varias actividades sexuales 
). El riesgo no aumenta de manera significativa si se tragan las secreciones vaginales o el semen. No obstante, la presencia de heridas abiertas en la boca puede aumentar el riesgo.
Las prácticas sexuales más peligrosas son las que causan traumatismos en la mucosa, típicamente el coito. Las relaciones sexuales anales receptivas exponen al máximo riesgo. La inflamación de las mucosas facilita la transmisión del HIV; las infecciones de transmisión sexual, como la gonorrea, las infecciones por clamidias, la tricomoniasis y, en particular, los trastornos que producen úlceras (p. ej., chancroide, herpes, sífilis) aumentan el riesgo varias veces. Otras prácticas que causan traumatismos de la mucosa incluyen el fisting (insertar la mayor parte o toda la mano en el recto o la vagina) y el uso de juguetes sexuales. Cuando se usan durante el coito con una pareja infectada por HIV y/o con múltiples parejas sexuales concurrentes, estas prácticas aumentan el riesgo de transmisión del HIV.
En los heterosexuales, el riesgo estimado por cada coito es aproximadamente de 1/1000; sin embargo, el riesgo se incrementa en los siguientes casos:
Estadios temprano y avanzado de la infección por HIV cuando las concentraciones de HIV en plasma y líquidos genitales son más altas
Personas más jóvenes
Personas con enfermedades genitales ulcerosas
La circuncisión parece reducir el riesgo de los varones de adquirir la infección por HIV aproximadamente en un 50%, al eliminar la mucosa del pene (la parte interior del prepucio), que es más susceptible a la infección por HIV que el epitelio plano estratificado queratinizado que recubre el resto del pene.
La evidencia reciente muestra que las personas infectadas por HIV en quienes la terapia antirretroviral ha reducido su carga viral por debajo del nivel detectable actual (supresión viral) no transmiten sexualmente el virus a sus parejas. Virus indetectable es igual a un virus no transmisible.
Riesgo de transmisión del HIV asociado con varias actividades sexuales
Riesgo | Actividad |
|---|---|
Ninguno (salvo en presencia de úlceras) | Beso seco Frote y masaje corporal Introducción de dispositivos sexuales no compartidos (p. ej., juguetes sexuales) Estimulación genital por un compañero pero sin contacto con semen ni con líquido vaginal Baño o ducha compartida Contacto con heces u orina si la piel está indemne |
Bajo riesgo teórico (riesgo muy bajo salvo en presencia de úlceras) | Beso húmedo Sexo oral a un varón sin eyaculación o si se usa condón Sexo oral a una mujer si se usa un método de barrera Contacto buco-anal Penetración vaginal o anal con el dedo, con o sin guante Introducción de dispositivos sexuales compartidos pero desinfectados |
Bajo | Sexo oral a un varón sin condón y con eyaculación Sexo oral a una mujer sin método de barrera Coito vaginal o anal si se emplea un condón en forma correcta Introducción de dispositivos sexuales compartidos no desinfectados |
Alto | Coito vaginal o anal con o sin eyaculación sin condón o con uso incorrecto de un condón |
Transmisión relacionada con agujas e instrumentos
El riesgo de transmisión de HIV después de la penetración de la piel con un instrumento médico contaminado con sangre infectada es, en promedio, de 1/300 sin profilaxis antirretroviral posexposición. La profilaxis inmediata puede reducir el riesgo a < 1/1.500. El riesgo parece ser mayor si la herida es profunda o si se inocula la sangre (p. ej., con una aguja de centro hueco contaminada). El riesgo también aumenta con las agujas huecas usadas para la punción de arterias o venas, en comparación con las agujas sólidas u otros objetos penetrantes recubiertos de sangre, ya que pueden transferirse mayores volúmenes de sangre. Por lo tanto, compartir agujas que han entrado en las venas de otros usuarios de drogas inyectables es una actividad de muy alto riesgo.
El riesgo de contagio al recibir atención de profesionales sanitarios infectados que implementan las precauciones apropiadas es incierto, pero parece ser mínimo. En la década de 1980, un dentista transmitió la infección por HIV a ≥ 6 de sus pacientes en formas desconocidas. No obstante, las extensas investigaciones realizadas con otros médicos infectados por HIV, como cirujanos, descubrieron muy pocos casos adicionales.
Transmisión materna
El HIV puede transmitirse de la madre al hijo
Transplacentaria
Período perinatal
A través de la leche materna
Sin tratamiento, el riesgo de transmisión al nacer es de aproximadamente 25 a 35%.
El HIV se excreta en la leche materna y las madres infectadas por HIV no tratadas pueden transmitir el virus por la leche materna a alrededor del 10 a 15% de los lactantes que no contrajeron la infección durante el embarazo o el parto.
Las tasas de transmisión se pueden reducir drásticamente mediante el tratamiento de las madres infectadas con medicamentos antirretrovirales durante el embarazo, el parto y la lactancia.
El parto por cesárea y el tratamiento del lactante durante varias semanas después del nacimiento también reducen el riesgo.
Debido a que muchas mujeres embarazadas con HIV son tratadas o toman medicamentos profilácticos, la incidencia de sida en los niños está disminuyendo en muchos países (véase Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en lactantes y niños Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en lactantes y niños La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es causada por el retrovirus HIV-1 (y, con menor frecuencia, por el retrovirus relacionado HIV-2). La infección provoca deterioro... obtenga más información ).
Transmisión relacionada con las transfusiones y los trasplantes
El rastreo en los donantes de sangre con pruebas de detección de anticuerpos contra el HIV y de RNA del virus ha reducido al mínimo el riesgo de transmisión mediante transfusiones. La probabilidad actual de contraer la infección por HIV durante una transfusión de sangre es de < 1/2.000.000 por unidad de sangre transfundida en los Estados Unidos. Sin embargo, en muchos países en desarrollo, donde la sangre y sus productos no son examinados para detectar el HIV, el riesgo de infección transmitida por transfusiones sigue siendo alto.
En raras ocasiones, el HIV se ha transmitido a través del trasplante de órganos pertenecientes a donantes seropositivos para el HIV. Se ha desarrollado la infección en receptores de riñones, hígados, páncreas, huesos y piel (todos los cuales contienen sangre), pero el rastreo del HIV reduce en gran medida el riesgo de transmisión. La transmisión del HIV es aún más improbable por el trasplante de córnea, hueso tratado con alcohol y liofilizado, hueso fresco congelado sin médula ósea, tendones o fascias liofilizados, o duramadre liofilizada e irradiada.
La transmisión del HIV es posible a través de la inseminación artificial con esperma de donantes seropositivos. Algunos casos de infección ocurrieron a comienzos de la década de 1980, antes de que se introdujeran medidas de seguridad.
En los Estados Unidos, el lavado de semen se considera un método eficaz para reducir el riesgo de la inseminación de la pareja con un donante de espermatozoides HIV positivo.
Epidemiología de la infección por HIV
El HIV se disemina mediante patrones epidemiológicos distintos:
Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres
Contacto con sangre infectada (p. ej., a través de compartir agujas en usuarios de drogas inyectables; a través de transfusiones antes del cribado eficaz de los donantes)
Relaciones sexuales entre heterosexuales (que afecta a hombres y a mujeres aproximadamente por igual)
En la mayoría de los países ocurren todos los patrones, pero el primero (hombres que tienen relaciones sexuales con hombres) suele predominar en los países desarrollados; el segundo patrón (contacto con sangre infectada) predomina en África, América del Sur y el sur de Asia.
En algunas áreas donde predomina la transmisión heterosexual, la infección por HIV sigue las rutas comerciales, de transporte y de migración económica a las ciudades y se disemina secundariamente a las áreas rurales. En África, en particular en el sur, la epidemia de HIV provocó la muerte de millones de adultos jóvenes y dejó millones de huérfanos. Los factores que perpetúan la diseminación incluyen
Pobreza y violencia doméstica
Mala educación
Sistemas de atención médica deficientes que no permiten el acceso a la evaluación de HIV y a los medicamentos antirretrovirales
Sin embargo, a través de los esfuerzos internacionales, se estima que hasta 2019, 25,4 millones de personas que vivían con infección por HIV accedían a fármacos antirretrovirales y de este modo reducían en forma significativa las muertes y la transmisión en muchos países.
Muchas infecciones oportunistas que complican la infección por HIV son reactivaciones de infecciones latentes. En consecuencia, los factores epidemiológicos que determinan la prevalencia de las infecciones latentes también influyen sobre el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas. En muchos países en vías de desarrollo, la prevalencia de tuberculosis latente y toxoplasmosis en la población general es mayor que en los países desarrollados. En estos países, después de la epidemia de inmunosupresión inducida por el HIV, se han producido aumentos drámáticos en la incidencia de tuberculosis reactivada y encefalitis toxoplásmica. En los Estados Unidos, la incidencia de coccidioidomicosis, frecuente en la región sudoccidental del país, y de histoplasmosis, frecuente en los estados occidentales centrales, aumentó como consecuencia de la infección por HIV.
La infección por el virus herpes humano tipo 8, que causa sarcoma de Kaposi Sarcoma de Kaposi El sarcoma de Kaposi es un tumor vascular multicéntrico causado por el virus del herpes tipo 8. Puede aparecer en sus formas clásica, asociada con el sida, endémica (en África) o iatrogénica... obtenga más información , se ve frecuentemente en hombres homosexuales y bisexuales, pero es infrecuente en otros pacientes con HIV en los Estados Unidos y Europa. Por lo tanto, en los Estados Unidos, > 90% de los pacientes con sida que han desarrollado sarcoma de Kaposi son hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.
Fisiopatología de la infección por HIV
El HIV se adhiere a las células T del huésped y penetra en ellas a través de la mediación de moléculas CD4+ y receptores de quimiocina (véase figura Ciclo vital simplificado del HIV Ciclo vital simplificado del HIV 
). Después de la adhesión, el RNA y varias de las enzimas codificadas por el HIV se liberan dentro de la célula huésped.
Para que el virus se replique, la transcriptasa reversa (una DNA polimerasa dependiente de RNA) debe copiar al RNA del HIV para producir DNA proviral; este mecanismo de copiado es susceptible de errores que producen mutaciones frecuentes y, en consecuencia, nuevos genotipos de HIV. Estas mutaciones facilitan la generación de HIV resistente al control del sistema inmunitario del huésped y a algunos antirretrovirales.
El DNA proviral ingresa en el núcleo de las células huésped y se integra en el DNA del huésped mediante un proceso en el que participa la integrasa, otra enzima del HIV. Durante cada división celular, el DNA proviral integrado se duplica junto con el DNA del huésped. A continuación, el DNA proviral del HIV puede transcribirse a RNA y traducirse a sus proteínas, como las glucoproteínas 41 y 120 de la envoltura. Estas proteínas se ensamblan en viriones de HIV en la membrana interna de la célula huésped y brotan de la superficie celular dentro de una envoltura de la membrana celular humana modificada. Cada célula huésped puede producir miles de viriones.
Después de la gemación, la proteasa, que es otra enzima del virus, escinde las proteínas virales, lo que convierte al virión inmaduro en un virión infeccioso maduro.
Ciclo vital simplificado del HIV
El HIV se adhiere a las células T del huésped y penetra en ellas, donde libera el RNA y las enzimas. La transcriptasa reversa del HIV copia el RNA viral y obtiene DNA proviral. El DNA proviral ingresa en el núcleo de la célula huésped y la HIV integrasa facilita la integración del DNA proviral en el DNA de la célula huésped. A continuación, la célula huésped produce RNA y proteínas de HIV. Las proteínas del HIV se ensamblan para convertirse en viriones de HIV y se evaginan de la superficie celular. La proteasa del HIV escinde las proteínas virales y convierte los viriones inmaduros en virus infecciosos maduros.  |
Los linfocitos CD4+ infectados producen > 98% de los viriones presentes en el plasma. Un subgrupo de linfocitos CD4+ infectados constituye un reservorio de HIV que puede reactivarse (p. ej., si se suspende el tratamiento antiviral).
En la infección por HIV entre moderada y grave, entre 108 y 109 viriones se crean y se eliminan todos los días. La vida media promedio del HIV en el plasma es de alrededor de 36 horas, alrededor de 24 horas dentro de la célula y alrededor de 6 horas como virus extracelular. Todos los días se renueva casi el 30% de la carga total de HIV en un individuo infectado. Además, entre el 5 y el 7% de las células CD4 se transforman diariamente, y todo el conjunto de células CD4 se transforma cada 2 días (1 Referencias de fisiopatología La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información ). Por lo tanto, el sida se produce como resultado de una replicación continua y constante del HIV, lo que lleva a la destrucción del virus y a la inmunidad de los linfocitos CD4. Además, la replicación intensa del HIV y la frecuencia elevada de errores de transcripción generados por la transcriptasa reversa provocan numerosas mutaciones, lo que eleva la probabilidad de que se desarrollen cepas resistentes a la inmunidad del huésped y los fármacos.
Sistema inmunitario
Las dos consecuencias principales de la infección por HIV son
El daño al sistema inmunitario, específicamente el agotamiento de los linfocitos CD4+
La activación inmunitaria
Los linfocitos CD4+ participan en la inmunidad mediada por células y, en menor medida, en la inmunidad humoral. La depleción de CD4+ puede ser secundaria a las siguientes causas:
Efectos citotóxicos directos de la replicación del HIV
Citotoxicidad mediada por células
Lesión del timo, que afecta la producción de linfocitos
Los linfocitos CD4+ infectados tienen una semivida de alrededor de 2 días, que es mucho menor que la de las células CD4+ no infectadas. La velocidad de destrucción de los linfocitos CD4+ se correlaciona con las concentraciones plasmáticas de HIV. Durante la infección inicial o primaria típica, los niveles de HIV son máximos (> 106 copias/mL) y el recuento de CD4 desciende con rapidez.
El recuento normal de CD4 es de alrededor de 750/mcL y la inmunidad se altera muy poco si el recuento es > 350/mcL. Si el recuento cae por debajo de aproximadamente 200/mcL, la pérdida de la inmunidad mediada por células permite que diversos patógenos oportunistas se reactiven de sus estados latentes y causen enfermedad clínica.
El sistema inmunitario humoral también se afecta. La hiperplasia de los linfocitos B en los ganglios linfáticos causa adenopatías, y aumenta la secreción de anticuerpos contra antígenos a los que se expuso previamente el cuerpo, lo que suele producir una hiperglobulinemia. Las concentraciones totales de anticuerpos (en especial, IgG e IgA) y los títulos contra antígenos encontrados previamente pueden ser muy elevados. No obstante, la respuesta de anticuerpos a nuevos antígenos (p. ej., en vacunas) disminuye a medida que se reducen los recuentos de CD4.
La elevación anormal de la activación inmunitaria puede estar causada en parte por la absorción de componentes de las bacterias intestinales. La activación inmunitaria contribuye al agotamiento de CD4+ y a la inmunosupresión por mecanismos que no están claros.
Otros tejidos
El HIV también infecta a células monocíticas no linfoides (p. ej., células dendríticas en la piel, macrófagos, microglía encefálica) y a las células del cerebro, el tracto genital, el corazón y los riñones, lo que produce enfermedades en los órganos correspondientes.
Las cepas de HIV presentes en varios compartimentos, como en el sistema nervioso (encéfalo y líquido cefalorraquídeo) y el aparato genital (semen, líquido cervicovaginal), pueden presentar una estructura genética diferente de las presentes en el plasma, lo que indica que han sido seleccionadas o se han adaptado a estos compartimentos anatómicos (2-4 Referencias de fisiopatología La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información ). En consecuencia, los niveles de HIV y los patrones de resistencia en estos compatimentos pueden variar independientemente de los hallados en el plasma.
Progresión de la enfermedad
Durante las primeras semanas de infección primaria, hay respuestas inmunes humorales y celulares:
Humoral: los anticuerpos contra el HIV suelen poder identificarse algunas semanas después de la infección primaria, pero no pueden resolver completamente la infección como resultado del surgimiento de formas mutadas de HIV no controlables por los anticuerpos anti-HIV actuales del paciente.
Celular: la inmunidad celular es una forma de control más importante para los altos niveles de viremia (generalmente más de 106 copias/mL) al principio. Pero la rápida mutación de los antígenos virales que son atacados por la citotoxicidad mediada por linfocitos impide el control del HIV, excepto en un porcentaje muy bajo de pacientes.
Las concentraciones plasmáticas de viriones de HIV, expresadas en número de copias de RNA de HIV/mL, se estabilizan después de alrededor de 6 meses a un nivel (punto de ajuste) que varía ampliamente entre los pacientes, pero que en promedio oscila entre 30.000 y 100.000/mL (4,2 a 5 log10/mL). Cuanto más alto es este punto de ajuste, más rápido desciende el recuento de CD4 hasta un nivel que afecta la inmunidad en forma significativa (< 200/mcL) y permite el desarrollo de infecciones oportunistas y neoplasias que definen al sida (5-6 Referencias de fisiopatología La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información ).
El riesgo de desarrollar infecciones oportunistas, sida y neoplasias relacionadas con el sida Neoplasias frecuentes en pacientes infectados por HIV Los cánceres que definen el sida en pacientes infectados por HIV son Sarcoma de Kaposi Linfoma de Burkitt (o el término equivalente) Linfoma, immunoblástico (o término equivalente) Linfoma,... obtenga más información y su gravedad dependen de 2 factores:
Recuento de CD4
Exposición a microorganismos patógenos potencialmente oportunistas
El riesgo de que se desarrollen infecciones oportunistas específicas aumenta por debajo del umbral establecido por un recuento de CD4 de alrededor de 200/mcL para algunas infecciones y de 50/vpara otras, como en los siguientes casos:
Recuento de CD4 < 200/mcL: aumento del riesgo de neumonía por Pneumocystis jirovecii Neumonía por Pneumocystis jirovecii Pneumocystis jirovecii es una causa común de neumonía en pacientes inmunodeprimidos, sobre todo en las personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) y en las que... obtenga más información
, encefalitis por toxoplasma Toxoplasmosis del sistema nervioso central La toxoplasmosis es la infección por Toxoplasma gondii. Sus síntomas van desde ninguno hasta adenopatías (enfermedad semejante a mononucleosis) o incluso una enfermedad del sistema nervioso... obtenga más información 
y la meningitis criptocócica Meningitis criptocócica La meningitis subaguda se desarrolla en días hasta algunas semanas. La meningitis crónica dura ≥ 4 semanas. Las posibles causas incluyen hongos, Mycobacterium tuberculosis, rickettsias... obtenga más información 
Recuento de CD4 < 50/mcL: aumento del riesgo de infecciones por citomegalovirus Infección por citomegalovirus (CMV) El citomegalovirus (CMV, herpesvirus humano tipo 5) puede causar infecciones de gravedad variable. A menudo se produce un síndrome de mononucleosis infecciosa con ausencia de faringitis significativa... obtenga más información (CMV) y complejo Mycobacterium avium (MAC) Infecciones por micobacterias no tuberculosas Hay más de 170 especies reconocidas de micobacterias, la mayoría ambientales. La exposición ambiental a muchos de estos microorganismos es común, pero la mayoría de las exposiciones no causan... obtenga más información
Por cada aumento de 3 veces (0,5 log10) en la concentración plasmática de RNA del HIV en pacientes no tratados, el riesgo de progresión a sida o de muerte durante los siguientes 2 o 3 años se eleva alrededor de 50% (6 Referencias de fisiopatología La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información ).
Sin tratamiento, el riesgo de progresión a sida oscila entre 1 y 2%/año en los primeros 2 o 3 años de la infección y entre 5 y 6%/año a partir de entonces. En definitiva, casi siempre se desarrolla sida en los pacientes no tratados.
Referencias de fisiopatología
1. Ho DD, Neumann AU, Perelson AS, et al: Rapid turnover of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV-1 infection. Nature 12;373(6510):123-6, 1995. doi: 10.1038/373123a0
2. Bednar MM, Sturdevant CB, Tompkins LA, et al: Compartmentalization, viral evolution, and viral latency of HIV in the CNS. Curr HIV/AIDS Rep 12(2):262-271, 2015. doi:10.1007/s11904-015-0265-9
3. Mabvakure BM, Lambson BE, Ramdayal K, et al: Evidence for both intermittent and persistent compartmentalization of HIV-1 in the female genital tract. J Virol 93(10):e00311-19, 2019. doi:10.1128/JVI.00311-19
4. Ghosn J, Viard JP, Katlama C, et al: Evidence of genotypic resistance diversity of archived and circulating viral strains in blood and semen of pre-treated HIV-infected men. AIDS (London, England). 18(3):447-457, 2004. doi: 10.1097/00002030-200402200-00011
5. Lavreys L, Baeten JM, Chohan V, et al: Higher set point plasma viral load and more-severe acute HIV type 1 (HIV-1) illness predict mortality among high-risk HIV-1-infected African women. Clin Infect Dis 1;42(9):1333-9, 2006. doi: 10.1086/503258
6. Lyles RH, Muñoz A, Yamashita TE, et al: Natural history of human immunodeficiency virus type 1 viremia after seroconversion and proximal to AIDS in a large cohort of homosexual men. Multicenter AIDS cohort study. J Infect Dis 181(3):872-80, 2000. doi: 10.1086/315339
Signos y síntomas de la infección por HIV
Infección por HIV inicial
En un principio, la infección por HIV primaria puede ser asintomática o causar síntomas inespecíficos transitorios (síndrome retroviral agudo).
El síndrome retroviral agudo suele comenzar dentro de la primera a la cuarta semana de la infección y durar entre 3 y 14 días. Los síntomas y signos a menudo se confunden con los de la mononucleosis infecciosa o los de síndromes virales benignos inespecíficos, y pueden incluir fiebre, malestar general, fatiga, varios tipos de dermatitis, odinofagia, artralgias, adenopatía generalizadaº y meningitis séptica.
Después de la desaparición de los primeros síntomas, la mayoría de los pacientes no presenta síntomas o solo manifiesta pocos síntomas inespecíficos leves e intermitentes, durante un período muy variable (entre 2 y 15 años).
Los síntomas durante este período relativamente asintomáticos pueden ser resultado directo del HIV o de infecciones oportunistas. Los siguientes son los más comunes:
Linfadenopatía
Placas blancas provocadas por candidiasis oral
Herpes zóster
Diarrea
Cansancio
Fiebre con sudoración intermitente
Las citopenias asintomáticas entre leves y moderadas (p. ej., leucopenia, anemia, trombocitopenia) también son habituales. Algunos pacientes experimentan emaciación progresiva (que pueden estar relacionada con la anorexia y el aumento de catabolismo debido a las infecciones) y febrícula o diarrea.
Empeoramiento de la infección por HIV
Cuando el recuento de CD4 desciende hasta < 200/mcL, los síntomas inespecíficos pueden empeorar y desarrollarse una serie de enfermedades que definen al sida (véase barra lateral Enfermedades definitorias del sida Enfermedades definitorias del sida ).
En los pacientes con infección por HIV, algunos síndromes son frecuentes y pueden requerir consideraciones diferentes (véase tabla Manifestaciones más frecuentes en la infección por HIV por sistema de órganos Manifestaciones más frecuentes en la infección por HIV por sistema de órganos ). Algunos pacientes desarrollan neoplasias (p. ej., sarcoma de Kaposi, linfoma de células B) que son más frecuentes, más graves o poseen características exclusivas en aquellos con infección por HIV (véase Neoplasias frecuentes en pacientes infectados por HIV Neoplasias frecuentes en pacientes infectados por HIV Los cánceres que definen el sida en pacientes infectados por HIV son Sarcoma de Kaposi Linfoma de Burkitt (o el término equivalente) Linfoma, immunoblástico (o término equivalente) Linfoma,... obtenga más información ). En otros pacientes, puede identificarse disfunción neurológica.
La evaluación puede detectar infecciones que no ocurren en forma típica en la población general, como
Infecciones micobacterianas Infecciones por micobacterias no tuberculosas Hay más de 170 especies reconocidas de micobacterias, la mayoría ambientales. La exposición ambiental a muchos de estos microorganismos es común, pero la mayoría de las exposiciones no causan... obtenga más información diseminadas
Otras infecciones micóticas
Las infecciones que también aparecen en la población general pero que sugieren sida si su gravedad es desmedida o si recidivan con frecuencia incluyen
Septicemia por Salmonella
Este paciente con enfermedad por HIV tiene pápulas cutáneas diseminadas en la cara y nódulos exofíticos en los párpados.
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Esta fotografia muestra escamas difusas y placas hiperqueratósicas en un paciente con HIV y sarna costrosa.
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El sarcoma de Kaposi es un tumor vascular causado por una infección por el virus del herpes tipo 8. El sarcoma de Kaposi asociado con sida es un tumor agresivo multicéntrico que puede afectar la cara, el tronco, las superficies mucosas, los vasos linfáticos o el tubo digestivo. Las lesiones aparecen como máculas, pápulas o tumores azulados o violáceos.
Imagen cortesía de Sol Silverman, Jr., via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Los nódulos de color rojo violáceo sobre la piel del párpado inferior en un paciente HIV-positivo sugieren sarcoma de Kaposi.
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Esta fotografia muestra un sarcoma de Kaposi en la cara, la oreja y el cuello.
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Esta fotografía muestra placas ovaladas diseminadas de sarcoma de Kaposi en los hombros de un paciente infectado por HIV.
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Esta fotografía muestra placas violáceas en el antebrazo de un hombre con infección por HIV.
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La leucoplasia vellosa oral se manifiesta con excrecencias verrugosas blancas en los márgenes laterales de la lengua.
Imagen cortesía de J.S. Greenspan, BDS, University of California, San Francisco and Sol Silverman, Jr., DDS via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Esta fotografía muestra los condilomas (1) y el cáncer epidermoide invasor (2) causado por la infección persistente por el virus del papiloma humano (HPV) en una persona con infección por HIV.
Imagen cortesía de Dr. Edward R. Cachay.
Diagnóstico de la infección por HIV
Prueba de anticuerpos contra HIV con o sin pruebas de antígeno P24 de HIV
Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para determinar el nivel de RNA de HIV (carga viral)
La infección por HIV se sospecha en pacientes con adenopatías generalizadas persistentes de etiología desconocida o cualquiera de las enfermedades que definen al sida (véase barra lateral Enfermedades definitorias del sida Enfermedades definitorias del sida ). También puede sospecharse en pacientes con riesgo elevado y síntomas que pueden representar una infección aguda primaria por HIV.
Pruebas diagnósticas
La prueba para detectar anticuerpos contra HIV es sensible y específica, salvo durante las primeras semanas posteriores a la infección (denominado "período de ventana" de la infección aguda por HIV). Sin embargo, el antígeno p24 de HIV (una proteína central del virus) ya está presente en la sangre durante la mayor parte de este tiempo y puede detectarse mediante ensayos. Actualmente se recomienda un inmunoensayo combinado de cuarta generación de antígeno-anticuerpo, que detecte anticuerpos contra HIV-1 y HIV-2, así como para el antígeno p24 del HIV. Podría preferirse la versión de laboratorio sobre la del centro de atención para diagnosticar una infección temprana, pero ambas se pueden hacer rápidamente (dentro de los 30 minutos). Si el resultado de la prueba es positivo, se realiza un ensayo para diferenciar HIV-1 de HIV-2 y una prueba de RNA de HIV.
Los ensayos de anticuerpos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA) de primera generación son muy sensibles, pero debido a que no analizan el antígeno, no son positivos tan pronto como la prueba combinada de cuarta generación. Además, los resultados rara vez son falsos positivos. Por lo tanto, los resultados positivos en la prueba de ELISA se confirman con una prueba más específica, como electroinmunotransferencia. No obstante, estas pruebas presentan inconvenientes:
ELISA requiere equipamiento complejo.
La electroinmunotransferencia requiere técnicos bien entrenados y es costosa.
La secuencia completa de pruebas tarda al menos un día.
Las nuevas pruebas rápidas en sangre o saliva (p. ej., aglutinación de partículas, inmunoconcentración, inmunocromatografía) pueden llevarse a cabo en forma rápida (en 15 minutos) y sencilla, lo que permite la evaluación de pacientes en una amplia variedad de situaciones y su informe inmediato. Los resultados positivos de estas pruebas rápidas deben ser confirmados por análisis de sangre estándares (p. ej., eLISA con o sin electroinmunotransferencia) en los países desarrollados, y con la repetición de una o más de las pruebas rápidas en los países en desarrollo. Las pruebas negativas no necesitan ser confirmadas.
Si se sospecha una infección por HIV a pesar de los resultados negativos en las pruebas que buscan anticuerpos (p. ej., durante las primeras semanas después de la infección), pueden medirse los niveles plasmáticos de RNA del HIV. La amplificación de ácidos nucleicos suele ser muy sensible y específica. Los ensayos que buscan RNA de HIV requieren tecnología avanzada, como reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa reversa (RT-PCR), que es sensible a las concentraciones muy bajas de RNA de HIV. La medición del antígeno p24 de HIV mediante ELISA es menos sensible y específica que la detección directa del RNA viral en la sangre.
Control
Cuando se diagnostica HIV, debe determinarse lo siguiente:
Recuento de CD4
Nivel plasmático de RNA del HIV
Ambos son útiles para definir el pronóstico y controlar el tratamiento.
El recuento de CD4 se calcula como el producto de los siguientes factores:
Recuento de glóbulos blancos (p. ej., 4.000 células/mcL)
Porcentaje de leucocitos correspondientes a linfocitos (p. ej., 30%)
Porcentaje de linfocitos CD4+ (p. ej., 20%)
Con los números mencionados, el recuento de CD4 (4.000 x 0,3 x 0,2) es de 240 células/mcL, o aproximadamente 1/3 del recuento de CD4 normal en adultos, que es de aproximadamente 750 ± 250/mcL.
La concentración plasmática de RNA de HIV (carga viral) refleja la velocidad de replicación del virus. Cuando más alto es el punto de ajuste (el nivel relativamente estable que se alcanza tras la infección primaria), más rápido disminuye el recuento de CD4 y mayor es el riesgo de infecciones oportunistas, incluso en pacientes sin síntomas.
El genotipo basal del HIV se puede determinar utilizando una muestra de sangre; la disponibilidad de esta prueba varía según la ubicación. La genotipificación del HIV se usa para identificar mutaciones que se sabe que causan resistencia a ciertos medicamentos antirretrovirales y para ayudar a seleccionar un régimen de medicamentos que sea eficaz para un paciente específico con infección por HIV.
Estadificación
La infección por HIV puede estadificarse basada en el recuento de CD4. En los pacientes ≥ 6 años, los estadios son los siguientes:
Estadio 1: ≥ 500 células/mcL
Etapa 2: 200 a 499 células/mcL
Estadio 3: < 200 células/mcL
El recuento de CD4 después de 1 a 2 años de tratamiento proporciona una indicación de la recuperación inmunológica final; los recuentos de CD4 pueden no volver a la normalidad a pesar de la supresión prolongada de HIV.
Trastornos relacionados con HIV
El diagnóstico de las diversas infecciones oportunistas, neoplasias y otros síndromes asociados con la infección por HIV se describen en otras secciones de The Manual. Muchas enfermedades presentan características únicas en la infección por HIV.
Las enfermedades hematológicas (p. ej., citopenias, linfomas, neoplasias) son frecuentes y pueden evaluarse con aspiración y biopsia de la médula ósea. Este procedimiento también puede contribuir a identificar infecciones generalizadas por MAC, M. tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, parvovirus humano B19, P. jirovecii y Leishmania. La mayoría de los pacientes presentan una médula ósea normocelular o hipercelular a pesar de la citopenia periférica, lo que confirma la destrucción periférica. Los depósitos de hierro suelen ser normales o estar aumentados y esto implica que el paciente experimenta una anemia asociada con la enfermedad crónica (defecto en la reutilización del hierro). Con frecuencia, se detecta plasmocitosis leve a moderada, agregados linfoides, aumento del número de histiocitos y cambios displásicos en las células hematopoyéticas.
Los síndromes neurológicos asociados con el HIV pueden distinguirse a través del análisis del líquido cefalorraquídeo obtenido con punción lumbar y la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) con realce de contraste (véase tabla Manifestaciones más frecuentes en la infección por HIV por sistema de órganos Manifestaciones más frecuentes en la infección por HIV por sistema de órganos ).
Detección sistemática de HIV
Todos los adultos y los adolescentes deben someterse a una evaluacion sistemática de los anticuerpos o las combinaciones nuevas de pruebas de antígenos y anticuerpos, en particular las mujeres embarazadas, independientemente de su riesgo percibido. En las personas con riesgo más elevado, sobre todo las activas desde el punto de vista sexual que tienen múltiples parejas y no practican sexo seguro, deben repetirse las pruebas cada 6 a 12 meses. Esta evaluación es confidencial y las pruebas pueden realizarse, a menudo sin cargo, en numerosos centros de salud pública y privada de todo el mundo.
La Organización Mundial de la Salud sugiere que en los países de bajos y medianos ingresos la prueba de HIV se realice utilizando una combinación de 2 pruebas de anticuerpos rápidos diferentes (véase Consolidated guidelines on HIV testing services, julio de 2015). Las pruebas rápidas tienen la ventaja de ofrecer resultados preliminares en el primer encuentro en menos de 25 minutos. Son especialmente útiles para las personas que es poco probable que regresen para obtener los resultados de sus pruebas. Las personas que se someten a pruebas de HIV también deben recibir información sobre los servicios de prevención, atención y tratamiento (incluidos enlaces a recursos en línea cuando sea apropiado).
Pronóstico de la infección por HIV
El riesgo de sida, la muerte, o ambos se predice por
El recuento de CD4 en el corto plazo
El nivel de RNA del HIV en plasma en el largo plazo
Por cada aumento de 3 veces (0,5 log10) en la carga viral, la tasa de mortalidad durante los siguientes 2 o 3 años se incrementa alrededor de 50%. La tasa de morbimortalidad asociada con HIV varía en función del recuento de CD4 y la mayoría de las muertes secundarias a trastornos relacionados con el HIV se presenta cuando los recuentos son < 50/mcL. No obstante, con el tratamiento eficaz, el nivel de RNA de HIV disminuye hasta niveles indetectables, los recuentos de CD4 suelen aumentar significativamente y el riesgo de desarrollar la enfermedad y de morir se reduce, aunque continúa siendo elevado en comparación con la población de la misma edad no infectada por HIV (1 Referencias del pronóstico La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información ).
Otro factor pronóstico que no se comprende bien es el nivel de activación inmunitaria, determinado por la evaluación de la expresión de marcadores de la activación en linfocitos CD4 y CD8. La activación, que puede estar causada por la fuga de bacterias a través de la mucosa del colon dañado por el HIV, es un fuerte predictor del pronóstico pero no se utiliza clínicamente, porque es una prueba que no está ampliamente disponible y la terapia antirretroviral cambia el pronóstico, haciéndola menos importante.
Un subgrupo de personas infectadas por HIV (los que no progresan a largo plazo) permanece asintomático, con recuentos de CD4 elevados y niveles bajos de HIV en la sangre a pesar de no recibir tratamiento antirretroviral. Estos individuos suelen desarrollar respuestas inmunitarias celulares y humorales intensas contra la cepa de HIV que produce la infección, como puede confirmarse a través de la medición in vitro. La especificidad de esta respuesta eficaz se ilustra en el siguiente ejemplo: cuando estas personas adquieren una sobreinfección por una segunda cepa de HIV, contra la cual la respuesta inmunitaria no actúa, desarrollan un patrón de progresión más típico. Por ende, su respuesta eficaz inusual a la primera cepa no se aplica a la segunda cepa. Estos casos son la base del asesoramiento que se brinda a las personas con infección por HIV, de que aún necesitan evitar exponerse al HIV a través de sexo no seguro o de agujas compartidas.
La cura de la infección por HIV no se cree posible, por lo que se considera necesario el tratamiento farmacológico de por vida. Los pacientes que viven con infección por HIV deben alentarse a recibir los fármacos antirretrovirales de manera constante. Un caso de posible curación se informó ampliamente en un lactante con erradicación transitoria de HIV competente para la replicación después de aproximadamente 15 meses de terapia antirretroviral. Sin embargo, la replicación del HIV se reanudó posteriormente. En un gran ensayo clínico internacional, el riesgo de infección oportunista o muerte por cualquier causa, en particular por cardiopatía isquémica prematura, eventos cerebrovasculares o trastornos hepáticos y renales, fue significativamente mayor cuando la terapia antirretroviral se indicó de forma episódica (guiada por el recuento de CD4) que cuando se administró continuamente (2 Referencias del pronóstico La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información ).
Referencias del pronóstico
1. Park LS, Tate JP, Sigel K, et al: Association of viral suppression with lower AIDS-defining and non-AIDS-defining cancer incidence in HIV-infected veterans: A prospective cohort study. Annals of Internal Medicine 169(2):87-96, 2018. doi: 10.7326/m16-2094
2. Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group, El-Sadr WM, Lundgren J, et al: CD4+ count-guided interruption of antiretroviral treatment. N Engl J Med 30;355 (22):2283–96, 2006. doi: 10.1056/NEJMoa062360
Tratamiento de la infección por HIV
Combinaciones de medicamentos antirretrovirales (terapia antirretroviral [ART], a veces llamada ART de gran actividad [HAART] o TAR combinada [cART])
Quimioprofilaxis Prevención de las infecciones oportunistas La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información
de las infecciones oportunistas en pacientes con alto riesgo
(Véase también Tratamiento farmacológico de la infección por HIV Tratamiento farmacológico de la infección por HIV Debido a las complicaciones relacionadas con la enfermedad que pueden ocurrir en pacientes no tratados con recuentos altos de CD4, y como se han desarrollado fármacos menos tóxicos, se recomienda... obtenga más información 
).
Debido a las complicaciones relacionadas con la enfermedad que pueden ocurrir en pacientes no tratados con recuentos altos de CD4, y como se han desarrollado fármacos menos tóxicos, se recomienda el tratamiento con TAR para casi todos los pacientes. Los beneficios de la TAR superan los riesgos en cada grupo de pacientes y en el entorno que ha sido cuidadosamente estudiado. En el estudio Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment (START), 5472 pacientes con infección por HIV vírgenes de tratamiento y con recuentos de CD4 > 350 células/mcL se asignaron al azar para comenzar el tratamiento TAR inmediatamente (inicio inmediato) o para diferir el tratamiento hasta que su recuento de CD4 disminuyera a < 250 células/mcL (inicio diferido). El riesgo de eventos relacionados con el sida (p. ej., tuberculosis, sarcoma de Kaposi, linfomas malignos) y de eventos no relacionados con el sida (p. ej., cáncer sin sida, enfermedad cardiovascular) fue menor en el grupo de inicio inmediato (1 Referencia del tratamiento La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información ).
Algunos pacientes excepcionales pueden controlar su cepa de HIV sin tratamiento; mantienen recuentos normales de CD4 y concentraciones muy bajas del HIV en sangre (pacientes que no progresan en el largo plazo) o recuentos de CD4 normales y niveles indetectables del HIV en sangre (controladores de élite). Estos pacientes pueden no requerir ART, pero no se han realizado estudios para determinar si su tratamiento es útil. Estos estudios serían difíciles, debido a que hay pocos de esos pacientes y probablemente estarían bien sin la TAR durante largos períodos.
Terapia antirretroviral: principios generales
El TAR intenta
Reducir el nivel plasmático de RNA de HIV hasta hacerlo indetectable (es decir, < 20 a 50 copias/mL)
Restaurar el recuento de CD4 a un nivel normal (restauración o reconstitución inmunitaria)
Es más probable una respuesta insuficiente de CD4 si el recuento de CD4 al inicio del tratamiento es bajo (especialmente si es < 50/mcL) o si la concentración de RNA viral es alta. No obstante, puede lograrse una mejoría significativa en los pacientes con inmunodeficiencia avanzada. Un recuento elevado de CD4 se correlaciona con un marcado descenso en el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas, otras complicaciones y de morir. Con la restitución inmunitaria, los pacientes pueden mejorar, incluso los que desarrollaron complicaciones que no pueden tratarse en forma específica (p. ej., disfunción cognitiva inducida por HIV) o que en el pasado se consideraban intratables (p. ej., leucoencefalopatía multifocal progresiva). La evolución también puede mejorar en los pacientes con neoplasias (p. ej., linfoma, sarcoma de Kaposi) y la mayoría de las infecciones oportunistas.
La TAR generalmente puede alcanzar sus objetivos si los pacientes cumplen con > 95% del tratamiento farmacológico. No obstante, el mantenimiento de este nivel de cumplimiento es difícil. La inhibición parcial (incapacidad de reducir las concentraciones plasmáticas de HIV RNA hasta niveles indetectables) puede seleccionar una o varias mutaciones acumuladas en los microorganismos, lo que los hace parcial o completamente resistentes a un solo fármaco o a toda una clase de ellos. A menos que el tratamiento posterior utilice medicamentos de otras clases a las que el HIV siga siendo sensible, es probable que falle.
Los pacientes con la mayoría de las infecciones oportunistas agudas se benefician con la TAR temprana (iniciada durante el tratamiento de la infección oportunista aguda). Sin embargo, para algunas infecciones oportunistas, tales como la meningitis tuberculosa o criptocócica, la evidencia sugiere que la TAR debe ser retrasada hasta que se termine la primera fase de la terapia antibiótica para estas infecciones debido a la mayor frecuencia de eventos adversos y muerte.
El éxito de la TAR se determina mediante la medición de las concentraciones plasmáticas de RNA de HIV cada 8 a 12 semanas durante los primeros 4 a 6 meses o hasta que los niveles de HIV sean indetectables, y cada 3 a 6 meses a partir de entonces. El aumento de los niveles de HIV constituye la primera evidencia de fracaso terapéutico y puede preceder por varios meses a una disminución del nivel de CD4. El mantenimiento de los pacientes con un régimen farmacológico fallido selecciona las mutantes del HIV que son más resistentes a los medicamentos. Sin embargo, en comparación con el HIV de tipo salvaje, estas cepas mutantes parecen menos capaces de reducir el recuento de CD4, y los regímenes no eficaces suelen continuarse cuando no se puede encontrar un régimen completamente supresor.
Si el tratamiento fracasa, los ensayos que definen la susceptibilidad (o la resistencia) farmacológica pueden determinar la susceptibilidad de la cepa de HIV predominante a todos los fármacos disponibles. Se cuenta con pruebas genotípicas y fenotípicas para que los médicos puedan seleccionar un nuevo régimen, que deben contener al menos 2 fármacos, aunque lo ideal es que esté constituido por 3 fármacos a los cuales la cepa de HIV sea más susceptible. La cepa de HIV predominante en la sangre de los pacientes en los que se suspende una terapia antirretroviral puede volver a la forma silvestre (es decir, susceptible) tras varios meses o años, porque las cepas mutantes resistentes se replican con mucha mayor lentitud y son reemplazadas por las de tipo silvestre. En consecuencia, si los pacientes no recibieron tratamiento en etapa reciente, la magnitud completa de la resistencia puede no evidenciarse en las pruebas correspondientes, pero el reinicio del tratamiento en general desenmascara mutaciones relacionadas con la resistencia latentes, que una vez más reemplazan a la cepa de HIV de tipo silvestre.
Muchos pacientes que viven con la infección por HIV están tomando regímenes complejos que involucran múltiples píldoras para controlar el nivel de RNA del HIV (carga viral), pero a menudo, no se realizaron pruebas convencionales de resistencia cuando el tratamiento viral fracasa. Con la disponibilidad de nuevos medicamentos contra el HIV coformulados, muchos pacientes podrían beneficiarse con la simplificación de su régimen TAR, guiados por las pruebas de genotipificación del archivo de DNA de HIV (Archivo GenoSure). El archivo de genotipos de DNA de HIV proporciona datos de resistencia a los medicamentos antirretrovirales en HIV-1 cuando no se pueden realizar pruebas convencionales de resistencia al RNA de HIV porque los pacientes tienen un nivel bajo de RNA de HIV en plasma (< 500 copias/mL). La prueba de genotipificación del archivo de DNA de HIV analiza el DNA proviral de HIV-1 integrado y no integrado en las células huésped. La prueba amplifica el DNA de HIV-1 asociado a las células infectadas en muestras de sangre entera y luego utiliza la tecnología de secuenciación de última generación para analizar la región de la polimerasa del HIV-1. El valor predictivo positivo de los resultados de las pruebas de resistencia del archivo de DNA de HIV puede permitir a los médicos identificar las mutaciones de resistencia en el HIV que no se detectaron previamente y seleccionar un régimen potencialmente más simple con medicamentos coformulados (≥ 2 medicamentos en un solo comprimido).
Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI)
Los pacientes que empiezan la ART a veces experimentan deterioro clínico, incluso aunque las concentraciones de HIV en la sangre se supriman y su recuento de CD4 aumente, debido a una reacción inmunitaria contra las infecciones oportunistas subclínicas o contra antígenos microbianos residuales tras el tratamiento exitoso de las infecciones oportunistas. El SIRI ocurre generalmente en los primeros meses de tratamiento, pero en ocasiones se retrasa. El SIRI puede complicar prácticamente cualquier infección oportunista e incluso tumores (p. ej., el sarcoma de Kaposi), pero suele ser autolimitada o responde a los regímenes breves de corticosteroides.
El SIRI tiene dos formas:
SIRI paradójico, que se refiere al empeoramiento de los síntomas debido a una infección previamente diagnosticada
SIRI desenmascarado, que se refiere a la primera aparición de síntomas de una infección no diagnosticada previamente
El SIRI paradójico ocurre generalmente en los primeros meses de tratamiento y en general se resuelve solo. De lo contrario, los corticosteroides administrados por un corto tiempo, a menudo son eficaces. Es más probable que el SIRI paradójico cause síntomas y que los síntomas sean graves cuando se inicie la terapia antirretroviral poco después de comenzar el tratamiento de una infección oportunista. Por lo tanto, para algunas infecciones oportunistas, el TAR se retrasa hasta que el tratamiento de la infección oportunista haya reducido o eliminado la infección.
En pacientes con SIRI desenmascarado, la infección oportunista recién identificada se trata con medicamentos antimicrobianos. Ocasionalmente, cuando los síntomas son graves, también se usan corticosteroides. Por lo general, cuando se produce un SIRI desenmascarado, se continúa el tratamiento con TAR. Una excepción es la meningitis criptocócica. Luego, la TAR se interrumpe temporalmente hasta que se controla la infección.
Para determinar si el deterioro clínico se debe a un fracaso terapéutico o un síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria, es preciso definir la persistencia de infecciones activas con cultivos, lo que puede resultar difícil.
Interrupción del tratamiento antirretroviral
La interrupción del tratamiento antirretroviral suele ser seguro si todos los fármacos dejan de tomarse simultáneamente, pero las concentraciones de los medicamentos de metabolismo lento (p. ej., nevirapina) pueden continuar siendo altos, y por lo tanto aumentar el riesgo de resistencia. La interrupción puede ser necesaria si otras enfermedades requieren tratamiento o si la toxicidad de los fármacos es intolerable o debe evaluarse. Una vez interrumpido el fármaco para identificar el responsable de la toxicidad, los médicos pueden reiniciar la mayoría de los medicamentos sin inconvenientes como monoterapia durante algunos días. NOTA: la excepción más importante es el abacavir; los pacientes con fiebre o exantema durante la exposición previa al abacavir pueden presentar reacciones de hipersensibilidad graves, incluso mortales, ante la reexposición. El riesgo de una reacción adversa a abacavir es 100 veces mayor en pacientes con HLA-B*57:01, que se puede detectar mediante pruebas genéticas.
Cuidados paliativos
Si bien la terapia antirretroviral mejoró de manera muy notable la expectativa de vida de los pacientes con sida, muchos aún empeoran y mueren. La muerte se debe a las siguientes causas:
Incumplimiento de la ART de manera regular, lo que desencadena una inmunodeficiencia progresiva
Desarrollo de infecciones oportunistas y neoplasias que no responden al tratamiento
Insuficiencia hepática secundaria a hepatitis B o C
Envejecimiento acelerado y trastornos relacionados con la edad
Cánceres no relacionados con el sida que se producen a un ritmo mayor en pacientes con infección por HIV bien controlada
La muerte rara vez es súbita, por lo cual los pacientes tienen tiempo de hacer planes. No obstante, es importante que los pacientes registren sus planes para la atención de su salud en un período temprano, con instrucciones claras en relación con los cuidados paliativos. También deben confeccionarse otros documentos legales, como poderes notariales Poder notarial permanente para la atención de la salud Las instrucciones por adelantado son documentos legales que amplían el control de una persona sobre las decisiones de la atención médica en caso de que se vuelva incapacitada. Se denominan indicaciones... obtenga más información y testamentos. Estos documentos son particularmente importantes para aquellos pacientes cuyas parejas, seres queridos o cuidadores no hayan sido reconocidos legalmente, lo que puede resultar en que esas parejas u otros seres queridos no puedan visitar o participar en la toma de decisiones o llevar a cabo los deseos para el funeral y el entierro, queden excluidos de heredar bienes, posiblemente incluyendo el hogar de la familia, u otras consecuencias nefastas.
A medida que el paciente se aproxima al final de su vida El paciente moribundo Los pacientes moribundos pueden tener necesidades diferentes a las de otros pacientes. Para que sus necesidades puedan ser satisfechas, estos pacientes primero deben ser identificados. Antes... obtenga más información , el médico puede prescribir analgésicos y otros fármacos para disminuir la anorexia, la agitación y otros síntomas molestos. El adelgazamiento extremo que presentan muchos individuos durante los últimos estadios del sida dificulta un cuidado adecuado de la piel. La atención integral proporcionada por ciertos programas de cuidados paliativos ayuda a muchos pacientes, porque los cuidadores suelen ser muy hábiles en el manejo de los síntomas asociados con la enfermedad y contribuyen a que los allegados sean capaces de atender al paciente e incluso mejoran su autonomía.
Referencia del tratamiento
1. INSIGHT START Study Group, Lundgren JD, Babiker AG, et al: Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection. N Engl J Med 373 (9):795–807, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1506816
Prevención de la infección por HIV
El desarrollo de vacunas contra el HIV se enfrentó a dificultades porque las proteínas de la superficie del virus mutan rápidamente, lo que genera una enorme diversidad de tipos antigénicos. No obstante, diversas vacunas posibles están en estudio, y algunas han mostrado ser prometedoras en ensayos clínicos. En la actualidad, no hay una vacuna eficaz contra el sida.
Prevención de la transmisión
Los antibióticos por vía vaginal (incluso antirretrovirales) introducidos antes del contacto sexual hasta ahora han resultado ineficaces y parecen aumentar el riesgo de las mujeres, tal vez debido al compromiso de las barreras naturales contra el HIV.
Las medidas eficaces son las siguientes:
Educación pública: la educación es muy útil y parece haber logrado una reducción de las tasas de infección en algunos países, sobre todo en Tailandia y Uganda. Dado que el contacto sexual produce la mayoría de los casos, la educación de la población para evitar las prácticas sexuales inseguras es la medida más relevante (véase tabla Riesgo de transmisión del HIV asociado con varias actividades sexuales Riesgo de transmisión del HIV asociado con varias actividades sexuales
).Prácticas sexuales seguras: las prácticas sexuales seguras entre un paciente infectado por el HIV sin supresión viral y las parejas que no están infectadas por el HIV son esenciales para prevenir la propagación de la infección. A menos que se sepa que la pareja infectada por el HIV tiene supresión viral (es decir, una carga viral indetectable) y la relación sigue siendo monógama, las prácticas sexuales seguras son esenciales. Las personas con supresión viral que viven con la infección por HIV no transmiten sexualmente el virus a sus parejas (el virus indetectable equivale a un virus no transmisible) (1 Referencia de la prevención La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información
). Las prácticas de sexo seguro también se recomiendan cuando ambos miembros de la pareja son HIV-positivos y no presentan una supresión viral confirmada; las relaciones sexuales sin protección entre personas infectadas por HIV sin supresión viral pueden exponer a una persona a cepas de HIV resistentes o más virulentas y a otros virus (p. ej., citomegalovirus, virus Epstein-Barr, virus herpes simple, virus de hepatitis B) que causan enfermedad grave en pacientes con sida, así como a sífilis y otras enfermedades de transmisión sexual (ETS), incluyendo enfermedades preocupantes como gonorrea resistente a múltiples fármacos e infección por Neisseria meningitidis de transmisión sexual. Los condones confieren la máxima protección. No deben usarse lubricantes aceitosos, porque pueden disolver el látex y aumentar el riesgo de fracaso del método. (Véase también la información de los CDC sobre HIV Transmission.)Asesoramiento para consumidores de drogas por vía parenteral: el asesoramiento sobre el riesgo de compartir agujas es importante, pero probablemente sea más eficaz si se combina con la provisión de agujas y jeringas estériles para reducir la transmisión del HIV y otros virus transmitidos por la sangre que se adquieren al compartir equipos de inyección contaminados, el tratamiento de la drogodependencia y la rehabilitación.
Evaluación confidencial de la infección por HIV: se les debe aconsejar a todos los adolescentes y los adultos que se sometan a pruebas regulares para identificar la infección por HIV, que pueden realizarse en casi todos los centros de salud. Para facilitar esta evaluación sistemática, algunos estados ya no solicitan consentimiento por escrito ni asesoramiento extenso previo a la evaluación.
Asesoramiento para mujeres embarazadas: la transmisión de madre a hijo Transmisión materna La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información
se ha eliminado casi por completo gracias a las pruebas de detección del HIV, el tratamiento con TAR y, en los países desarrollados, el uso de sustitutos de la leche materna. Si una mujer embarazada obtiene una prueba de HIV positiva, se le debe explicar el riesgo de transmisión de madre a hijo. A las embarazadas que no aceptan el tratamiento inmediato para la infección por HIV se les debe recomendar someterse a un tratamiento para proteger al bebé por nacer, por lo general a partir de las 14 semanas de gestación aproximadamente. En general se usa una terapia combinada, porque es más eficaz que la monoterapia y menos propensa a generar resistencia a los fármacos. Algunos medicamentos pueden ser tóxicos para el feto o la mujer, y deben evitarse. Si las mujeres cumplen los criterios para la ART, deben recibir un régimen específico para sus antecedentes y el período del embarazo, y continuar recibiéndola durante toda la gestación. La cesárea también puede reducir el riesgo de transmisión. Con independencia del régimen utilizado antes del parto o el tipo de parto, todas las mujeres infectadas por HIV deben recibir zidovudina IV durante el trabajo de parto y después del nacimiento, los recién nacidos deben recibir zidovudina oral, que se continúa durante 6 semanas después del parto (véase también Prevención de la transmisión perinatal Prevención de la transmisión perinatal La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es causada por el retrovirus HIV-1 (y, con menor frecuencia, por el retrovirus relacionado HIV-2). La infección provoca deterioro... obtenga más información ). Algunas mujeres eligen terminar el embarazo debido a que el HIV puede transmitirse al feto en el útero, o por otras razones.Evaluación sistemática de la sangre y los órganos: la transmisión del virus a través de la sangre aún es remotamente posible en los Estados Unidos porque las pruebas que buscan anticuerpos pueden ofrecer resultados falsos negativos al comienzo de la infección. En la actualidad, la evaluación sistemática de la sangre en busca de anticuerpos y del antígeno p24 es obligatoria en los Estados Unidos y es probable que logre disminuir más el riesgo de transmisión de la infección. El riesgo también desciende cuando se les pide a los individuos con factores de riesgo para contraer la infección por HIV, incluso los que obtuvieron en etapa reciente una prueba negativa de anticuerpos contra HIV, que no donen sangre ni órganos para trasplante. La FDA ha emitido una guía de orientación para el aplazamiento de la donación de sangre, incluso 12 meses después del último contacto sexual para los hombres que han tenido relaciones sexuales con otros hombres y para las mujeres que han tenido relaciones sexuales con un hombre que ha tenido relaciones sexuales con otro hombre (véase Revised Recommendations for Reducing the Risk of HIV Transmission by Blood and Blood Products). Sin embargo, no se han implementado pruebas de cribado sensibles para el HIV y el aplazamiento de la donación de órganos, sangre y hemoderivados durante el período de ventana en forma sostenida en los países en desarrollo.
Profilaxis previa a la exposición con antirretrovirales (PrEP): en la PrEP, las personas que no están infectadas por HIV pero que tienen un riesgo elevado (p. ej., por tener una pareja sexual infectada) toman un medicamento antirretroviral en forma diaria para reducir su riesgo de infección. Se puede utilizar la combinación de tenofovir disoproxil fumarato más emtricitabina (TDF/FTC). El uso de PrEP no elimina la necesidad de utilizar otros métodos para reducir el riesgo de infección por HIV, incluyendo el uso de preservativos y evitar comportamientos de alto riesgo (p. ej., compartir agujas). Los datos relativos a los recién nacidos de madres HIV-negativas tratadas con TDF/FTC como PrEP durante el embarazo son incompletos, pero hasta el momento no se han informado efectos adversos en niños nacidos de madres con HIV tratadas con TDF/FTC. Se está estudiando el uso de PrEP para reducir el riesgo de infección por HIV en usuarios de drogas inyectables. También se están estudiando agentes antirretrovirales de acción prolongada para mejorar aún más la PPE en poblaciones de alto riesgo con escaso cumplimiento de la medicación. Para las recomendaciones actuales de los CDC, véase Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP).
Circuncisión masculina: en hombres jóvenes africanos, se ha demostrado que la circuncisión reduce el riesgo de adquirir la infección por HIV de las parejas femeninas durante el sexo vaginal en un 50%; probablemente tenga una eficacia similar en otros lugares. Se desconoce si la circuncisión masculina reduce la transmisión del HIV de los varones infectados a las mujeres, o si reduce el riesgo de adquirir el virus de una pareja masculina infectada.
Precauciones universales: los profesionales sanitarios, médicos y odontológicos, deben usar guantes en situaciones que impliquen el contacto con mucosas o líquidos corporales y deben aprender a evitar los accidentes por pinchazos de agujas. Los cuidadores domiciliarios de pacientes con HIV deben usar guantes si sus manos se exponen a la posibilidad de exposición a líquidos corporales. Las superficies o los instrumentos contaminados con sangre u otros líquidos corporales deben limipiarse y desinfectarse. Algunos desinfectantes eficaces son el calor, el agua oxigenada, los alcoholes, los fenólicos y el hipoclorito (lavandina). El aislamiento de los pacientes infectados por HIV es innecesario excepto en presencia de una infección oportunista (p. ej., tuberculosis).
Tratamiento de la infección por HIV: el tratamiento con ART disminuye el riesgo de transmisión
Profilaxis posexposición
Las consecuencias potenciales de la exposición al HIV condujeron a desarrollar protocolos y procedimientos, en particular tratamientos preventivos, para reducir el riesgo de infección de los profesionales sanitarios.
El tratamiento preventivo está indicado después de
Lesiones penetrantes que incluyen sangre infectada por HIV (por lo general pinchazos de aguja)
Exposición importante de las mucosas (ocular o yugal) a líquidos corporales infectados como semen, secreciones vaginales u otros líquidos que contengan sangre (p. ej., líquido amniótico).
Los líquidos corporales como la saliva, la orina, las lágrimas, las secreciones nasales, los vómitos o el sudor no se consideran potencialmente infecciosos, a menos que estén visiblemente teñidos con sangre.
Después de la exposición inicial, el área debe limpiarse de inmediato con agua y jabón en caso de exposición de la piel y con antisépticos si se producen heridas punzantes. Ante la exposición de las mucosas, el área debe irrigarse con abundante cantidad de agua.
Deben documentarse los siguientes datos:
Tipo de exposición
Tiempo transcurrido desde la exposición
Información clínica (con factores de riesgo y pruebas serológicas para detectar al HIV) sobre el paciente infectado y la persona expuesta
El tipo de exposición se define de acuerdo con
El líquido corporal implicado
Si la exposición se asoció con una lesión penetrante (p. ej., pinchazo con aguja, corte con objeto afilado) y la profundidad de la herida
Si el líquido tuvo contacto con piel o mucosas lastimadas (p. ej., piel con abrasiones o grietas)
El riesgo de infección es de aproximadamente 0,3% (1:300) después de una exposición percutánea típica y aproximadamente 0,09% (1:1100) después de la exposición de las membranas mucosas. Estos riesgos varían, lo que refleja la cantidad de HIV transferido a la persona con la lesión; esto depende de varios factores, incluyendo la carga viral del paciente índice y el tipo de aguja (p. ej., hueca o sólida). Sin embargo, estos factores ya no se tienen en cuenta en las recomendaciones de PEP.
La fuente se clasifica según sea conocida o desconocida. Si la fuente es desconocida (p. ej., una aguja hallada en la calle o en un recipiente para desechar objetos cortantes), debe evaluarse el riesgo de acuerdo con las circunstancias de la exposición (p. ej., si ésta se produjo en un área donde la drogadicción intravenosa es prevalente, si se utilizó una aguja previamente descartada). Si se conoce la fuente de la infección pero no se sabe si está infectada por HIV, deben evaluarse los factores de riesgo de esta fuente y considerarse la administración de profilaxis (véase tabla Recomendaciones para la profilaxis posexposición Recomendaciones para la profilaxis posexposición ).
El objetivo es comenzar la profilaxis posexposición (PPE) tan pronto como sea posible después de la exposición si se considera justificada. Los CDC recomiendan administrar la profilaxis entre 24 y 36 horas después de la exposición; un intervalo más prolongado requiere el asesoramiento de un especialista.
El uso de PPE depende del riesgo de infección; las pautas recomiendan la terapia antirretroviral con ≥ 3 fármacos antirretrovirales administrados durante 28 días. Los medicamentos deben ser seleccionados cuidadosamente para minimizar los efectos adversos, proporcionar un programa de dosificación conveniente y fomentar así el cumplimiento de la PPE. Los regímenes preferidos incluyen una combinación de 2 NRTI y un inhibidor de la integrasa, raltegravir o dolutegravir. En pacientes en edad fértil, se prefiere raltegravir porque dolutegravir es posiblemente teratogénico durante el primer trimestre del embarazo; esto está bajo investigación epidemiológica. Los regímenes alternativos incluyen 2 INTR más un inhibidor de la proteasa. Para recomendaciones detalladas, véase los CDC's Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV—United States, 2016 y el Interim Statement Regarding Potential Fetal Harm from Exposure to Dolutegravir – Implications for HIV Post-exposure Prophylaxis (PEP).
Si se sospecha o se documenta que el virus al que se expuso el paciente es resistente a ≥ 1 fármaco, debe realizarse una interconsulta con un especialista en terapia antirretroviral y transmisión del HIV. Sin embargo, los médicos no deben retrasar la profilaxis ni la evaluación de la susceptibilidad a fármacos mientras se aguarda la interconsulta. Asimismo, los médicos deben indicar pruebas inmediatas y deben asesorar personalmente a los pacientes y no posponer el seguimiento.
Prevención de las infecciones oportunistas
(Véase también the United States Public Health Service and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America’s Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents.)
Se cuenta con quimioprofilaxis eficaz contra muchas infecciones oportunistas, que reducen las tasas de infección por P. jirovecii, Candida, Cryptococcus y MAC. Si el tratamiento normaliza los recuentos de CD4 hasta valores superiores al umbral durante > 3 meses, puede suspenderse la quimioprofilaxis.
La profilaxis primaria depende del recuento de CD4:
Recuento de CD4 < 200/mcL o candidiasis orofaríngea (activa o previa): se recomienda profilaxis contra la neumonía por P. jirovecii. Los comprimidos de trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) de potencia doble 1 vez al día o 3 veces a la semana son eficaces. Esta combinación resulta eficaz para las dos infecciones. Algunos efectos adversos pueden reducirse al mínimo mediante la profilaxis 3 veces a la semana o con ascenso gradual de las dosis. Algunos pacientes que no toleran la TMP/SMX pueden recibir dapsona (100 mg 1 vez al día) sin inconvenientes. Los pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) es un defecto enzimático ligado al cromosoma X frecuente en personas con ascendencia africana, que puede provocar hemólisis después... obtenga más información
) tienen un riesgo elevado de desarrollar hemólisis grave con el uso de dapsona y, por lo tanto, debe examinarse para detectar la deficiencia de G6PD antes de usar la dapsona. En los pocos pacientes que no toleran ninguno de los dos fármacos por efectos adversos molestos (p. ej., fiebre, neutropenia, exantema), pueden indicarse 300 mg de pentamidina 1 vez al día o 1.500 mg de atovacuona 1 vez al día.Recuento de CD4 < 50/mcL: la profilaxis contra la infección por MAC diseminada consiste en azitromicina o claritromicina; si no se tolera ninguna de ellas, puede utilizarse rifabutina. Pueden administrarse 2 comprimidos de 600 mg 1 vez a la semana, que confieren una protección similar (70%) a la de la claritromicina diaria sin interacciones con otros fármacos.
Si se sospecha de tuberculosis Tuberculosis La tuberculosis es una infección crónica progresiva por micobacterias, a menudo con un período latente asintomático después de la infección inicial. La tuberculosis afecta con mayor frecuencia... obtenga más información 
latente (a partir de pruebas cutáneas de tuberculina, ensayos de liberación de interferón gamma, exposición de alto riesgo, historia personal de tuberculosis activa, o residencia en una región con alta prevalencia de tuberculosis), independientemente del recuento de CD4, los pacientes deben tratarse con 5 mg/kg de isoniacida (hasta 300 mg) por vía oral 1 vez al día más 10 a 25 mg de piridoxina (vitamina B6) por vía oral 1 vez al día durante 9 meses, para prevenir la reactivación.
Para la profilaxis primaria de las infecciones micóticas (p. ej., candidiasis esofágica, meningitis o neumonía criptocócica), la administración de entre 100 y 200 mg de fluconazol por vía oral 1 vez al día o de 400 mg 1 vez a la semana es exitosa, pero se emplea poco porque el costo por infección prevenida es elevado y porque el diagnóstico y el tratamiento de estas infecciones suelen ser exitosos.
La profilaxis secundaria (después de controlada la infección inicial) se indica en las siguientes situaciones:
Candidiasis Candidiasis (invasora) La candidiasis es una infección causada por especies de Candida (con mayor frecuencia C. albicans), que se manifiesta con lesiones mucocutáneas, fungemia y, en ocasiones, infecciones... obtenga más información
bucal, vaginal o esofágica recurrente; coccidioidomicosis Coccidioidomicosis La coccidioidomicosis es una enfermedad pulmonar o diseminada por vía hematógena causada por los hongos Coccidioides immitis y C. posadasii; en general, se manifiesta como una... obtenga más información 
; o infecciones criptocócicas Criptococosis La criptococosis es una infección pulmonar o generalizada que se adquiere a través de la inhalación de tierra contaminada con las levaduras encapsuladas Cryptococcus neoformans o C... obtenga más información 
: se usa fluconazol.Toxoplasmosis Toxoplasmosis La toxoplasmosis es la infección por Toxoplasma gondii. Sus síntomas van desde ninguno hasta adenopatías (enfermedad semejante a mononucleosis) o incluso una enfermedad del sistema nervioso... obtenga más información
latente: este cuadro asintomático se confirma a través de la medición de los anticuerpos séricos (IgG) contra Toxoplasma gondii. La reactivación y la encefalitis por toxoplasma subsiguiente se previenen con TMP/SMX (en la misma dosis que se usa para prevenir la neumonía por P. jirovecii). La infección latente es menos frecuente (alrededor de 15% de los adultos) en los Estados Unidos que en Europa y máxima en países en vías de desarrollo (hasta 70 a 80% de los adultos).
Pueden obtenerse guías detalladas para la profilaxis de las infecciones micóticas (incluso por Pneumocystis), virales, micobacterianas y por toxoplasmosis en ClinicalInfo.
Vacunación
Las CDC 2020 recommendations para la vacunación de pacientes infectados por HIV incluyen los siguientes:
Los pacientes que no han recibido la vacuna antineumocócica Vacuna contra el neumococo La enfermedad neumocócica (p. ej., otitis media, neumonía, sepsis, meningitis) se debe a alguno de los > 90 serotipos de Streptococcus pneumoniae (neumococo). Las vacunas se dirigen contra... obtenga más información conjugada (PCV13) o la vacuna antineumocócica polisacárida (PPSV23) deben recibir la vacuna PCV13 seguida de PPSV23 ≥ 8 semanas después de la PCV13.
Todos los pacientes deben recibir todos los años las vacunas contra la gripe Vacuna antigripal Según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), las vacunas antigripales se modifican todos los años para incluir... obtenga más información .
Todos los pacientes deben recibir la vacuna contra hepatitis B Vacuna contra la hepatitis B (HepB) La vacuna contra la hepatitis B es 80 a 100% eficaz para la prevención de infecciones o enfermedades clínicas por hepatitis B en personas que completan la serie de vacunas. Para más información... obtenga más información .
Los pacientes con riesgo de hepatitis A o que desean evitarla deben recibir la vacuna contra la hepatitis A Vacuna contra la Hepatitis A (HepA) Ambas vacunas contra la hepatitis A proporcionan protección a largo plazo contra hepatitis A. Para más información, véase Hepatitis A Advisory Committee on Immunization Practices Vaccine Recommendations... obtenga más información .
A la edad apropiada, hombres y mujeres deben recibir la vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV) Vacuna contra el papilomavirus humano (HPV) La infección por papilomavirus humano (HPV) es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente. El HPVpuede causar verrugas en la piel, verrugas genitales, o ciertos tipos de cáncer, dependiendo... obtenga más información para prevenir el cáncer cervical y anal relacionado con el HPV.
Los adultos no vacunados previamente con vacuna antimeningocócica Vacuna meningocócica Los serogrupos de meningococo que con mayor frecuencia causan enfermedad meningocócica en los Estados Unidos son los serogrupos B, C e Y. Los serogrupos A y W causan enfermedades fuera de los... obtenga más información deben recibir una serie primaria de 2 dosis de MenACWY separadas por ≥ 2 meses.
Los pacientes que no recibieron vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina Vacuna contra difteria-tétanos-pertussis Las vacunas que contienen toxoide diftérico, toxoide tetánico y pertussis acelular protegen contra difteria, tétanos, y tos ferina, pero no evitan todos los casos. Para más información, véase... obtenga más información (Tdap) como parte de su serie completa de vacunación contra el tétanos y la difteria Vacuna contra el tétanos y la difteria Existe una vacuna solo contra el tétanos pero la vacuna antitetánica se combina en forma típica con la vacuna contra difteria y/o pertussis. La vacuna contra la difteria solo está disponible... obtenga más información (Td) deben recibir Tdap en su próximo refuerzo de Td. Para los pacientes que comienzan o continúan su serie de Td y aún no han recibido Tdap, esta debe sustituirse por uno de los refuerzos de Td.
En general, se deben utilizar vacunas inactivadas. Estas vacunas son eficaces con menor frecuencia en los pacientes HIV positivao que en los que son HIV negativos.
La vacuna contra el herpes zóster Vacuna contra herpes zóster La varicela y el herpes zóster se deben a la infección por el virus varicela-zóster; la varicela es la fase aguda invasora de la infección, mientras que el herpes zóster representa una reactivación... obtenga más información (para fortalecer el sistema inmunológico y evitar la reactivación como zóster) podría ser útil en adultos infectados por el HIV. La vacuna original contra zóster a virus vivos atenuados está contraindicada en pacientes con un sistema inmunitario debilitado y si el recuento de CD4 es < 200/mcL. Sin embargo, la nueva vacuna recombinante contra el zóster no está contraindicada en pacientes con HIV. El US Department of Health and Human Service (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos) recomienda que los adultos con HIV ≥ 50 años reciban la vacuna recombinante contra el zóster, pero el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP, Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización) aún no ha recomendado formalmente la vacunación para prevenir el herpes zóster en personas con HIV (véase CDC 2020 Adult Conditions Immunization Schedule).
Debido a que las vacunas de virus vivos son potencialmente peligrosas para los pacientes con inmunosupresión grave, se debe buscar la opinión de expertos cuando se trata de pacientes con riesgo de varicela primaria; las recomendaciones varían (véase vaccination information in HIV in Infants and Children Vacunación La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es causada por el retrovirus HIV-1 (y, con menor frecuencia, por el retrovirus relacionado HIV-2). La infección provoca deterioro... obtenga más información y véase tabla Consideraciones sobre el uso de vacunas de microorganismos vivos en niños con infección por HIV Consideraciones sobre el uso de vacunas de microorganismos vivos en niños con infección por HIV ).
Referencia de la prevención
1. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA 316(2):171-81, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.5148
Conceptos clave
El HIV infecta a los linfocitos CD4+ y por lo tanto interfiere con la inmunidad mediada por células y, en menor medida, con la humoral.
El HIV se transmite principalmente por contacto sexual, exposición parenteral a sangre contaminada o tejido u órganos trasplantados y transmisión materna prenatal y perinatal.
Las mutaciones virales frecuentes sumadas al deterioro del sistema inmunitario alteran en forma significativa la capacidad del organismo de eliminar la infección por el HIV.
Pueden desarrollarse diversas infecciones oportunistas y cánceres, que son la causa más común de muerte en los pacientes no tratados.
Diagnosticar mediante pruebas de anticuerpos, y controlar mediante la medición de la carga viral y el recuento de CD4.
Tratar con combinación de medicamentos antirretrovirales, que puedan restaurar la función inmunitaria hasta un nivel casi normal en la mayoría de los pacientes si se toman los medicamentos de forma habitual.
Asesorar periódicamente a los pacientes que viven con HIV sobre sexo seguro, la importancia de la actividad física regular y una dieta saludable, y el manejo del estrés.
Administrar profilaxis posexposición y preexposición cuando esté indicada.
Administrar profilaxis primaria contra las infecciones oportunistas según el recuento de CD4.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
CDC 2020 Immunization Schedule: Recommended adult immunization schedule by medical condition and other indications
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents: Drug-Drug Interactions: Información sobre las interacciones farmacocinéticas entre fármacos antirretrovirales (ARV) y medicamentos administrados en forma concomitante, que son comunes y pueden conducir a un aumento o una disminución de la exposición al fármaco
Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children: recomendaciones para un enfoque de salud pública - suplemento de diciembre de 2014 a las guías consolidadas de 2013 de ARV
National Institutes of Health's AIDSInfo: HIV-related research information from the NIH’s Office of AIDS Research (OAR), the National Institute Of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), and the U.S. National Library of Medicine (NLM)
CDC: Post-Exposure Prophylaxis (PEP): Recursos para proveedores y consumidores sobre el uso de fármacos antirretrovirales después de un solo evento de alto riesgo para detener la seroconversión del HIV
Primary Care Guidelines for the Management of Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus: 2020 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America: Evidence-based guidelines for the management of people infected with HIV
Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis (PEP): Recomendaciones actualizadas con respecto a los regímenes de profilaxis posexposición en HIV y la duración de las pruebas de seguimiento del HIV para el personal expuesto
Revised Recommendations for Reducing the Risk of HIV Transmission by Blood and Blood Products, 2020: Documento de orientación revisado que proporciona a los establecimientos que recolectan sangre o hemoderivados, incluido el plasma de donante, recomendaciones revisadas para la postergación de la donación en individuos con mayor riesgo de transmisión de la infección por HIV
